Naše zkušenosti s léčbou vemurafenibem

  • , Dermatovenerologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty UK

Přednáška shrnuje zkušenosti s léčbou vemurafenibem v rámci studie MO 25515 na Dermatovenerologické klinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych se s Vámi dnes chtěla podělit o naše zkušenosti, které máme s léčbou vemurafenibem. Tyto zkušenosti jsme mohli získat díky tomu, že jsme měli možnost se účastnit studie MO 25515. Do této studie jsme screenovali sto dvacet pacientů, z nichž padesát osm mělo BRAF pozitivní mutaci. Zařadili jsme jich nakonec pouze padesát pět, protože jeden pacient odmítl účast ve studii, i když byl BRAF pozitivní, jedna pacientka měla mozkové metastázy a jedna pacientka kupodivu měla neměřitelné metastázy. Ta k nám byla poslána z jiného centra, že má ložisko v plicích, nicméně při CT, při zařazování do této studie se tam nic neprokázalo a tato pacientka přežívá dodneška bez známek recidivy, čili bylo to vyšetření správné. Šedesát dva pacientů mělo negativní BRAF mutaci. Co se týče ještě toho zastoupení toho typu nádoru, tak vidíte, že u takového klasického čistě kožního melanomu mělo z osmdesáti pěti pacientů čtyřicet čtyři BRAF pozitivní mutaci, to znamená i o trochu více než padesát procent, z akrolentiginózních melanomů, kterých jsme testovali sedm, dva pacienti měli pozitivní BRAF mutaci, ze slizničního melanomu dva z šesti, u nádorů bez známého primárního ložiska (to znamená pacienti, kteří měli rovnou nejčastěji uzlinové metastázy nebo i orgánové metastázy) tak devět ze čtrnácti bylo pozitivních, což je relativně vysoké číslo a myslím si, že to odpovídá i tomu, že se předpokládá, že se většinou jedná o spontánní regresi kožních melanomů, klasicky kožních melanomů. A kupodivu i tedy jeden pacient s očním melanomem z osmi testovaných měl pozitivní BRAF mutaci. Ty mutace jsme většinou v naprosté většině případů vyšetřovali z metastáz, většinou z uzlinových metastáz, a nebo třeba u těch očích melanomů z jaterních metastáz. V podstatě si myslím, že jsme netestovali ani jeden primární kožní nádor, vždycky jsme se snažili poslat metastázy s představou, že asi ten záchyt je častější nebo pravděpodobnější. Nemocné jsme zařazovali asi sedmnáct měsíců a z těch padesáti pěti léčených pacientů k současnému datu žije dvacet pět. Dvacet pacientů na generalizaci melanomu zemřelo. Z těch pětadvaceti žijících je patrnáct ještě stále na léčbě vemurafenibem, z toho devět déle než dvanáct měsíců, je to tedy dvanáctá návštěva, ono to není přesně úplně měsíce. A tři pacienti už dosáhli osmnáctou návštěvu, to znamená tak okolo toho sedmnáctého osmnáctého měsíce. Nejčastějším nebo v podstatě jediným důvodem ukončení léčby vemurafenibem byla progrese onemocnění. Kvůli toxicitě vemurafenibu jsme dávky pouze snižovali, u jednoho pacienta kvůli kardiotoxicitě, kdy v podstatě on neměl žádné klinické obtíže, ale při EKG vyšetření, které se v průběhu studie dělalo, bylo prokázáno prodloužení QTC intervalu, které neklesalo ani po té čtrnáctidenní kontrole, takže tam jsme snížili dávku na těch sedm set dvacet. Potom u jedné pacientky jsme snížili dávku kvůli kožní toxicitě, ale myslím si, že to bylo hlavně proto, že to byla jedna z prvních pacientek trošku jsme se lekli toho toxoalergického exantému, který měla a který byl opravdu velmi výrazný. Takže jsme s tou dávkou klesli a už jsme se k té vyšší dávce znovu nevraceli, i když ten exantém zmizel. Ale nicméně po dalších zkušenostech s dalšími pacient si myslím, že i u této pacientky jsme se mohli vrátit k