Q-Lite: kvalita života a léčba CLL - projekt ČS CLL

Q-Lite je projekt České skupiny pro chronickou lymfocytární leukémii (ČS CLL), který se věnuje pacientům, kteří z různých dúvodů nemohou podstoupit standardní léčbu své choroby imunochemoterapií ve plné dávce.

Cílem projektu je sledovat kvalitu života pacientů léčených redukovanými dávkami chemoterapie a dále zhodnotit tuto léčbu v souvislosti s její účinností a bezpečností.

MUDr. Lukáš Smolej PhD., hematoonkolog z II. interní kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové, je "duchovním otcem" a hlavním organizátorem projektu Q-Lite. Portál Moje Medicína Vám přináší českou verzi přednášky, která přináší některé průběžné výsledky projektu Q-Lite a kterou MUDr. Lukáš Smolej PhD. pronesl na zasedání partnerské německé studijní skupiny pro CLL (GCLLSG - German CLL Study Group) v Kolíně na podzim roku 2010.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

V následující prezentaci bych Vás chtěl seznámit s českým zkušenostmi v léčbě chronické lymfocytární leukémie u starších a komorbidních nemocných. Jedná se o přednášku, která byla prezentována na osmém mezinárodním workshopu německé CLL skupiny loni v září v Kolíně nad Rýnem. Chronická lymfocytární leukémie je onemocněním starších lidí. Jak vidíme zde, zhruba polovina nemocných s nově diagnostikovanou chronickou lymfocytární leukémií je starší věku sedmdesáti pěti let. Což má samozřejmě dalekosáhlé důsledky pro další klinický management těchto pacientů. V kontrastu s těmito daty jsou ukazatele mediánu věku v největších randomizovaných studiích týkajících se léčby chronické lymfocytární leukémie, kde vidíme, že ve většině studií byl medián věku maximálně do pětašedesáti let a v některých studiích dokonce nebyl ani dosažen medián věku šedesáti let. Z toho vyplývá, že výsledky těchto studií reprezentují a jsou aplikovatelné pouze na určitou menší část nemocných, kteří jsou mladšího věku a kteří jsou zpravidla bez výrazných doprovodných onemocnění. Na tomto obrázku vidíme výskyt přidružených onemocnění u nemocných s nově diagnostikovanou CLL. Jsou to data z Minnesoty, z Mayo Clinic, kde vidíme, že zhruba polovina nemocných s nově diagnostikovanou CLL má závažné komorbidity - jako je diabetes mellitus, chronická obstrukční choroba plicní, ischemická choroba srdeční a další. To je samozřejmě velmi důležité pro výběr vhodné intenzity léčby. Co se týče léčby starších pacientů s CLL, tak z výchozích informací lze říci, že u těchto nemocných bohužel nelze aplikovat výsledky klinických studií týkajících se režimu FCR. FCR je chemoimunoterapie, která je v současné době schválena a je považována za zlatý standard léčby jak první linie, tak i relapsu nemocných s chronickou lymfocytární leukémií, ale je nutno dodat, že pacientů pouze mladšího věku a zejména těch, kteří nemají výrazné přidružené komorbidity. Data z amerického Houstonu a data izraelské CLL skupiny prokázala, že pokud jsou u starších nemocných použity režimy založené na fludarabinu v plných dávkách, jsou bohužel spojeny s nepřijatelnou jak hematologickou, tak i infekční toxicitou. Ve velké randomizované studii německé CLL skupiny CLL-5 nebylo prokázáno, že by monoterapie fludarabinem byla efektivnější než monoterapie chlorambucilem v léčbě první linie u nemocných starších pětašedesáti let. Tudíž v Evropě je nadále možno považovat chlorambucil za volbu léčby u starších či komorbidních nemocných CLL. V této tabulce vidíte přehled dosud publikovaných dat u nemocných staršího věku při použití fludarabinových režimů, ovšem se sníženými dávkami. Je zde možné vidět, že byť se jednalo o pilotní studie, které s jednou výjimkou měly méně než třicet nemocných, tyto režimy byly poměrně velmi dobře snášeny, s přijatelnou toxicitou a s velice slibnou léčebnou účinností, ať už týkající se celkové léčebné odpovědi, tak i kompletních remisí. Z těchto pilotních dat vyšel projekt české CLL skupiny. Tento projekt