Kasuistika významné odpovědi na léčbu erlotinibem (Tarcevou®) u ženy s bronchogenním karcinomem

Pokročilý nemalobuněčný plicní karcinom stále zůstává i přes pokroky moderní medicíny onemocněním s velmi špatnou prognózou. V posledních několika letech došlo k rozšíření možnosti terapie tohoto onemocnění zavedením tzv. biologické léčby po selhání standardní chemoterapie.

MUDr. Michal Hrnčiarik, doc. MUDr. František Salajka CSc.
Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové
Kontakt: hrnciarik@fnhk.cz

Úvod

Konkrétně se jedná o nasazení erlotinibu - inhibitoru tyrozinkinázové aktivity receptoru pro epidermální růstový faktor. Cílem této kasuistiky je nejen demonstrovat prodloužení života díky terapii erlotinibem, ale také i výrazné zlepšení kvality života pacientky.

Popis kasuistiky

Prezentujeme kasuistiku ženy narozené v roce 1941, celoživotní nekuřačky. Z rodinné anamnézy je známo, že sestra zemřela v 55 letech na bronchogenní karcinom. Z významnějších chorob v osobní anamnéze: ischemická choroba srdeční – stav po PCI s implantací stentu do RIA 6/2006, stav po revaskularizaci bypassu pro restenosu komplikovanou perikarditidou v pooperačním průběhu 3/2007 (dle následného UZ srdce EF 70%); arteriální hypertenze od 2002 a hyperlipidemie. Pracovní anamnéza bez rizik. Průběh onemocnění: od 5/2007 vyšetřována pro bilaterální drobnoložiskový plicní proces, v rámci diferenciální diagnostiky pomýšleno na miliární TBC či na maligní onemocnění. Klinicky v anamnéze hubnutí (6 kg za 3 měsíce), suchý dráždivý kašel, námahová dušnost. Bronchoskopické vyšetření z 5/2007 cytologicky nezachytilo nález maligních buněk. V 6/2007 provedeno HRCT plic, kde byl nález uzavřen na 1. místě jako obraz rozsevu miliární TBC. Tuto diagnózu podpořil pozitivní Quantiferon TB Gold a Mantoux II (14mm), mikroskopicky či kultivačně však nebyla TBC ani později potvrzena. Vzhledem k výše uvedeným nálezům byla nemocná přeléčena ve spádovém pneumologickém pracovišti standardní antituberkulotickou léčbou ve složení 2HRZE + 4HR (7/2007-1/2008). Na našem pracovišti bylo v 11/2007 provedeno kontrolní HRCT plic, kde byla popsána progrese plicního postižení i přes AT léčbu. Dle tohoto vyšetření bylo opět pomýšleno na malignitu. 19.12.2007 byla provedena bronchoskopie s anatomicky normálním nálezem, ale v aspirátu z pravé plíce byla cytologicky vyslovena suspekce na přítomnost méně diferencovaného karcinomu nemalobuněčného typu (pravděpodobně adenokarcinomu). Nález malignity podpořila i scintigrafie skeletu, kde byly popsány suspektní asymptomatické metastázy ve skeletu. Pro potvrzení diagnózy byla 27.12.2007 provedena biopsie plic pod CT kontrolou s histologickým nálezem karcinomu nemalobuněčného typu, konkrétně středně diferencovaného adenokarcinomu. Na CT již byla patrna mnohočetná ložiska v obou plicích charakteru metastáz s progredujícím v.s. primárním ložiskem v pravém horním plicním poli, navíc bylo popsáno i solitární ložisko charakteru metastázy v játrech (viz. obrázek 1). Stav byl uzavřen jako primární plicní adenokarcinom T2N2M1, 4. stadium, v době diagnózy byla pacientka PS 1. Nemocná byla 17.1.-3.4.2008 přeléčena 4 cykly paliativní chemoterapie ve složení gemcitabin + carboplatina, léčba chemoterapií byla opakovaně doprovázena neutropeniemi a dyspeptickými obtížemi. Po chemoterapii byl stav hodnocen jako stacionární (SD). Při kontrole 24.6.2008 byla zjištěna progrese námahové dušnosti, dle kontrolního RTG progrese nádorového onemocnění (viz. obrázek 2), dle spirometrie pokles funkční vitální kapacity (FVC) z normy na 47%, celkově stav hodnocen jako PS 2. 25.6.2008 byla zahájena II. linie paliativní protinádorové léčby erlotinibem (Tarceva®) v pravidelné denní dávce 150mg. Pacientka dále sledována v měsíčních odstupech. Již po prvním měsíci léčby došlo k vylepšení celkového stavu, na RTG nález částečné regrese drobnoložiskového postižení obou plicních křídel, na spirometrii již pouze mírné snížení FVC. Během dalších měsíců došlo k další regresi nálezu na RTG (viz. obrázek 3 po 3 měsících a obrázek 4 po 6 měsících léčby), po třech měsících byla zjištěna normalizace spirometrie a celkové výrazné zlepšení klinického stavu, dosaženo PS 0. Léčbu erlotinibem pacientka velmi dobře tolerovala, z nežádoucích účinků byl pozorován pouze mírný rash hodnocený stupněm G1 (dle Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE). Pacietka je nyní (10/2009) léčena erlotinibem již 16. měsíc s trvající regresí RTG nálezu bez progrese klinického stavu a s dobrou tolerancí léku.