té původní dávce devět set šedesát miligramů. U jednoho pacienta, toho Vám ještě potom ukážu, jsme snížili dávku pro mnohočetná chalazia na dolních víčkách po dohodě s očním lékařem. Jak už jsem říkala, u žádného pacienta nebyla toxicita důvodem ukončení léčby. U dvou z těch pětapadesáti léčených, pacientů zatím, jsme prokázali duplicitní melanom. Oba pacienti měli Breslow 0,6 a u obou to bylo při již čtvrté návštěvě, čili já si nejsem zcela jistá, že je vznik těchto melanomů v souvislosti s léčbou vemurafenibem. Nicméně uvádí se to i v jiných pracech, takže se to zaznamenává, ale u toho jednoho pacienta - tady ten dolní - tak tento névus jsme kontrolovali už v průběhu předchozích kontrol, kdy ten pacient ještě neměl vemurafenib, tak ten névus vypadal tak lehce podezřele a potom prostě při té kontrole v rámci léčby vemurafenibem už se zdál výraznější, tak jsme ho excidovali a bylo to histologicky hodnoceno jako melanom v terénu dysplastického névu, Breslow 0,6. Takže u té druhé pacientky to byl klasický SSM, nicméně také již při čtvrté návštěvě, čili otázka, jestli to spustil vemurafenib, protože obecně se uvádí, že pacienti s melanomem mají četnější výskyt duplicitních melanomů. Netroufnu si říci, zda to souviselo s léčbou vemurafenibem nebo ne. Kožní toxicita je zcela jistě nejčastější toxicita, se kterou jsme se u pacientů setkali. Taková ta úplně klasická - přesušení, zhrubění kůže a já nevím, jestli to Vy vidíte, ale takové ty folikulární hyperkeratózy jsou jednoznačně typické. Ti pacienti mají vlastně kůži jako struhadlo, jsou tam pupínky, které jsou hlavně i na místech, kde normálně ty folikulární hyperkeratózy nevídáme. Jako dermatolog jsem na to zaměřená, čili klasicky to je jenom na extenzorových partiích, tady je vídáme i na té tenké jemné kůži, kde normálně nebývají. Toto je taková ukázka tohto toxoalergického výrazného exantému, který jsme v této formě viděli jenom asi u tří pacientů a vždycky již v prvních týdnech léčby. A v podstatě potom u těch dalších pacientů, u kterých jsme to viděli, tak jsme zjistili, že ten exantém odeznívá v podstatě spontánně nebo odeznívá i při pokračování té léčby. Takže u těch dalších pacientů už jsme potom dávku nesnižovali. Ta hyperkeratotická kůže je tak výrazná, že řada pacientů má velké hyperkeratózy třeba i na prsních bradavkách, kde normálně ta kůže je taková jemná a hladká. Ale všechny ty hyperkeratózy, jak sledujeme ty pacienty již delší dobu na té léčbě, tak si troufnu říct, že po takovém roce nebo déle než po roce se tak kůže zjemňuje a i při stejné dávce a při pokračující léčbě vemurafenibem v podstatě ty hyperkeratózy se postupně odlučují. Tady ten pacient vlevo dole aniž se mazal nebo nějak ošetřoval tu kůži, tak postupně se zase ta bradavka vynořovala z té hyperkeratózy, asi při třinácté nebo čtrnácté návštěvě. Čili ta přesušená kůže postupně v průběhu té léčby mizí, i ta zhrubělá kůže, i bez nějaké intenzivní léčby. Někteří pacienti uvádějí, že mají také hyperkeratózy na ploskách, na dlaních je příliš často nevídáme. Další takový nežádoucí účinek, který jsme pozorovali, jen nevím, jestli jsem o něm nějak příliš četla v literatuře, ale možná jsem si toho jen nevšimla - to jsou zvýrazněné a naplněné mazové cysty, buď v takové jemné formě, kdy ta pacientka měla opravdu jen takovou velmi hrubou, jakoby "nehezkou" kůži, ale potom to byl ten náš druhý pacient, který měl (tady vidíte třeba za ušima) velké cysty z mazových žláz a ten měl právě ta mnohočetná chalazia na vnitřních plochách víček horních i dolních, které mu způsobují velké