byl nazván Q-lite. Úkolem tohoto projektu bylo posoudit vliv komorbidit a celkové zdatnosti u nemocných starších a komorbidních s chronickou lymfocytární leukemií, pokud jsou léčeni nízkodávkovaným protokolem FC či FCR. Jinými slovy jde o nemocné, kteří nejsou vhodní k léčbě plnodávkovanými fludarabinovými režimy. Z formálního hlediska se jednalo o post-registrační studii bezpečnosti. Bylo možné a je možné zařazovat nemocné jak v první linii, tak i v relapsu či refrakterním CLL. Důležitou složkou studie a vlastně primárním cílem studie je posouzení kvality života nemocných, kterou posuzujeme jednak podle dotazníku EORTC a jednak podle Spitzerova dotazníku. Posuzujeme přidružená onemocnění podle skóre CIRS neboli kumulativního skóre komorbidit, které používá ve svých studiích německá CLL skupina. A používáme také hodnocení funkce ledvin pomocí vypočtené clearance kreatininu dle rovnice Cockrofta a Gaulta, což je věc velice zásadní u protokolů, které používají fludarabin, neboť exkrece fludarabinu se děje renální cestou a bylo prokázáno, že nemocní se sníženou clearancí kreatininu mají zpravidla vyšší toxicitu fludarabinu v důsledku jeho snížené exkrece. Princip léčby je založen na redukci dávek chemoterapie, a sice redukce dávky fludarabinu na padesát procent. To znamená dávky fludarabinu byly dvacet miligramů na metr čtvereční po dobu tří dnů v perorální formě nebo dvanáct miligramů na metr čtvereční po dobu tří dnů v intravenózní formě. Redukce dávky cyklofosfamidu byla na šedesát procent původní dávky z režimu FCR. To znamená sto padesát miligramů na metr čtvereční první až třetí den, ať už intravenozně, nebo perorálně. U pacientů, u kterých byl použit rituximab, což byla většina pacientů, byla dávka rituximabu standardní - pět set miligramů na metr čtvereční první den a v prvním cyklu dávka tři sta sedmdesát pět miligramů na metr čtvereční, tak jak je schváleno v SPC. Léčba se opakovala standardně po dvaceti osmi dnech, maximálně do počtu šesti cyklů. Doporučovanou konkomitantní léčbou byla antiemetika a dále byla doporučena protiinfekční profylaxe jak sulfamethoxazolem s trimetoprimem, tak i antivirotiky a samozřejmě v úvodu léčby allopurinol. Od března 2009 na čtrnácti pracovištích spolupracujících v rámci české CLL skupiny bylo do protokolu zařazeno osmdesát dva nemocných. To jsou data k prvnímu září 2010. V současné době máme zařazeno již více než sto dvacet nemocných a prezentovali jsme data od sedmdesáti čtyř nemocných. Vidíte zde základní popisnou statistiku: čtyřicet dva mužů, třicet dva žen, s mediánem věku sedmdesát let, v rozmezí padesát osm až osmdesát tři let. Zde vidíme, že tento věkový průměr nebo medián daleko lépe odpovídá obecné celé populaci. Medián CIRS skóre bylo čtyři, což je stále relativně nízké. Za významně komorbidní nemocné jsou považováni ti, kteří mají skóre CIRS sedm a více. To mimo jiné značí, že do této studie byli částečně zařazováni pacienti více s ohledem na věk, než na přidružená onemocnění. Většina nemocných byla s CLL, pouze několik pacientů s malobuněčným lymfomem a všichni kromě dvou pacientů byli léčeni protokolem FCR. Zde vidíme rozložení jednotlivých linií léčby. Zhruba padesát procent nemocných bylo léčeno v rámci první linie, zhruba třetina nemocných v rámci druhé linie a zbytek tvořily třetí, čtvrtá a dokonce jednou i sedmá linie. Co se týče prognostických faktorů, tak rozložení prognostických faktorů bylo poměrně nepříznivé. Pokročilá klinická stadia dle Raie byla přítomna v padesáti sedmi procentech nemocných. Nemutované IgVH geny u třech čtvrtin nemocných, nepříznivé cytogenetické abnormality, delece 11 q ve dvaatřiceti procentech nemocných, delece 17 p v osmi procentech nemocných a třicet devět procent nemocných mělo masivní lymfadenopatii, definovanou jako velikost větší než pět centimetrů. Co se týče léčebné účinnosti, tak data k září 2010 vypadala tak, že celková léčebná odpověď byla sedmdesát procent, s