Kazuistika klinicky promptní a výrazné odpovědi na cílenou léčbu erlotinibem (Tarceva®)

Více než polovina NSCLC exprimuje receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR) (3) a inhibitory tyrozinkinázové aktivity (TKI) EGFR patří mezi látky s prokázanou protinádorovou aktivitou u NSCLC (1,4,5). Jejich zástupce erlotinib (Tarceva®) je v současnosti indikován k léčbě metastatického NSCLC po selhání konvenční cytostatické léčby.

Kazuistika klinicky promptní a výrazné odpovědi na cílenou léčbu erlotinibem (Tarceva®) u muže "stopkuřáka" s bronchioloalveolárním plicním adenokarcinomem

Marek Svoboda, Radim Němeček, Radek Lakomý a Rostislav Vyzula
Klinika komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně.
Kontakt: msvoboda@mou.cz

Úvod

Zhoubné novotvary plic patří k nejčastějším malignitám u mužů i u žen, obecně mají nepříznivou prognózu a vysokou mortalitu. Bronchioloalveolární karcinom (BAC) patří ve skupině nemalobuněčných plícních karcinomů (NSCLC) mezi adenokarcinomy a kromě morfologie vykazuje i určitá klinická specifika, např. častější výskyt u žen, nekuřáků a mladších pacientů, endobronchiální šíření, bronchorrheu a nižší citlivost ke konvenční cytostatické léčbě ve srovnání s ostatními podtypy NSCLC (1,2). Více než polovina NSCLC exprimuje receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR) (3) a inhibitory tyrozinkinázové aktivity (TKI) EGFR patří mezi látky s prokázanou protinádorovou aktivitou u NSCLC (1,4,5). Jejich zástupce erlotinib (Tarceva®) je v současnosti indikován k léčbě metastatického NSCLC po selhání konvenční cytostatické léčby. Obecnými pozitivními prediktory odpovědi onemocnění na léčbu TKI EGFR jsou: NSCLC vzniklé u nekuřáků, u žen a u NSCLC s prokázanou aktivační mutací EGFR v exonech 18 až 24 (1,4). Retrospektivní analýzy proběhlých klinických studií s TKI EGFR rovněž potvrdily vyšší odpověď na léčbu u histologického podtypu BAC. V literatuře byly u tohoto podtypu zaznamenány kazuistiky s enormní odpovědí, dosahujících až kompletních remisí. V současnosti proto probíhají klinické studie II. a III. fáze s podáváním TKI EGFR v I. linii paliativní protinádorové léčby právě u BAC (2,3,4,5).