potíže. Očaři si s tím nevědí moc rady, dávají různé antibiotické mastičky, protizánětlivé mastičky, ale ta chalazia tam přetrvávají, a tak jsme tedy po domluvě zkusili teď tu dávku snížit, jestli přeci jenom se ta chalazia nezmenší a tomu pacientovi se trochu neuleví. Změny vlasů, to není příliš závažný nežádoucí účinek, nicméně třeba ženám to docela vadí, protože u velkého procenta pacientů vlasy řídnou opravdu výrazně. Tady vidíte třeba na tomto pacientovi, že opravdu mu ty vlasy prořídly. A to, co jsem slyšela i na jedné přednášce potom je ale zajímavé - že to prořídnutí se spontánně většinou upravuje v průběhu toho roku nebo i déle po roční léčbě a ty vlasy potom rostou kudrnaté. Opravdu u většiny pacientů, u kterých ty vlasy vypadají, tak potom kudrnatějí. Ono to tady není moc vidět, ale na tom dolním obrázku. A ta jedna pacientka, kde bohužel jsme to z nějakých důvodů nevyfotili nebo špatně vyfotili, prostě jsem to nenašla, tak ta měla opravdu takové to "afro", jak jsou ty vlasy kudrnaté, jako mají jako černoši. Takže vlasy dorůstají, ale v trošku jiné kvalitě a zatím zase ty pacienty ještě neléčíme tak dlouho, abychom viděli, co ty vlasy budou dělat dál - jestli už jim zůstanou takhle kudrnatý navždy, nebo se vrátí k té původní podobě. Fototoxicita jako velmi častý nežádoucí účinek léčby, je potřeba na to ty pacienty upozorňovat, protože opravdu my jsme tu léčbu začínali v červenci dva tisíce jedenáct, když byly letní měsíce a opravdu velmi vysoké procento pacientů chodilo, i když jsme je na to upozorňovali, že to sluníčko je nebezpečné, tak chodili hodně podráždění. Buď v takové té mírné formě, jako vidíte tuto pacientku, ale ona kromě toho zčervenání i ta kůže otékala. Anebo vidíte, že to může dospět i do takové velmi těžké formy jako ten pacient na levém obrázku. Čili je potřeba na to pacienty upozorňovat, vybavujeme je třeba i vzorečky padesátky, když máme k dispozici na klinice. A hlavně je potřeba je upozorňovat i na to, že se takto mohou spálit i doma, protože teď se objevují i práce, že ta fototoxicita je hlavně vyvolaná UVA zářením u toho vemurafenibu a UVA záření přechází přes sklo. Čili když doma sedí někdo u stolu a svítí na něj sluníčko, tak v podstatě k té fotodermatóze může docházet a také velmi často dochází. Nebo když pacienti jedou autem a řídí. Čili je potřeba jim to trvale opakovat, protože protože už jenom teď při té poslední kontrole v dubnu, jak bylo sluníčko a byl tam jeden pacient, tak už opět měl hřbety rukou a obličej podrážděný. Z dalších známých nežádoucích účinků jsme se setkali se vznikem spinocelulárních karcinomů a keratoakantómů. U třech pacientů byl tedy histologicky potvrzen squamózní karcinom kůže, u deseti pacientů jsme excidovali nebo nějakým způsobem ošetřovali keratoakantómy nebo takové verukózní papilómy. Oni ne vždycky to jsou keratoakantómy, ale jsou to prostě takové bradavičnaté výrůstky na kůži. U jednoho pacienta byla diagnostikovaná leukoplakie na hlasivce, začal chraptit, poslali jsme ho na ORL, objevili tam leukoplakii. Byl to kuřák, zase otázka - souviselo / nesouviselo s vemurafenibem? Nedá se to prokázat. U těch našich pacientů mohu říci, že v podstatě většinou vidíme vznik těch verukózních projevů na kůži tak asi v průběhu prvního půl roku léčby, kdy je nejčastější vznik a potom do odeznívá. V podstatě i u těch pacientů, u kterých se třeba ty keratoakantómy a squamózní karcinomy tvořily v průběhu toho počátku léčby, tak teď když jsou už rok třeba na léčbě, tak se jim další netvoří. Už nevidíme, že by se jim tvořily stále dál a