Multidisciplinární přístup jako nezbytná podmínka úspěšné léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu

Léčba pokročilého a metastazujícího kolorektálního karcinomu prodělala za posledních několik let zásadní změny. Do klinické praxe přicházejí nové, tzv. cílené léky, jsou dostupnější speciální diagnostické metody (PET-CT) a onkochirurgie zlepšuje postupy, které jako jediné mohou vést k vyléčení nemocného.

Multidisciplinární přístup jako nezbytná podmínka úspěšné léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu

MUDr. Martin Šafanda
Oddělení klinické onkologie Nemocnice na Homolce, Praha

Úvod

Léčba pokročilého a metastazujícího kolorektálního karcinomu prodělala za posledních několik let zásadní změny, jejichž podkladem jsou poznatky z několika oborů. Do klinické praxe přicházejí nové, tzv. cílené léky, jsou dostupnější speciální diagnostické metody (PET-CT) a onkochirurgie zlepšuje postupy, které jako jediné mohou vést k vyléčení nemocného. Zdálo by se, že pokud onkolog integruje všechny tyto informace do léčby konkrétního nemocného, pak nemůže být o pacienta postaráno lépe.
Bohužel, často se stane, že sled rozhodnutí není správný nebo je chybné načasování jednotlivých kroků v diagnostice a léčbě, a výsledek je přesně opačný. Nabízí se tedy otázka, jak spojit všechny informace dohromady. Tuto integraci umožňuje vytvoření tzv. multidisciplinárních týmů (MDT). Základní MDT by měl být tvořen klinickým onkologem-radioterapeutem, onkochirurgem a radiodiagnostikem. Dostupní by ale měli být i gastroenterolog a invazivní radiolog.
V klinické praxi řeší MDT tři základní modelové situace:

  • pacient s primárně resekabilními metastázami;
  • pacient s primárně neresekabilními metastázami, u kterých lze předpokládat možnost dosažení sekundární resekability;
  • pacient s metastázami, u kterých nelze předpokládat dosažení resekability.1

Pacient s primárně resekabilními metastázami

Jedná se o pacienta, u kterého jsou metastázy přítomny již při operaci primárního nádoru, tzv. synchronní, nebo se objevily v určitém intervalu od primární operace, tzv. metachronní, a jsou technicky resekabilní. Jedná se především o jaterní metastázy, ale radikálně resekabilní mohou být i metastázy plicní. U jaterních metastáz na rozdíl od plicních jsou definovány rizikové faktory, jejichž přítomnost snižuje úspěšnost léčby. Těchto faktorů je celkem pět: vysoká hodnota CEA (karcinoembryonální antigen), primární nádor s pozitivními uzlinami, synchronní metastázy, metastázy větší než 5 cm, mnohočetné metastázy.2 Pokud je skóre 1 a více, měla by chirurgický výkon předcházet chemoterapie.
Nejčastější chyby při absenci MDT:

  1. Onkolog neuvažuje o resekci při vícečetných jaterních metastázách a zahájí paliativní chemoterapii bez konzultace chirurga.
  2. Chirurg při nálezu vícečetných jaterních metastáz často provede pouze paliativní resekci primárního nádoru, nebo operaci neprovede vůbec.

Pacient s primárnû neresekabilními metastázami Jedná se o pacienta, u kterého jsou metastázy neresekabilní pro svoji velikost, počet, lokalizaci nebo nedostatečnou rezervu zbylého jaterního parenchymu. Mohou být jak synchronní, tak metachronní. Resekabilita tohoto postižení je založena primárně na podání předoperační chemoterapie a zkušenosti chirurgického týmu. Optimální léčebný předoperační režim není dosud stanoven. Na základě klinických studií jsou režimy volby oxaliplatinové kombinace (FOLFOX, XELOX), velmi podobných výsledků je dosahováno kombinacemi FOLFIRI a XELIRI.1 Zařazení biologických léků bevacizumabu či cetuximabu do těchto režimů se zdá přínosem, nelze je však zatím považovat za standardní.3–7 Za klíčové je považováno správné načasování a správná délka chemoterapie s následným chirurgickým výkonem.
Nejčastější chyby při absenci MDT:

  1. Onkolog
    • neuvažuje o resekci a zahájí paliativní chemoterapii bez konzultace chirurga;
    • uvažuje o resekci, ale podává dlouhodobě chemoterapii bez konzultace s chirurgem, a zvyšuje tak hepatotoxický účinek chemoterapie;8–17
    • dosáhne chemoterapií kompletní zobrazovací remise.18,19
  2. Chirurg provede jaterní resekci bez předchozí chemoterapie.

Pacient s neresekabilními metastázami

Jedná se o pacienta, u něhož se po předoperační léčbě nádor nestal operabilním, nebo o nemocného s rozsáhlým jaterním nebo mimojaterním postižením.
Léčba těchto nemocných nikdy nevede k jejich trvalému vyléčení, ale pouze k prodloužení přežití. Zde je úloha chirurga minoritní a tíha rozhodování je na onkologovi. Léčba by měla být individualizovaná. Neznamená to však, že by tento nemocný neměl být konzultován v rámci MDT. Zde může MDT nabídnout další možnosti léčby, jako jsou radiofrekvenční ablace nebo selektivní chemoembolizace.
Z uvedeného vyplývá, že léčba generalizovaného kolorektálního karcinomu je velmi složitá. Správný léčebný postup musí být veden v rámci multidisciplinárního týmu, a to již od samého počátku. Je velmi důležité, aby byl vytvořen časový plán terapie, stanovena kontrolní vyšetření a následně byl pacient opětovně posouzen MDT.
Takto vedená léčba, kombinující to nejlepší z onkologické léčby s chirurgickou dovedností, je jedinou správnou cestou a ruší dosavadní jednooborové rozhodovací postupy.