Popis kazuistiky

Základní údaje: pacient – muž, rok narození 1967. Rodinná a osobní anamnéza bezvýznamná. Stopkuřák 5 let: kouřil 15 let, cca 10 cigaret denně. Průběh onemocnění: od 22.4.2008, po 14. dnech postupně progredujícího suchého kašle, byl pacient hospitalizován na plícním oddělení okresní nemocnice (ON) pro rozsáhlou levostrannou pneumonii. Pacient kompletně vyšetřen. Zjištěn bilaterální intersticiální plícní proces (viz obr. CT z 24.4.08), lymfadenopatie v dutině břišní a retroperitoneu, difúzní osteolytické postižení skeletu. Maligní buňky nebyly zachyceny v žádném z vyšetřovaných materiálů: pleurální výpotek, aspirát bronchoalveolární laváže, cílená transtorakální biopsie. Pacient dne 15.5.2008 přeložen do MOÚ k došetření. Při přijetí zjištěna patologická uzlina v levé axile, která dne 21.5.2008 exstirpována. Histologické a imunohistochemické vyšetření prokázalo kompletní infiltraci uzliny metastázou adenokarcinomu plícního origa odpovídající nemucinóznímu bronchioloalveolárnímu karcinomu (TTF1 difúzně +, EGFR +). Stav pacienta mimo jiné komplikován hlubokou žilní trombózou, pro kterou byla zavedena antikoagulační terapie. Vzhledem ke klinicky rychlé progresi choroby zahájena dne 29.5.2008 1. série I. linie paliativní chemoterapie v režimu Taxol/CBDCA. Dne 19.6.2008 aplikována její 2. série a postupně snižována dávka kortikoidů. Dne 25.6.2008 je pacient akutně přijat k hospitalizaci pro celkové zhoršení stavu (PS 3) manifestované zejména lidovou dušností (saturace SpO2 74%) a intermitentním dávivým kašlem s expektorací hlenů rezavé barvy. Provedeno HRCT plic a bronchoskopie s bronchoalveolární laváží. HRCT plic prokázalo výraznou alveolární infiltraci obou plícních křídel a oboustranný fluidothorax (viz obr. HRCT z 2.7.2008). Že se jedná o obraz progrese nádorového onemocnění potvrdilo cytologické vyšetřením bronchioloalveolární tekutiny, ve které masivně přítomny nádorové buňky s morfologií BAC. Po vyloučení infekční příčiny navýšeny kortikoidy, po kterých dochází k ústupu klidové dušnosti (SpO2 90%). Stav pacienta uzavřen jako výrazná progrese základní choroby v průběhu I. linie paliativní chemoterapie. Případ byl konzultován s předními odborníky v USA (SWOG – Southwest Oncology Group, MSKCC – Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) a v ČR (FN Brno) a v souladu s jejich doporučením, byla dne 9.7.2008 zahájena II. linie paliativní protinádorové léčby na bází cílené terapie erlotinibem (Tarceva®) v pravidelné denní dávce 150mg. Pacient byl propuštěn do domácí péče. První klinická kontrola pacienta provedena po 14 dnech léčby erlotinibem. Pacient přichází ve velmi dobrém stavu (PS 1), neguje potíže, včetně kašle nebo námahové dušnosti, udává, že zlepšení stavu začal pociťovat již po 4 dnech léčby erlotinibem. Po 1. měsíci léčby, dne 7.8.2008 provedeno kontrolní CT plic a mediastina (viz obr. CT ze 7.8.2008), které prokázalo výraznou oboustrannou regresi alveolárních infiltrátů i pleurálních výpotků. Pacient je bez potíží (PS 0). Na dalším CT vyšetření, které bylo provedeno po 3 měsících léčby erlotinibem dne 13.10.2008, je patrná další regrese již pouze nízce denních nepravidelných infiltrátů v plícním parenchymu (viz obr. CT ze 13.10.2008). Pacient se cítí velmi dobře (PS 0), neudává žádné omezení ve svých pracovních aktivitách. Z nežádoucích účinků erlotinibu je patrný generalizovaný exantém s maximem v obličejové části, kde je klasifikovatelný stupněm G2 (dle CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events). Mimo erlotinib je aplikována podpůrná terapie bisfosfonáty pro současné metastatické kostní postižení.

Diskuze

Za problematické místo našeho případu považujeme období, kdy po 2. sérii chemoterapie byla zjištěna rychlá progrese onemocnění, bezprostředně ohrožující život pacienta. Za daných okolností, kdy jsme nemohli čekat na případný výsledek vyšetření mutačního stavu EGFR receptoru, a s ohledem na skutečnost, že pacient byl kuřák, se část lékařů přikláněla k pokračování protinádorové léčby na bázi jiných cytostatik, raději než perorálně aplikovaného inhibitoru tyrosinkinázové aktivity EGFR receptoru. Určitou roli zde hrála i nedůvěra k možnému časnému nástupu případného protinádorového účinku inhibitoru, při současné rychlé progresi choroby. Z tohoto důvodu jsme situaci konzultovali s jinými pracovišti (viz výše). V současnosti plánujeme stanovení mutačního stavu EGFR a K-ras v nádorové tkáni našeho pacienta.

Závěr

Naše kazuistika demonstruje enormně rychlý, výrazný a setrvalý protinádorový účinek erlotinibu (Tarceva®) u muže „stopkuřáka“s bronchioloalveolárním plícním karcinomem.

Popis kazustiky v obrazech

Použité citace

  1. Gandara DR, et al. Clin Can Res 2004;10(Suppl): 4205-4209.
  2. Yano S, et al. Cancer Sci 2003;94(5):453-458.
  3. Kijima T, et al. Oncol Res 2007;16 (10):489-495.
  4. Miller VA, et al. J Clin Oncol 2008;26(9):1472-1478.
  5. Fong T, et al. J Thorac Oncol. 2008, 3(3):303-310.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Nejnovější výsledky studií v léčbě karcinomu plic byly prezentovány na kongresu Horizont III ve Stockholmu.  

Prezentace přinášející metaanalýzu klinických studií s nemocnými s mutací EGFR, léčenými inhibitorem tyrosinkinázy EGFR nebo chemoterapií zazněly na WCLC v San Franciscu v roce 2009.

Prezentace ze satelitního sympozia, které proběhlo v rámci evropského kongresu o plicním karcinomu – PILC 2008 – shrnuje poslední výsledky studií cílené léčby v 1. a 2. linii terapie, včetně srovnání účinnosti cílené léčby s chemoterapií.