dál. Je nějaké období, po které se tvoří a potom tedy tento nežádoucí účinek odezní. Někteří pacienti měli třeba jenom jeden keratoakantóm a řada pacientů měla mnohočetné. Tady zase jenom ukázka, tam vlevo to není ani keratoakantóm, ani squamózní karcinom, to je prostě něco, vypadá to jak vulgární veruka. Náš profesor Štork, který dělá ty kožní histologie, když jsme excidovali, tak tvrdil, že to musí být klasická veruka způsobená papilomaviry, nicméně četla jsem práci, která to studovala taky, protože se o tom uvažovalo. Ono je to klinicky i histologicky velmi podobné. A zatím jsem nečetla žádnou práci, která by prokázala, že tam ty papilomaviry jsou. Čili se asi neúčastní. Některé ty verukózní projevy byly také hodně prokrvácené, opravdu jich ten pacient měl třeba deset. Tady klasická ukázka keratoakantómu na nose nebo tady takového spinaliomu jakoby s cornu cutaneum, čili toto je úplně klasický projev, který vídáme třeba u starých lidí, ale toto bylo tedy u pacienta, který byl léčen vemurafenibem. Většinou nebo aspoň ti naši pacienti, kteří byli léčeni vemurafenibem, ty spinocelulární karcinomy byly dobře diferencované, ohraničené, většinou drobné a jednak se velmi dobře excidovaly a jednak, jak jsme postupně zjistili, oni také spontánně mizí, protože měli jsme pacienta, který měl asi deset projevů, a když jsme mu asi pět vyřízli, tak řekl, že dál už se nechce nechat řezat, že to určitě zmizí, protože oni ti pacienti sami vypozorovali, že jich měli například šest, my jsme jim vyřízli tři a řekli jsme další při další návštěvě a oni přišli při další návštěvě a nic tam nebylo na té kůži. Takže oni mezi tím vlastně zmizely a třeba tento pacient, toto vypadalo dost jako squamózní karcinom na té bradě, klinicky jsem si myslela, a ten odmítl a řekl, že si na obličeji řezat nenechá. Tak jsem mu řekla dobře, ale kdyby se to zvětšovalo, přijdete, jinak za měsíc... a vidíte, že to tedy postupně začalo odeznívat, až to zcela zmizelo, což už jsme zase samozřejmě zapomněli vyfotografovat. Takže poslední fotku máme, kdy jsou tam takové drobné eroze, ale ten pacient sice v dnešní době už není na léčbě pro progresi, nicméně ještě žije a na bradě nemá vůbec nic. Takže mohou opravdu i spontánně mizet. Co se týče další toxicity vemurafenibu, tak pozorovali jsme u vysokého procenta pacientů bolesti kloubů, nicméně ty bolesti kloubů jsou tak, jak se uvádí i v literatuře (nebo alespoň co my jsme měli), většinou takové přechodné, krátkodobé, řada pacientů uvádí, že je sice ty klouby třeba bolí, ale že zase za hodinu ho přestane, že si ani nemusí vzít analgetika. Pouze u malého procenta pacientů jsou ty bolesti kloubů intenzivnější a musí se nějakým způsobem léčit. Kromě bolesti kloubů jsme pozorovali i bolesti svalů u některých pacientů. Musím říci, že spíše to bylo u pacientů, kteří už byli delší dobu, déle než rok léčeni vemurafenibem. Zhruba při té třinácté - čtrnácté návštěvě. A někteří pacienti uvádějí tyto potíže, že je velmi obtěžují a že jim byly velmi nepříjemné. Kardiotoxicitu, jak už jsem říkala, jsme viděli pouze ve formě toho prodloužení QTC, hepatotoxicita většinou se projevuje elevací jaterních testů, ne subjektivními potížemi pacienta, nechutenství a únava bývá. Řada pacientů říká, že je unavená a řada pacientů říká, že nemá velkou chuť k jídlu, ale nicméně měli jsme asi jednoho pacienta, který zvracel po vemurafenibu, že se ta léčba musela dočasně přerušit, ale potom bylo možné se k ní vrátit. Teď jenom asi tři pacienty bych Vám ukázala. - Toto byla zrovna pacientka s akrolentiginózním melanomem, která