Výsledky terapie tocilizumabem v klinické praxi - výsledky studie ACT-SURE a v registru ATTRA- video

Přednáška přestavuje výsledky studie ACT-SURE, která srovnává účinnost monoterapie tocilizumabu s kombinací (add on) tocilizumabu k DMARD s nedostatečným efektem předcházející léčby DMARD. V druhé části přednášky jsou představeny výsledky z registru ATTRA, sledující terapii tocilizumabem v klinické praxi, jak v monoterapii, tak v kombinaci s chorobu modifikujícími léky. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové. Já jsem si při své minulé přednášce liboval, že Vás nezahlcuji mnoha grafy. Teď se obávám, že asi ano. Ono to jinak nejde, ale budu se to snažit udělat přijatelně. On mi to trošku zjednodušil Heřman. Já bych na něj rád navázal. Budu mluvit o studii ACT-SURE a o našich vlastních výsledcích z našeho registru. Proč tyto dvě studie dohromady? Protože obě už vlastně odráží tu vlastní klinickou praxi, ACT-SURE je studie fáze III B a registr je vlastně fáze IV. My jsme se už tady zmínili o té studii AMBITION v monoterapii. Je to vlastně první studie, která ukazuje větší účinnost biologického léku než metotrexát v monoterapii. Je tam také skupina s jinými DMARDs. Zmínil se o ADACTě. A také bych se ještě zmínil o studii Maxima Dougadose, kterou prezentoval loni v Londýně, že tocilizumab v monoterapii je stejně účinný jako tocilizumab + metotrexát. A teď už tedy vlastní studie ACT-SURE. Jaká byla hypotéza? Proč se vlastně dělala? Šlo o srovnání účinnosti monoterapie tocilizumabu s kombinací, tedy monoterapie + kombinace. Takzvaný ten princip "add on". A potom další bezpečnostní ukazatele, když se nasadí ten tocilizumab u naivních pacientů nebo u pacientů, kteří už prošli jedním anti-TNF. A jestli se to nasadí hned nebo je tam wash out. Tím hned bylo myšleno v době, kdy byl termín, pacient přijde, měl by dostat anti-TNF, a já mu v té době už bez wash outu dám tocilizumab. Ta studie ACT-SURE měla velmi jednoduchý design. Jedno rameno, otevřená studie. Ta studie se dělala i tady v Česku a na Slovensku. My jsme měli poměrně dost pacientů. Byli to pacienti z běžné klinické praxe, kteří buď měli, nebo neměli metotrexát. Nebylo to dané žádným přísným protokolem, bylo to na rozhodnutí ošetřujícího lékaře ohledně pacientů, kteří mohli, nebo nemohli mít v minulé době anti-TNF. Byla tam taková podmínka, že se ta léčba neměla měnit v posledních 4 týdnech před zahájením té studie. Byla to tedy fáze III B, 264 center, 25 států. Vidíte, že většina těch pacientů byla na kombinaci tocilizumab + DMARD. A jenom asi 14 procent v monoterapii. Část těch pacientů byla naivních, ale asi polovina pacientů už byla exponovaná anti-TNF. A to už je první demografická charakteristika. Z té studie ACT-SURE jsou vlastně 2 publikace. Jedna vyšla nedávno a druhá vyjde teď brzy. Já bych se věnoval té první části, těm prvním výstupům, které srovnávají monoterapii s kombinací. Tyto skupiny nebyly úplně homogenní, i když se sobě blížily. Ale řekli bychom, že to byli pacienti s dlouhým trváním nemoci, poměrně velmi aktivní. Vidíte, že měli i vysoké CRP, že už to byli pacienti s velkým funkčním deficitem, pacienti, kteří už v minulosti měli DMARDs a asi čtvrtina z nich měla anti-TNF. Toto je už účinnost. Tady jsou různé ukazatele. My nejčastěji hovoříme o DAS28. Vidíte v principu, že oba ty grafy jsou stejně vysoké, to znamená, že ta účinnost byla stejná u monoterapie i v té kombinaci s DMARDs. To zaprvé. Za druhé si můžeme jen tak jako do oka dát, kolik těch pacientů docílilo remise. Vidíme, že to je asi kolem 50 procent. Ve stavu té low disease activity kolem 65, 70 procent. A můžeme si to třeba potom na konci srovnat s naší ATTRA a dospějeme k názoru, že ty výsledky jsou v podstatě podobné. Tady kdybychom chtěli ty známé odpovědi ACR 20, 50, 70. I ty sloupečky jsou stejně vysoké. A odrážejí takové to klasické dělení 70, 40 až 50, 30. A samozřejmě velmi zajímavé, nejen důležité byly ukazatele bezpečnostní. Zaprvé ta message je tady, že nebyl žádný rozdíl mezi monoterapií a