G-CSF v podpůrné hematologické péči

  • , ÚHKT; Všeobecná fakultní nemocnice Praha, 1. interní klinika hematologie a 1.LF UK

Přednáška zazněla na 2. pražském mezioborovém onkologickém kolokviu Prague ONCO 2011 v sekci Multidisciplinární přístup k léčbě hematologických malignit.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové, dovolte mi přednést krátké review na téma G-CSF v podpurné hematologické péči. Krvetvorba je v lidském organismu řízena přímo stromatem kostní dřeně a celou řadou cytokinů. Řadí se mezi ně interleukiny, hematopoetické růstové faktory, interferony a další regulační proteiny. Působení cytokinové sítě je vysoce komplexní děj, kde přesnou úlohu jednotlivých mediátorů lze určit pouze částečně. Na stranu druhou ovšem jsou také mediátory, které mají poměrně jasně definovaný a úzce vymezený účinek a jsou v současné době běžně užívány k léčbě. Patří mezi ně některé hematopoetické růstové faktory: GM-CSF, G-CSF, pegylovaný G-CSF ve skupině stimulace granulocytopoézy. Při stimulaci erytropoézy máme erytropoetiny a trombopoetiny při stimulaci trombocytopézy. Co je tedy G-CSF? Je to glykoprotein složený ze 175 aminokyselin, molekulová hmotnost 18 kDa, jeho gen je uložen na 17. chromozomu a naklonovaný byl v roce 1985. G-CSF se tvoří ve stromatu kostní dřeně, fibroblastech, makrofázích a endoteliích. Za bazálních podmínek je normálně měřitelná hladina G-CSF. Tato hladina je úměrná počtu neutrofilů a zvyšuje se při zánětlivé reakci nebo po infekčním stimulu. Receptor pro G-CSF je exprimován na multipotentních a myeloidních hematopoetických prekurzorech. Je klíčovým regulačním faktorem granulopoezy: zvyšuje proliferaci, urychluje růst a zrání, zkracuje čas potřebný k vyplavení zralých granulocytů do periferní krve, ovlivňuje funkci zralých elementů tím, že potencuje fagocytózou, chemotaxi, cytotoxické schopnosti granulocytů a uvolňování dalších cytokinů. Literatura na téma G-CSF je mimořádně rozsáhlá a její interpretace komplikovaná. Když zadáte do PubMedu posledních třicet let, vyběhne Vám skoro 30 000 odkazů. Tedy při používání G-CSF je tedy vhodné se řídit nejen klinickými zkušenostmi, ale přihlédnout také k publikovaným doporučením. Nejnovější jsou EORTC doporučení, která vyšla lednu tohoto roku. Tedy pojďme k doporučením, jak nakládat s G-CSF. Chemoterapií indukovaná neutropénie je významným faktorem ovlivňujícím morbiditu a mortalitu spojenou s infekcí. Pacienti s febrilní neutropénii mají následně redukované dávkování nebo zdržení v chemoterapeutických režimech, čímž se snižuje šance na jejich vyléčení. Pacienti stratifikujeme dle zvolené chemoterapie do vysokého, středního nebo nízkého rizika rozvoje febrilní neutropénie. Za prvé. G-CSF v rámci primární profylaxe, to znamená, používáme G-CSF s prvním cyklem chemoterapie. U všech pacientů ve vysokém riziku, kde chemoterapeutický režim je spojen s více než 20 % rizikem rozvoje febrilní neutropénie. Toto je krátký výběr chemoterapeutických režimů dle EORTC, kde vidíte dle jednotlivých systémů hematologických, nehematologických solidních orgánů, jaké je riziko rozvoje febrilní neutropénie, a pakliže má 20 a vyšší... 20 a více procentní šanci na rozvoj febrilní neutropénie, G-CSF je indikováno v primární profylaxi. Pacienti s nižším rizikem febrilní neutropénie, něco mezi 10 a 20 %, jsou indikováni k primární profilaci G-CSF, pakliže máme přítomný alespoň jeden další rizikový faktor: věk nad 65 let, již pre-existující neutropénie, špatný performance status, malnutrice, aktivní infekce nebo pacienti po předchozím ozařování. Pojďme k sekundární profilaci G-CSF. To znamená, použití G-CSF po epizodě febrilní neutropénie po předchozím chemoterapeutickém cyklu bez použití G-CSF. Máme dvě možnosti. Za prvé. Sekundární profilaci indikujeme u chemoterapií s kurativním potenciálem, kde redukce dávek nebo oddálení cyklů chemoterapie může nepříznivě ovlivnit přežití. Naopak u paliativní chemoterapie se spíše redukuje dávkování nebo se volí chemoterapie s méně myelosupresním účinkem. Třetí skupinou indikací G-CSF je febrilní neutropénie. U nekomplikované febrilní neutropénie paušální podávání G-CSF není indikováno. Samozřejmě, klinicky u každé febrilní neutropénie je nezbytné zvážit riziko rozvoje závažné infekce a další faktory, které predikují komplikovaný průběh. Mezi tyto rizikové faktory patří především očekávaná délka neutropénie 7 až 10 dní, hloubka neutropénie pod 0,1, 65 let, floridní či neremisní základní onemocnění, pneumonie, hypotenze, projevy multiorgánového selhávání, invazivní mykotická infekce