měla pozitivní BRAF mutaci. Po šesti letech nejprve měla mnohočetné podkožní metastázy, tak jsme ji zařadili do studie PRAME s vakcínou, dostala jedenáct vakcín, nicméně na léčbu příliš nereagovala, takže pro progresi jsme ji ze studie PRAME vyřadili a byla zařazena do specifického léčebného programu s ipilimumabem, kde asi dva měsíce trvala stabilizace onemocnění, neměla tedy ani částečnou odpověď, ale byla stabilizovaná. Nicméně potom došlo k další progresi, a tak jsme provedli testování BRAF mutace, ta byla pozitivní a zahájili jsme léčbu vemurafenibem. Velmi rychle došlo ke kompletní remisi všech kožních metastáz a došlo dočasně ke zmenšení intraabdominální masy, ale při třinácté návštěvě došlo k progresi onemocnění. Čili rok byla pacienta v podstatě v částečné remisi. Tady jenom na ukázku vidíte ty mnohočetné podkožní metastázy na hrudníku a dodneška ta pacientka nemá žádné. My jsme ji tedy při třinácté návštěvě vyřadili pro progresi, teď je na chemoterapii, na kterou zase odpoví... Ona odpovídá vždy dočasně na jakoukoliv léčbu, kterou jí dáme, takže zatím odpovídá a přetrvává stále to vitiligo, které bylo vyvolané tou vakcínou při PRAME studii, což měl být příznivější prognostický faktor alespoň. Potom další pacientka, kterou bych chtěla ukázat, které velmi dobře odpovídá na léčbu vemurafenibem. Také až po jedenácti letech od excize primárního nádoru zprogredovala, měla metastázy v podkoží, v uzlinách, v játrech. Zařadili jsme jí, protože byla BRAF pozitivní, na léčbu vemurafenibem. A toto je na z těch pacientek, která už je v podstatě v remisi - není v kompletní remisi onemocnění, ale téměř v kompletní remisi onemocnění při osmnácté návštěvě, to znamená asi sedmnáct měsíců. Tady je ukázka vymizení těch kožních metastáz, nahoře měla v jizvě takovou metastázu, která zcela zmizela, a na tom druhém obrázku na zádech měla takový hrbol, který tedy stále není, takže ty kožní metastázy zcela vymizely velmi rychle. A tady vidíte vlevo, tedy nevím, jestli vidíte, tam jsou dvě změřená ložiska v játrech v prosinci dva tisíce jedenáct. Už v únoru dva tisíce dvanáct se ta ložiska výrazně změnila. A tady je zase ten první, to vstupní vyšetření a v současné době, v březnu dva tisíce třináct jsou tam popisovaná asi pěti šesti milimetrová ložiska v játrech, která jsou stabilní a nemění se. Čili ta pacientka je téměř v kompletní remisi, kožní metastázy nemá, jinak všechna ložiska zmizela také. A další pacientka, to byla pacientka, která k nám byla odeslána z jiného pracoviště. Měla v roce dva tisíce pět operovaný na krku melanom Breslow 0,5, melanom, který by tedy nikdy neměl nebo bych předpokládala, že nikdy metastazovat nebude. Nicméně v roce dva tisíce dvanáct měla lokálně vlevo na krku uzlinový relaps, měla provedenou parotidektomii s disekcí krčních uzlin, ale v podstatě v tom samém místě asi během dvou měsíců došlo k uzlinovému relapsu. Pacientka byla BRAF pozitivní, takže jsme jí zařadili na léčbu. A těšila jsem se, že budu mít stejné obrázky jako pan profesor Melichar, protože toto je vstupní vyšetření, kde vidíte, že tam byly obrovské nádorové masy na krku, tak jsem doufala, že když je BRAF pozitivní, že pomůžeme pacientce a současně to bude dobře dokumentováno. První měsíc po zahájení léčby by se dalo říct, že možná se to ložisko nepatrně zmenšilo, ale bylo to opravdu velmi malé. A potom v podstatě při té třetí a čtvrté návštěvě jsme už zase pokračovali v progresi. Čili myslím si, že u této pacientky můžeme hovořit skoro o primární rezistenci k léčbě vemurafenibem. Někteří pacienti