kombinací. Ty infekce vidíte tak kolem 2 procent, což je to, co bychom tak očekávali. Normální infekce jsou tady (kolem 35 procent). Ty závažné infekce kolem 2 procent. Už tady byly také diskutovány jaterní testy, tak zde vidíte tu kombinaci. Tady je to přece jenom malinko četnější v té kombinované, což může být vliv toho metotrexátu. A toto je už ten druhý výstup. To už není srovnání monoterapie a kombinace, ale tady se ti pacienti rozdělili na TNF naivní, TNF předchozí, ti to mohli mít před rokem, před dvěma a tak dále, a na ty, kteří to měli nasazeno bezprostředně. Tady je nutno konostatovat, že ti pacienti, kteří to mají jako naivní, jako první, mají menší výskyt nežádoucích účinků. Tady vidíte nežádoucí účinky závažné, závažné infekce, které jsou nižší - čili ta tolerance těch TNF naivních je lepší. Nicméně u těch pacientů, kde už je to podáváno jako druhý biologický lék čili toto srovnání předchozích a nedávných (jestli chcete v angličtině previous a recent), tak mezi nimi už není žádný rozdíl. Čili tato studie říká, že ano, že není nutné po skončeném anti-TNF dělat žádný wash out a můžeme hned nasadit anti-TNF léčbu. A co se týče účinnosti, když srovnám ty naivní, to je ten první sloupeček, a ty druhé dvě kategorie, tak zde vidíte jednoznačně, že ty TFN, že ta účinnost je vyšší. Ale u těch druhých dvou skupin už se ten výsledek neliší. Hlavním cílem této analýzy byla bezpečnost, ale ta analýza účinnosti byla provedena také. Čili závěrem k té studii Bykerkové a spol. a těm dvěma publikacím, které z toho pochází, je, že tocilizumab byl vysoce účinný u širšího spektra pacientů s revmatoidní artritidou v běžné klinické praxi. V té monoterapii byl stejně účinný jako v kombinaci s DMARDs. Bezpečnostní profil byl u obou skupin identický. Účinnost byla mírně vyšší u pacientů TNF naivních než u TNF selhávajících. A byla stejná tedy u těch pacientů, kde byl wash out, a kde nebyl wash out. A teď už jsme se dostali k naší ATTŘE. My jsme ta data dali do evropské analýzy, která už se nejmenuje CERERRA, ale TOCERRA podle toho léku. Ale toto je analýza v Česku. Musím říct, že těch 151 pacientů, které máme v ATTŘE, je docela pěkné číslo. A bohatší státy, jako je Švýcarsko a jiné, v této době neměly větší počty. Ale já už jsem tady narazil na jednu věc. A trošku se vrátím k naší odpolední seanci tady. Tam jsou pacienti, kteří jednak splňují recentně kritéria pro biologickou léčbu, čili pacienti, kteří jsou do ATTRY. Ale zároveň je tady 38 pacientů, kteří byli zařazeni proto, protože už byli v lékových studiích. Z etických a jiných důvodů - pacient ke mě chodí 4 roky do studie, chodí tam jedou za 14 dní na odběry a tak dále, tak je poměrně velmi obtížné ho v ten moment ukončit. Takže my jsme tyto pacienty jaksi zaváděli. Jenže když jsem pak chtěl analyzovat tu účinnost, tak jsem poprosil statistiky, aby se podívali na ty pacienty, kteří jsou tam zaváděni z těch lékových studií. A ukázalo se, že ti pacienti jsou opravdu jiní. Ti pacienti mají nižší aktivitu. Takže my jsme pro tu analýzu z vědeckého hlediska použili jen ty pacienty, kteří tam nebyli z těch lékových studií, kteří tam byli z důvodu aktivity. Ale tady je trošku vidět problém u těch 38 pacientů, že oni de facto nesplňují kritéria pro biologickou léčbu. Čili tady se jaksi může stát, až přijde nějaký revizní lékař, že s tímto může dát problémy. A do budoucna, já vím, že v Holandsku, když chcete zavést pacienta do lékové studie, že si musíte předem dohodnout s pojišťovnou, že po skončení této studie Vám bude... Čili tam se vyžaduje souhlas pojišťovny. U nás to zatím není. A až k Vám přijdou a bude se jaksi nad tímto diskutovat, tak já myslím, že tam je jediný obranný argument - že tady není možno považovat za vstupní kritérium biologické léčby to v situaci, kdy on byl zaveden do registru po 4 letech biologické léčby. Ale je nutno uvažovat jako vstupní kritérium to, když se to zahájilo před těmi x lety. A on to tedy dostal jako udržovací režim. Čili já tady analyzuji jenom ty pacienty, kteří splňovali