Literatura

  1. Nordlinger B, Gruenberger B, Glimelius, et al. Ychou on behalf of the European Colorectal Metastases Treatment Group. Combination of surgery and chemotherapy and the role of targeted agents in the treatment of patients with colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel. Annals of Oncology 2008;1093/annonc/mdn735.
  2. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer 1996;77:1254–62.
  3. Gruenberger B, Tamandl D, Schueller J, et al. Bevacizumab, capecitabine, and oxaliplatin as neoadjuvant therapy for patients with potentially curable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:1830–5.
  4. Reddy SK, Morse MA, Hurwitz HI, et al. Addition of bevacizumab to irinotecan- and oxaliplatin-based preoperative chemotherapy regimens does not increase morbidity after resection of colorectal liver metastases. J Am Coll Surg 2008;206:96–106.
  5. Folprecht G, Gruenberger T, Hartmann JT, et al. Randomized multicenter study of cetuximab plus FOLFOX or cetuximab plus FOLFIRI in neoadjuvant treatment of non-resectable colorectal liver metastases (CLM). Ann Oncol 2008;19:168.
  6. Cassidy J, Cunningham D, Berry SR, et al. Surgery with curative intent in patiens (pts) treated with first-line chemotherapy (CT) + bevacizumab (BEV) for metastatic colorectal cancer (mCRC): First BEAT and NO16966. J Clin Oncol 2008;26:4022.
  7. Gruenberger T, Tamandl D, Puhalla H, et al. Bevacizumab plus XELOX as neoadjuvant therapy for patients with potentially curable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2007;25:18S.
  8. Rubbia-Brandt L, Audard V, Sartoretti P, et al. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2004;15:460–6.
  9. Rubbia-Brandt L, Mentha G, Terris B. Sinusoidal obstruction syndrome is a major feature of hepatic lesions associated with oxaliplatin neoadjuvant chemotherapy for liver colorectal metastases. J Am Coll Surg 2006; 202:199–200.
  10. Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, et al. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol 2006;24:2065–72.
  11. Parikh AA, Gentner B, Wu TT, et al. Perioperative complications in patiens undergoing major liver resection with or without neoadjuvant chemotherapy. J Gastrointest Surg 2003;7:1082–8.
  12. Aloia T, Sebagh M, Plasse M, et al. Liver histology and surgical outcomes after preoperative chemotherapy with fluorouracil plus oxaliplatin in colorectal cancer liver metastases. J Clin Oncol 2006;24:4983–90.
  13. Kooby DA, Fong Y, Suriawinata A, et al. Impact of steatosis on perioperative outcome following hepatic resection. J Gastrointest Surg 2003;7:1034–44.
  14. Vetelainen R, van Vliet A, Gouma DJ, van Gulik TM. Steatosis as a risk factor in liver surgery. Ann Surg 2007;245:20–30.
  15. Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, et al. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 2006;243:1–7.
  16. Aloia T, Sebagh M, Plasse M, et al. Liver histology and surgical outcomes after preoperative chemotherapy with fluorouracil plus oxaliplatin in colorectal cancer liver metastases. J Clin Oncol 2006;24:4983–90.
  17. Gruenberger B, Scheithauer W, Punzengruber R, et al. Importance of response to neoadjuvant chemotherapy in potentially curable colorectal cancer liver metastases. BMC Cancer 2008;8:120.
  18. Bismuth H, Adam R, Levi F, et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996;224:509–20.
  19. Folprecht G, Grothey A, Alberts S, et al. Neoadjuvant treatment of unresectable colorectal liver metastases: correlation between tumour response and resection rates. Ann Oncol 2005;16:1311–9.
  20. Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, et al. Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure. J Clin Oncol 2007;25:4575–80.

Článek byl publikován ve speciální příloze časopisu Farmakoterapie (ročník 5, září 2009), pod názvem Kolorektální karcinom 2009, celé číslo naleznete zde.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Adjuvantní léčba na podkladě fluoropyrimidinů zlepšuje přežití u nemocných s onemocněním stadia III. V současné době je stále častěji nahrazována léčba i.v. 5-fluorouracilem a leukovorinem perorální formou fluoropyrimidinů - Xelodou (kapecitabin).

Režim XELOX (Xeloda a oxaliplatina) je u nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem stejně účinný jako FOLFOX4 (5-FU/LV a oxaliplatina) a to v kombinaci s Avastinem i bez Avastinu. XELOX má výhodnější bezpečnostní profil. XELOX poskytuje výhodu 2-hodinové infuze 1× za 3 týdny oproti 48 hodinové infuzi 1× za 2 týdny u režimu FOLFOX4.

Přehled studií s přípravkem Xeloda v adjuvantní léčbě kolorektální karcinomu. Prezentace.