prostě, i když jsou BRAF pozitivní, tak v podstatě na léčbu BRAF inhibitory příliš nereagují. Troufnu si říci, že těch pacientů je dost málo, kteří mají tu primární rezistenci, nicméně bohužel i tito pacienti existují. Častější je asi vznik té sekundární rezistence. Naopak zase tedy tady ještě poslední pacient, který byl léčen adjuvantně v rámci EORTC studie. Adjuvantně ipilimumabem nebo placebem tedy, ta studie dodnes nebyla odslepená, takže nevíme, jakou měl léčbu. Ale nicméně po jedenácti dávkách ipilimumabu nebo placeba v srpnu dva tisíce dvanáct se u něj objevily silné bolesti břicha a na CT byly prokázány nádorové masy v břišní dutině, které jsme biopticky ověřili, že se opravdu jedná o metastázy melanomu. Tak jsme pacienta vyšetřili na BRAF mutaci, která byla pozitivní, a pacient byl zařazen do studie s vemurafenibem. Musím říct, že opravdu uváděl, že během prvního týdne léčby ty bolesti zcela odezněly. Tady jenom tak pro zajímavost, pacient pochází z nějaké zdravotnické rodiny, takže se rozhodl nebo chtěl si nechat ten nález v břiše řešit chirurgicky a byl pro to rozhodnutý. A já jsem říkala, kdyby Vám zabral ten vemurafenib, tak si ušetříte tu operaci. A naštěstí tedy v tomto případě jsem měla pravdu, protože ty nádorové masy při léčbě vemurafenibem zcela odezněly. Tohle můžeme přeskočit. A ta ložiska, nejsou tu označená, byla tady a tady. A potom vidíte, že už se výrazně zmenšila za dva měsíce léčby a v současné době nastala kompletní remise onemocnění, pacient nemá na CT popisovaná žádná nádorová ložiska. Takže jsem byla ráda, že jsem se mu rozhodla doporučit, aby nepodstupoval chirurgický zákrok a vyzkoušel nejdříve tedy v tomto případě léčbu vemurafenibem. Teď bych ještě chtěla ukázat jenom několik čísel. Vemurafenib byl v podstatě do klinické praxe, jestli se to tak dál už říkat, zaveden díky výsledkům BRIM3 studie, kde tedy při prvním zveřejnění výsledků v roce dva tisíce jedenáct byl ten medián sledování ještě relativně dost krátký, přesto tam bylo velké procento léčebných odpovědí. Ale výsledky, které byly publikovýny na ASCO dva tisíce dvanáct prokazují, že i při delší době sledování mediánu (dvanáct a půl měsíce) přetrvává vysoké procento pacientů, kteří přežívají v podstatě i dvanáct měsíců. Je to padesát šest procent pacientů. A snížení rizika úmrtí sice kleslo z těch původních šedesáti tří procent na třicet procent, ale přesto je to stále... V podstatě se potvrzuje i potom roce dalším, že ty výsledky BRIM3 studie ukazují na velkou účinnost vemurafenibu. Stejné je to i s procentem léčebných odpovědí, které se dokonce tedy vlastně ještě zlepšily při tom prodlouženém sledování, kdy ze čtyřiceti osmi procent celkových odpovědí se zvýšily ty odpovědi a až na padesát sedm procent. Kromě toho byl teď na kongresu Society for Melanoma Research v roce dva tisíce dvanáct publikován poster, který v podstatě uvádí výsledky kohorty pacientů, která byla přiřazena k BRIM1 studii fáze jedna. Jednalo se o pacienty s metastazujícím melanomem, jednalo se o třicet dva pacientů, kteří byli přiřazeni k té BRIM1 studii. A co je zajímavé, že tady tito pacienti byli léčeni vemurafenibem. A pokud došlo k takové progresi, která mohla býti řešena chirurgicky nebo aktinoterapií, tak ti pacienti, pokud celkový stav to dovoloval, byli dále léčeni vemurafenibem, ta léčba nebyla přerušena, pouze byla tedy ta progrese chirurgicky nebo radioterapií řešena. Jednalo se celkem o čtrnáct pacientů, kteří takto byli léčeni. A když potom byli hodnoceni, tak bylo zjištěno, že relativně vysoké procento pacientů