Autoprotilátky u systémových onemocnění pojiva a ANCA asociovaných vaskulitid – vztah k plicnímu nálezu a prognóze

Vyšetření autoprotilátek je součástí diferenciálně diagnostického algoritmu, i když ne všechny autoprotilátky jsou součástí diagnostických kritérií nebo jsou specifické pro určité onemocnění. Přednáška zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené dámy, vážení pánové, téma mojí přednášky jsou autoprotilátky u systémových onemocnění pojiva, což je heterogenní skupina onemocnění čítající od systémové sklerodermie, lupusů až po nediferencované onemocnění pojiva a dále autoprotilátky ANCA-asociovaných vaskulitid, což jsou vaskulitidy malých cév, kam podle poslední klasifikace patří mikroskopická polyangiitida, granulomatóza s polyangiitidou neboli dříve Wegenerova, eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou, dříve Churg-Straussové syndrom. Klinický význam autoprotilátek je jednak v tom, že jsou součástí diagnózy nebo podporuje diagnózu, jsou asociovány s určitými klinickými nálezy, mohou nám napomoci v odhadu prognózy, v klinickém sledování, v aktivitě procesu, mohou být součástí léčebného rozhodnutí, také mohou být známkou časného onemocnění. Jaké autoprotilátky vyšetřovat? Obecně antinukleární protilátky, protilátky proti extrahovatelným antigenům, jednak metodou screeningovou, jednak typizace, ds-DNA, revmatoidní faktor, citrulinové proteiny, ANCA - jednak metodou imunofluorescence a samozřejmě metodou ELISA, protože pozitivní ANCY metodou imunofluorescence mohou interferovat pozitivními ANA protilátkami nebo mohou být přítomny u celé řady jiných onemocnění, než jsou pouze ANCA-asociované vaskulitidy. Nyní probereme jednotlivá onemocnění velmi rychle. Systémový lupus erythematodes je onemocnění, které je spojeno s celou řadou autoprotilátek, je jich více než 100, jen málo z nich ale koreluje s plicním postižením, jednou z nich jsou protilátky proti ribonukleoproteinu, které korelují s tíží difúzní kapacity plic. Revmatoidní artritida - odebíráme revmatoidní faktory a citrulinové proteiny a tady například anti-CCP, jejich hladiny mohou nebo korelují i s plicním postižením. Sjögrenův syndrom - pozitivita autoprotilátek proti SSA, SSB, což jsou ENA protilátky, opět korelují jako prediktory plicního postižení. Sklerodermie - známé protilátky Scl-70, kde rozeznatelným antigenem je DNA-topoizomeráza I a tyto protilátky jsou spojeny s horší prognózou, s fibrotizujícím onemocněním, naopak přítomnost protilátek centromery, což jsou vlastně ANA protilátky, typ imunofluorescence, jsou naopak spojeny například s plicní hypertenzí, potom jsou to protilátky proti ribonukleoproteinu nebo takzvané antiendoteliální protilátky, které se vyskytují u autoimunitních onemocnění s projevy vaskulitidy, předpokládá vazba těchto autoprotilátek k fibroblastům a potenciace proliferace fibroblastů. Dermatomyozitida, polymyozitida - tam je opět celé spektrum autoprotilátek Aminoacyl-tRNA syntetáz, například Anti-Jo-1, což histidyl-tRNA syntetáza ve vazbě s takzvaným antisyntetázovým syndromem, kde je součást intersticiální plicní postižení. My víme v praxi, že toto onemocnění je spojené s paraneoplastickým procesem a že se hledají autoprotilátky, které by nám mohli napomoci, jestli tak skutečně ta vazba je, jednou z těchto autoprotilátek je protilátka proti transkripčnímu faktoru 1 například. Smíšená onemocnění pojiva - opět pozitivita protilátek proti ribonukleoproteinu a vztah k intersticiálnímu plicnímu postižení. A teď ANCA protilátky, tady je spektrum, klinická indikace jejich vyšetření, je to opět široká indikace od glomerulonefritid po plicní postižení. Tady jsou obrázky c-ANCa a p-ANCA, typy imunofluorescence, cytoplazmatický typ imunofluorescence, perinukleární, to jsou základní ANCY, ale známe celou řadu dalších - atypické a tak dále. Pozitivita ANCA protilátek se