ta kritéria, tedy DAS více než 3,9. Vidíte, ta odpověď EULAR byla po 12 měsících 90 procent. Čili to jsou pacienti, kteří splňují kritéria, že můžou být léčeni. Jenom 10 procent ne. Low disease activity, vidíte, dosahuje takových 70 procent. A remise asi kolem 50 procent onemocnění. Čili to nápadně připomíná ty výsledky z toho ACT-SURE, v tom se vůbec nelišíme. Tento slide přeskočím, protože tady je metodologie. Tam byla jedna otázka. Já o tom budu hovořit zítra. Biologická léčba je jistě účinná, nikdo o tom nepochybuje, ale je velmi drahá. Takže bylo by dobré je mít prediktivní faktory, kteří pacienti fungují. Samozřejmě o predikci by se dalo hovořit celé odpoledne a těch faktorů je celá řada (a téměř žádný nefunguje). Ale když se podíváme jenom na ty klinické parametry predikce, jestli jste se dívali tady, tak jste zjistili, že jediným prediktivním faktorem, jestli pacient odpovídá na léčbu nebo ne, byl počet oteklých kloubů. A zde jsou už vyjmenovány. Vidíte, že jsme analyzovali věk, stáří, jestli užívá současně prednison, kolik a tak dále. A opět vidíte, že jediným tím prediktivním faktorem byl počet oteklých kloubů. Nežádoucí účinky tady odpovídají asi tomu, co víme. Já bych tu monoterapii vůbec neanalyzoval, těch pacientů bylo málo. Takže tam je vlastně 0 závažných nežádoucích účinků - to je chyba malých čísel. Ale podívali jsme se na tu otázku srovnání té monoterapie a kombinace. Čili něco podobného, co tady bylo demonstrováno. Samozřejmě v našich lokálních podmínkách a v daleko menším počtu pacientů. Máme tady ty skupiny. Vidíte, že se statisticky neliší. Takový pacient, který u nás dostal tocilizumab, v průměru má 12 let trvání. 3 selhání DMARDs, 1 biologikum. Asi třetina užívá kortikoidy, v průměrné dávce jedna skupina 10, druhá 7,5 miligramů. Čili každý si představí takového pacienta, kterého léčíme. Zde tedy jejich aktivita. Průměrná sedimentace kolem 30, HAQ 1,8 čili už pacienti těžce poškození. Vidíte, že teď můžeme počítat se sedimentací i s CRP, nejsou mezi těmi skupinami rozdíly. Dívali jsme se, jestli má vliv to, co ukazoval Heřman, ta konkomitantní léčba. Jestli má vliv na to, jestli pacient ukončí léčbu nebo ne. Generálně vzato jsme viděli, že ta adherence k léčbě je poměrně velice dobrá. Takže tu roční léčbu dokončí přes 80 procent pacientů. A zdá se, že v tom není rozdíl, jestli ten pacient byl v monoterapii nebo jestli byl v kombinaci s metotrexátem či jiným DMARDs. A tady už je tedy srovnání těch pacientů, jestli tedy měli současné DMARD, a nebo jestli byli na monoterapii. A vidíte, že ta péčka jsou všechna nesignifikantní čili ani v tom našem relativně malém souboru jsme neviděli rozdíl mezi monoterapií a kombinací. Čili já bych jenom uzavřel dvěma slidy, že z naší ATTRY jsme v podstatě potvrdily některá známá fakta. První bod bych řekl, že si musíme dávat pozor při hodnocení na ty pacienty, kteří tam byli dáni už z lékových studií, kteří jsou trošku jiní. Že ta predikce je obtížná a že asi z těch našich počtů nelze generalizovat do těch obecných predikčních modelů. Že nebyl zjištěn žádný signifikantní rozdíl mezi tou monoterapií a tou kombinační léčbou. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Třeboňské revmatologické dny - webcast.

Související články

Tocilizumab je prokazatelně účinný u nemocných s revmatoidní artritidou jako biologický preparát první volby i po selhání léčby blokátory TNFα. V krátkodobém a střednědobém hodnocení se jedná o bezpečný lék, ke zhodnocení dlouhodobé účinnosti bude třeba shromáždit údaje z velkých skupin pacientů léčených delší dobu.

V České republice se očekává uvedení tocilizumabu do klinické praxe na začátku roku 2010. Bude se podávat v centrech biologické léčby podle indikací ČRS.

Ve dnech 27. a 28. března 2010 proběhlo v Praze mezinárodní setkání lékařů. Jedním z jeho hlavních témat byla moderní léčba folikulárního lymfomu. Zde Vám nabízíme prezentace přednášejících, ve kterých se můžete seznámit s aktuálními tématy a výzvami léčby indolentních nehodgkinských lymfomů (NHL).