přežívá i tři roky. Jednalo se o dvacet pět procent pacientů. Takže já se musím přiznat, že jdou jsme úplně nedodrželi kritéria toho Expanded Access programu s vemurafenibem a u jednoho pacienta jsme zvolili tento postup my také, protože se tam objevily pouze uzliny na stehně nebo pod tříslem a jinak pacient neměl žádné orgánové metastázy. Byly dostupné excizi a ten pacient pokračuje v léčbě vemurafenibem bez další progrese. Čili určitě to je ten ze zajímavých postupů, který by se dal volit. Tady jenom čísla, která v tom posteru byla uvedená. Medián sledování těch pacientů, kteří byli přidáni k té studii, byl třicet pět celých devět měsíců. Osm pacientů dlouhodobě přežívá. Z těch třiceti dvou pět je stále ještě na léčbě s tím, že tedy celkem tři mají kompletní remisi. Já jsem nehodnotila statisticky naše pacienty, ale jenom na ukázku výsledky. Z pětapadesáti pacientů, které my jsme zařadili na léčbu vemurafenibem, jich zprogredovalo dvacet šest v průběhu prvního půl roku. Čili méně než polovina, tam došlo k progresi v průběhu půl roku, ale vidíte, že relativně nezanedbatelný počet pacientů překračuje toho půl roku. U devíti nemocných došlo k progresi do jednoho roku a u pěti nemocných až po třinácté návštěvě. A v současné době z těch pětapadesáti pacientů je patnáct pacientů zatím bez progrese, z toho tři nemocní přežívají déle než rok, tři nemocní dokonce déle nebo asi rok a půl a devět nemocných je v podstatě v tom prvním půlroce léčby. Závěrem bych chtěla říct, že tak jak se uvádí v literatuře, tak i na našem souboru pacientů jsme pozorovali vysokou četnost léčebných odpovědí. Kromě asi čtyř pacientů, troufnu si říci, kteří opravdu v průběhu druhého třetího měsíce měli progresi, tak všichni ostatní aspoň nějakým způsobem na tu léčbu odpověděli, aspoň dočasně odpověděli. Ten nástup účinku léčby je velmi rychlý. Léčba je snášena velmi dobře. Takže je otázkou, která nadále zůstává, jakým způsobem zamezit primární rezistenci - a zejména, což asi bude důležitější, jakým způsobem oddálit vznik sekundární rezistence, čímž by se dosáhlo výrazného prodloužení doby léčebných odpovědí. A jak už říkal také pan profesor, jednou z možností se zdá, že by mohla být kombinace BRAF inhibitorů a MEK inhibitorů. A v současné době by brzy měla být spuštěna studie coBRIM, která by měla tedy kombinovat léčbu vemurafenibem s cobimetinibem. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci sekce "Nutriční podpora v onkologii“ bylo spolufinancováno konferencí Brněnské onkologické dny a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Melanomový seminář - webcast.

Související články

Pokročilý maligní melanom stále patří k diagnózám s velmi vážnou prognózou a omezenými léčebnými možnostmi. Intenzivní výzkum umožnil vývoj nových léků z oblasti imunoterapie a cílené léčby. Vemurafenib a ipilimumab se stávají novým standardem v léčbě pacientů s pokročilým melanomem. 

Prognóza maligního melanomu stadia IV je velmi špatná. Přežití se pohybuje v měsících od stanovení diagnózy metastatického onemocnění. Doposud nebyla žádná z používaných paliativních chemoterapeutik ani imunoterapeutik účinná u disseminovaného onemocnění maligním melanomem. Nyní se ukazuje nový možný léčebný přístup, jednak imunoterapie, léčba cílená na hostitele, a jednak terapie cílená na nádor, léčba vemurafenibem, která přináší velmi pozitivní výsledky v podobě kompletní i parciální odpovědi na léčbu.

Přednáška odezněla v rámci bloku Systémová protinádorová léčba (Melanom, HNC, NSCLC, sarkomy) na Brněnských onkologických dnech v roce 2015.