PEG-IFN alfa-2a versus PEG-IFN alfa 2b: a vítězem je……?

Přednáška prof. MUDr. Petra Husy, CSc., která je součástí satelitu společnosti Roche, natočeného pro portál MojeMedicína na Májových hepatologických dnech 2010.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem si jako smolař vylosoval nejkontroverznější téma současné hepatologie, které je zobrazeno tady v tomto názvu přednášky a které jsem použil ze článku pana profesora Craxiho v Journal of Hepatology, v prvním čísle tohoto roku (2010). Budu Vám prezentovat data ze srovnávacích studií PEGASYS versus PEGINTRON, kterých se v posledních letech objevilo poměrně velké množství. Jsou uvedeny ty hlavní a nejvýznamnější studie v této tabulce, samozřejmě z hlediska validity dat jsou nejvýznamnější ty výsledky, které pocházejí z randomizovaných, kontrolovaných studií, což jsou ty první tři. Ascione, MIST a IDEAL. Ale významné jsou i výsledky z prospektivních či retrospektivních kohortových studií. Vidíte, že z těchto šesti zdrojů v podstatě v pěti případech, které jsou zde vyznačeny tou žlutou barvou, vycházelo dosažení setrvalé virologické odpovědi při léčbě Pegasysem statisticky významně lepší nebo pravděpodobnější než při léčbě Pegintronem. První ta studie je studie IDEAL, zde vidíte, z čeho vznikl ten název. Ta studie byla původně koncipována tak, aby jasným způsobem stanovila, která dávka pegylovaného interferonu alfa dvě B je optimální, tedy jestli jedna a půl mikrogramů na kilogram a týden, nebo jeden mikrogram. Jako kontrolní větev byla zařazena větev s pegylovaným interferonem alfa dvě A. Vesměs jsou ty výsledky potom prezentovány hlavně ve srovnávání těchto dvou různých typů pegylovaného interferonu. Primárním cílem byla účinnost léčby. Tady vidíte ten design, avizované dvě větve pegylovaného interferonu alfa dvě B versus srovnávací léčba interferonu alfa dvě A. Všechno tedy s ribavirinem. Tady je takový první často napadaný problém, a to je rozdílná dávka ribavirinu v těch větvích s Pegintronem a s Pegasysem. Jinak ty vstupní parametry ve všech těch třech větvích ve studii byly velmi podobné, srovnatelné, takže to odpovídalo těm kriteriím, které byly potřeba. A dostáváme se tedy k výsledkům. Samozřejmě nejdůležitější jsou výsledky, co se týče dosažení setrvalé virologické odpovědi, které jsou zde v té červené barvě. A vidíte, že ty výsledky se pohybovaly ve všech těch větvích nevýznamně rozdílně, kolem čtyřiceti procent setrvalé virologické odpovědi. Ta vyšší úroveň virologické odpovědi v době ukončení léčby v té větvi s Pegasysem byla potom zase snížená větší pravděpodobností vzniku relapsu po skončení léčby. Co se týče potom podrobnější analýzy té studie, tak vidíte, co se týče nežádoucích účinků, že u některých těch parametrů vyšly ty výsledky statisticky významně lépe pro Pegasys než pro Pegintron, konkrétně tedy u bolesti hlavy, neuzey, horečky a depresí. Co je často zmiňovaný nedostatek té studie, byla rozdílná kritéria jednak pro vstupní dávku ribavirinu a potom zejména ta pravidla pro redukci dávky ribavirinu při hladině hemoglobinu pod sto. A v té větvi s Pegasysem byla doporučována redukce hned na šest set miligramů na den, v té větvi s Pegintronem nejprve redukce o dvě stě, pak eventuelně o dalších čtyři sta. A podobně tedy i rozdílná kritéria pro indikaci nebo okamžik, ve kterém lze použít erytropoetin. Což v obou případech tedy vedlo k tomu, že v podstatě ti pacienti v té větvi s Pegasysem dostali nižší tu celkovou dávku ribavirinu než v těch větvích s Pegintronem, což tady vyplývá z tohoto sloupcového grafu. Další studie, publikovaná na začátku tohoto roku, je studie Ascione podle hlavního autora, nebo je také označována jako Neapolská studie. Zde vidíte tedy charakteristiky té studie. A primárním cílem bylo sledování účinnosti, tedy setrvalé virologické odpovědi. Srovnávali se tedy jenom Pegintron a Pegasys, v tomto případě tedy stejné dávky ribavirinu. Doba léčby u genotypu dvě nebo tři dvacet čtyři týdnů, u genotypu jedna nebo čtyři čtyřicet osm týdnů čili standardní. Zase