vyskytuje u Wegenerovy granulomatózy, v tom aktivním, generalizovaném stádiu okoln 70-95%, u lokoregionálních forem je zastoupení ANCA protilátek menší - okolo 40-50%, ale samozřejmě jsou pacienti, kteří nemusí být c-ANCA pozitivní, ale jsou p-ANCA pozitivní anebo nemají vůbec ANCA pozitivitu. U eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou je záchyt ANCA protilátek menší, tam je to kolem 40-50%. Vyšla studie, kde pozorovali, že ANCA pozitivita u pacientů s Churg-Straussovým syndromem je spojena s určitým klinickým nálezem, konkrétně u plicního postižení to byla přítomnost plicní hemoragie. Naopak ANCA negativní pacienti měli také plicní postižení, ale už to nebyl projev plicní hemoragie a měli vyšší prevalenci srdečního onemocnění. Další studie ukázala, že existují rozdíly i mezi pacienty, kteří mají pozitivitu proteinázy 3, což je vlastně hlavní antigen pro c-ANCA, ale pozitivita c-ANCA ještě neznamená pozitivitu proteinázy 3, zjistili, že existují rozdíly jednak v mortalitě, jednak v prognóze pacientů, kteří jsou pozitivní na proteinázu 3 ANCA, a pravděpodobně tím důvodem budou genetické rozdíly, například v hlavním histokompatibilním systému. Důležité je si uvědomit, že ANCY nejsou součástí klasifikačních schémat, i když se předpokládá na základě těchto údajů, těchto genetických rozdílů v prognóze mortality, že do budoucna budou, nicméně jsou součástí diagnostického algoritmu a jsou pomocným kritériem. Máme ve zvyku v naší praxi opakovaně sledovat ve follow-upech ANCA protilátky a bohužel vyšlo, že použití opakovaných měření jejich hladin a srovnávání s aktivitou onemocnění, s prognózou, s predikcí vzplanutí ta korelace je velmi nejistá a neplatí jednoznačně. Samozřejmě záleží také na laboratoři, která musí být akreditovaná, protože tím i prediktivní ANCA se samozřejmě zvyšuje s citlivostí testu. Toto je tabulka imunofluorescenční, že to vůbec není jednoduché, protože máme různé typy imunofluorescenčních příznaků c-ANCY, atypické ANCY a jak jsem říkala hlavním antigenem c-ANCA je proteináza 3 a hlavním antigenem p-ANCA je myeloperoxidáza. Ale samozřejmě máme i atypické imunofluorescence, proto musíme vyloučit i jiná onemocnění, která jsou spojena s pozitivitou - infekční onemocnění, systémová onemocnění pojiva, idiopatická zánětlivá střevní onemocnění, poléková postižení, popřípadě abúzus drog, protože například elastaza, což je jeden z antigenů pro atypickou ANCA, může být ve spojení s abúzem této drogy a obecně atypické ANCA nejsou asociovány s těmito ANCA asociovanými vaskulitidami. A na závěr - vyšetření autoprotilátek je součástí diferenciálně diagnostického algoritmu. Je pravda, že ne všechny autoprotilátky jsou součástí klasifikačních schémat, například pro ANCA asociované vaskulitidy, ale předpokládá se, že budou jejich součástí. Některé autoprotilátky jsou asociovány s různou prognózou a fenotypem. A samozřejmě do budoucna výzkum, hledání nových autoprotilátek, biomarkerů například i v té třídě ANCA. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Přednáška  vybírá z nových  doporučeních  KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) pro léčbu glomerulonefritid tentokrát  IgA nefropatie,  membranózní nefropatie  a  fokálně segmentální glomerulosklerózy.  

Nejnovější registr vznikl v roce 2009 a obsahuje již 535 záznamů pacientů s těmito vzácnými diagnózami s incidencí 10-20 případů na milión obyvatel. Hlavními cíli registru je systematicky získávat přehledná kvalitní klinická data o pacientech s AAV v ČR a zlepšit dostupnost nových terapeutických možností pro pacienty se závažným či refrakterním průběhem onemocnění.

V letech 1994 - 2011 bylo provedeno 10 568 biopsií nativních ledvin. Data českého registru biopsie nativních ledvin byla prezentována na 34. Sjezdu České nefrologické společnosti v červnu 2012. Cíle registru předestřela Dr. Jančová.