Diskuse

S indikací biologické léčby jsme u této pacientky po selhání standardní chemoterapie neváhali. Vedl nás k tomu jednak dosavadní průběh cytostatické terapie s velmi špatnou tolerancí (opakované neutropenie, dyspepsie), ale také i všeobecně známé pozitivní prediktory – žena, nekuřačka s adenokarcinomem. Jistě by bylo vhodné, abychom vyšetřili i mutační stav EGFR receptoru, ale toto vyšetření prozatím rutině neprovádíme. Mimoto, že bylo dosaženo dlouhé přežití pacientky (16 měsíců od zahájení terapie erlotinibem do současné doby), si nejvíce ceníme úpravu klinického stavu s vymizením klinických obtíží a umožněním zařazení pacientky do běžného života bez jakýchkoli omezení.

Závěr

Naše kasuistika ukazuje velmi významnou a dlouhodobou odpověď na léčbu erlotinibem (Tarcevou®) u ženy nekuřačky s generalizovaným adenokarcinomem plic. Popis kasuistiky v obrazech Obrázek 1 – Stav v době diagnózy Žena narozená 1941, nekuřačka, PS1. V anamnéze námahová dušnost, suchý dráždivý kašel, hubnutí. Vzhledem k tomu, že nebylo možno vyloučit rozsev miliární TBC (včetně pozitivního Quantiferonu a Mantoux II), nemocná přeléčena kombinací 2HRZE + 4HR. Dle CT 21.12.2007 další progrese mnohočetného ložiskového postižení plic charakteru metastáz, primární ložisko může být uzel až infiltrát vpravo apikálně, navíc solitární ložisko jater charakteru metastázy.

Popis kasuistiky v obrazech

Obrázek 1 – Stav v době diagnózy
Žena narozená 1941, nekuřačka, PS1. V anamnéze námahová dušnost, suchý dráždivý kašel, hubnutí. Vzhledem k tomu, že nebylo možno vyloučit rozsev miliární TBC (včetně pozitivního Quantiferonu a Mantoux II), nemocná přeléčena kombinací 2HRZE + 4HR. Dle CT 21.12.2007 další progrese mnohočetného ložiskového postižení plic charakteru metastáz, primární ložisko může být uzel až infiltrát vpravo apikálně, navíc solitární ložisko jater charakteru metastázy.

Obrázek 2 – Stav před zahájením léčby erlotinibem
Po 4 cyklech I. linie paliativní chemoterapie gemcitabin + carboplatina došlo 24.6.2008 dle kontrolního RTG hrudníku k progresi nádorového onemocnění. Na RTG splývavé drobnoložiskové postižení obou plicních křídel s maximem v horních plicních polích.

Obrázek 3 – Stav po 3 měsících cílené léčby erlotinibem (II. linie paliativní protinádorové léčby)
Po 3 měsících léčby erlotinibem pacientka v celkově dobrém stavu PS 0, bez dušnosti a kašle. Na RTG hrudníku další regrese drobnoložiskového postižení obou plicních křídel. Z nežádoucích účinků erlotinibu pozorován pouze mírný exantém stupně G1.

Obrázek 4 – Stav po 6 měsících cílené léčby erlotinibem (II. linie paliativní protinádorové léčby)
Po 6 měsících léčby erlotinibem nemocná bez potíží, PS 0. Přetrvává mírný exantém stupně G1. Na RTG hrudníku bez progrese nálezu, stacionární retikulonodulární kresba oboustranně s maximem ve středních a horních polích.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Nejnovější výsledky studií v léčbě karcinomu plic byly prezentovány na kongresu Horizont III ve Stockholmu.  

Prezentace přinášející metaanalýzu klinických studií s nemocnými s mutací EGFR, léčenými inhibitorem tyrosinkinázy EGFR nebo chemoterapií zazněly na WCLC v San Franciscu v roce 2009.

Prezentace ze satelitního sympozia, které proběhlo v rámci evropského kongresu o plicním karcinomu – PILC 2008 – shrnuje poslední výsledky studií cílené léčby v 1. a 2. linii terapie, včetně srovnání účinnosti cílené léčby s chemoterapií.