vstupní parametry srovnatelné ve všech těch větvích a tady se dostáváme k výsledkům. Co se týká dosažení setrvalé virologické odpovědi, ty celkové výsledky mají asi nižší výpovědní hodnotu, ale srovnání podle genotypu, kde vidíte padesát pět procent ve větvi s Pegasysem a čtyřicet procent ve větvi s Pegintronem u genotypu jedna / čtyři a u genotypu dvě / tři osmdesát osm versus sedmdesát pět procent. U vysoké vstupní virémie nad pět set tisíc mezinárodních jednotek na mililitr rozdíl také statisticky významný, šedesát devět procent versus čtyřicet šest procent. Toto jsou potom pozitivní prediktivní faktory pro dosažení setrvalé virologické odpovědi z té studie Ascione. Jasně tedy genotypy dvě / tři, absence cirhózy, léčba Pegasysem a překvapivě i mužské pohlaví. Ve většině studií většinou bývá udáváno, že naopak ženské pohlaví je příznivým předpovědním faktorem pro úspěšnou léčbu. Co se týče tedy předčasného ukončení léčby z důvodu nežádoucích účinku, zase v té větvi s tím Pegasysem bylo těch důvodu méně než v té větvi s Pegintronem. Další studie je studie MIST. Označovaná také jako Milánská studie, podle místa, kde byla konána. Tady zase vidíte charakteristiky té studie. Významný rozdíl, pacienti s perzistentně normálním ALT byli vyloučeni ze studie. A tady primárním cílem studie bylo sledování bezpečnosti. Tady je zase design, ta studie zase v tomto případě má různá pravidla pro dávkování ribavirinu, doba léčby dvacet čtyři týdnů u genotypu dvě / tři, a nebo čtyřicet osm týdnů u genotypu jedna až čtyři. Srovnatelné vstupní parametry. A tady jsou potom výsledky, co se týče bezpečnosti. Co se týče anémie, tak ta byla častější v té větvi léčené Pegintronem než Pegasysem. Co se týče neutropenie, ty výsledky byly zase opačné. Jinak ty rozdíly prakticky byly srovnatelné. Pokud se dostaneme z tohoto pohledu k druhotném výsledku a v podstatě vždycky nejdůležitějšímu, tedy dosažení setrvalé virologické odpovědi, zase vidíte signifikantně častější dosažení setrvalé virologické odpovědi u genotypu jedna / čtyři ve větvi s Pegasysem než s Pegintronem. Totéž platí i u genotypu dvě, zatímco u genotypu tři tyto rozdíly signifikantní nebyly. Pak byla také udělána Cochrane analýza celkem třinácti randomizovaných srovnávacích studií. Tady máte tedy vlastně definici té organizace, která se zabývá snahou maximálně objektivizovat výsledky klinických studií. Výsledky z osmi studií, metaanalytické, ukázaly, že Pegasys má zhruba o deset procent vyšší pravděpodobnost dosažení setrvalé virologické odpovědi ve srovnání s Pegintronem, což bylo statisticky signifikantní. A podle výsledků jedenácti studií, že léčba byla spojena s asi o dvacet procent nižší pravděpodobností vzniku závažných nežádoucích účinků také ve větvi s Pegasysem oproti větvi s Pegintronem. Závěrem tedy lze říci, že studie Ascione a MIST prokázaly vyšší pravděpodobnost dosažení setrvalé virologické odpovědi při léčbě Pegasys. Statisticky významně ve srovnání s Pegyntronem. Ve studii IDEAL ta pravděpodobnost dosažení SVR byla nevýznamně rozdílná. Při té Cochrane metaanalýze se ukázalo, že ta účinnost byla o deset procent vyšší v těch větvích léčených Pegasysem a o dvacet procent nižší pravděpodobnost vzniku závažných nežádoucích účinků ve srovnání s pegylovaným interferonem alfa dvě B. A dostáváme se k vrcholu programu a konečně definitivnímu rozluštění tajenky, kdo je vítězem tohoto souboje. Vítězem je samozřejmě Martina Sáblíková. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Videosympósium Směrem k Vrcholu.

Související články

Salelitní sympósium u příležitosti XXXVIII. Májových hepatologických dnů.

V rámci kongresu APASL se konal seminář o vyhledávání, diagnostice a léčbě chronické hepatitidy C v pacifické Asii. Mnohá data, která na semináři zazněla, platí globálně. Přinášíme vám prezentace.

Úspěšnost léčby trojkombinací závisí na dokonalé diagnostice a zvládání nežádoucích účinků. Nutná dobrá compliance pacienta a poučení před zahájením léčby, zejména o kožních nežádoucích účincích a jejich prevenci.