anebo se febrilní neutropénie rozvíjí v době, kdy pacient je hospitalizován v nemocnici. Jednoznačný model použití zmíněných predikční faktorů nebyl zatím stanoven a konečná rozvaha zůstává na ošetřujícím lékaři. Ve studiích nicméně bylo prokázáno, že u pacientů s lymfomem nebo solidním nádorem a febrilní neutropénii, kteří měli přítomný alespoň jeden rizikový faktor, došlo k signifikantnímu zkrácení neutropénie, antibiotické léčby a délky hospitalizace, pokud byl podán G-CSF. Jaké máme k dispozici preparáty? V České republice máme filgrastim, Neupogen, v běžném dávkování 5 mikrogramů na kilo s.c., denně se podává, doba podávání cirka 5 až 7 dní. Pak je přítomen pegylovaný filgrastim, Neulasta, 6 miligramů, je to jednorázové dávkování. A pak v rámci Evropské unie jsou již schválené filgrastim biosimilars, které se též podávají denně. Výběr preparátu je na individuální rozvaze ošetřujícího lékaře. V posledních studiích se zdá, že u G-CSF aplikovaného denně bývá občas suboptimální dávkování. Tento problém můžeme překlenout použitím pegylovaného filrastimu. Timing podávání G-CSF. Myelotoxicita a regenerace kostní dřeně se liší mezi pacienty i dle chemoterapeutických režimů. Univerzální doporučení, kdy zahájit G-CSF, není. Nicméně, G-CSF je kontraindikován v průběhu prvních 24 od podání chemoterapie, kdy stimulací progenitorových buněk se může ještě potencovat myelotoxicita podle chemoterapie Ideální doba k zahájení G-CSF je tedy někde mezi 24 až 72 hodinách po chemoterapii. Většinou je fixně daná v rámci toho daného chemoterapeutického režimu. Délka podávání je do regenerace bílého krevního obrazu - neutrofily nad tisíc - dva dny po sobě. Běžná délka podávání je 5 až 7 dní. V případě pegylovaného filgrastimu se podává pouze jedna dávka. Další použití G-CSF je v rámci mobilizace a sklizně periferních kmenových buněk. V posledních letech je na ústupu... odběry transplantací, odběry dřeňové krve. G-CSF je jednoznačně indikován k mobilizaci periferních kmenových buněk a následně k jejich sklizni na separátoru krevních elementů. V situaci... používá se jak v situaci pro autologní transplantace, tak i sklizně periferních kmenových buněk u zdravého alternativního dárce pro allogení transplantaci. Dávkování v této situaci je přibližně dvojnásobně vyšší - 10 mikrogramů na kilo a den. Nebylo prokázané dlouhodobé riziko poruchy krvetvorby u dárců stimulovaných G-CSF. Zde vidíme průběh mobilizace a sklizně periferních kmenových buněk. Červená čára ukazuje počet vyplavených kmenových buněk CD34 pozitivních. Na začátku je podána chemoterapie. Po jedno až dvoudenním okně se začne podávat G-CSF a někde mezi 4. a 6. dnem počíná v periferní krvi stoupat množství CD34 pozitivních buněk. A vidíme, že toto okno, kdy jsme schopni nasbírat dostatečné množství kmenových buněk, není příliš dlouhé, je něco mezi 2 až 5 dny. No a na závěr mi dovolte... G-CSF po transplantaci podání růstových faktorů po transplantaci krvetvorných buněk urychluje přihojení štěpu, zkracuje délku neutropénie, snižuje riziko komplikací a infekcí a zkracuje celkově délku hospitalizace. Je doporučena jak po autologních, tak i allogenních transplantacích. Není jasné doporučení stran doby zahání aplikace. My většinou v případě autologní transplantace zahajujeme den 7 po převodu, v případě allogenní transplantace zahajujeme den 21 po převodu krvetvorných buněk. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Hematoonkologické přednášky na Prague ONCO 2011 - webcast.

Klíčová slova: podpůrná péče

Související články

Hematoonkologičtí pacienti patří mezi léčebně a ošetřovatelsky velmi rizikové. Během dvouměsíční léčby akutní leukemie dochází u poloviny pacientů k významnému a u téměř pětiny k velmi významnému poklesu (nad 10 %) hmotnosti za měsíc a rozdíl průměrných hmotností na začátku a na konci hospitalizace je 6,6 kg. V případě alogenní transplantace dochází k podobným poklesům cca u stejné části pacientů a měsíční rozdíl průměrných hmotností je 4,6 kg. Nálezy nutno považovat za významné s rizikem nadbytečného odbourávání svalové hmoty. 

Q-Lite je projekt České skupiny pro chronickou lymfocytární leukémii (ČS CLL), který se věnuje pacientům, kteří z různých dúvodů nemohou podstoupit standardní léčbu své choroby imunochemoterapií ve plné dávce.

Přednáška Bc. Klepárníkové z Interní hematoonkologické kliniky FN a LF MU Brno zazněla na 1. Psychoonkologickém sympóziu v září 2010 v Brně. Přednáška se zabývá povoláním zdravotní sestry a zátěžovým situacím, ve kterých se sestry a pacienti ocitají na hematoonkologické JIP.