třiceti pěti procenty kompletních remisí, do kterých byli zařazeni i nemocní s takzvanou klinickou kompletní remisí - bez vyšetření kostní dřeně - a nemocní v kompletní remisi s nekompletní obnovou krevního obrazu, například s perzistující trombocytopenií či neutropenií. Stabilní choroba byla u jedenácti procent nemocných, progresivní choroba u devíti procent nemocných a jedenáct procent nemocných nebylo hodnotitelných, zpravidla kvůli tomu, že po jednom či dvou cyklech chemoterapie či chemoimunoterapie došlo k protrahované cytopenii (nejčastěji neutropenii), která znemožnila podání dalších cyklů léčby. Zde vidíme aktualizovaná data k březnu 2011, kdy máme již data týkající se devadesáti tří nemocných. Vidíte zde, že máme již rozdělená data týkající se léčebné účinnosti na první linii a relaps. Tedy v první linii ta účinnost podle očekávání byla lepší s celkovou odpovědí sedmdesát pět procent a kompletními remisemi v devětatřiceti procentech. Kdežto v relapsu byla celková léčebná odpověď šedesát tři procent a dvacet sedm procent kompletních remisí. Podle mého názoru jsou tato data velice slibná, samozřejmě potřebují potvrzení na větším počtu nemocných. Co se týče těžkých toxicit definovaných jako třetího či čtvrtého stupně podle CTC kritérií, tak podle očekávání byla nejčastější toxicitou hematologická - konkrétně neutropenie, která byla přítomna u padesáti čtyř procent nemocných. Nicméně výskyt závažných infekcí, tedy zpravidla vyžadujících hospitalizaci, byl pouze třináct procent. To můžeme vysvětlit právě doporučovaným použitím kombinované protiinfekční profylaxe, která dle mého názoru skutečně měla praktický význam. Ostatní cytopenie jako anémie a trombocytopenie byly poměrně řídké, trombocytopenie ve třinácti procentech, anémie v deseti procentech. Zatím po dobu trvání protokolu zemřelo osm nemocných, z nichž polovina na infekční komplikace a polovina na progresi základního onemocnění. Lze tedy shrnout, že starší nemocní a nemocní se závažnými přidruženými onemocněními tvoří velmi podstatnou část celkové CLL populace. Věk a komorbidity jsou významnými prognostickými a prediktivními faktory pro toxicitu léčby i přežití a v projektu české CLL skupiny Q-lite bylo dosaženo velice slibných výsledků týkajících se léčebné účinnosti, kdy se celková léčebná odpověď pohybovala kolem sedmdesáti (šedesáti pěti až sedmdesát pěti) procent zhruba se třiceti procenty kompletních remisí a co je zvlášť důležité, s velmi přijatelnou toxicitou, kdy se závažné infekce pohybovaly pouze kolem třinácti procent. Pro data týkající se období do progrese a celkového přežití je nutné další sledování, stejně tak zatím nemáme k dispozici data týkající se kvality života a týkající se renálních funkcí nemocných. Závěrem bych chtěl velice poděkovat všem lékařům, sestrám a nemocným, kteří se účastnili tohoto projektu. Jak jsem již říkal, tento projekt probíhal jako projekt české CLL skupiny, účastnilo se na něm čtrnáct center v rámci celé republiky. Jména zúčastněných lékařů a míst, kde studie probíhá, vidíte zde. V neposlední řadě musím velice poděkovat firmám Roche, Bayer-Schering a Genzyme, protože tyto firmy poskytly finanční podporu tomto projektu. Případné další informace o tomto projektu, stejně tak další aktivity české CLL skupiny jsou k dispozici na webové adrese www.cll.cz. To je vše, děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Hematoonkologičtí pacienti patří mezi léčebně a ošetřovatelsky velmi rizikové. Během dvouměsíční léčby akutní leukemie dochází u poloviny pacientů k významnému a u téměř pětiny k velmi významnému poklesu (nad 10 %) hmotnosti za měsíc a rozdíl průměrných hmotností na začátku a na konci hospitalizace je 6,6 kg. V případě alogenní transplantace dochází k podobným poklesům cca u stejné části pacientů a měsíční rozdíl průměrných hmotností je 4,6 kg. Nálezy nutno považovat za významné s rizikem nadbytečného odbourávání svalové hmoty. 

Přednáška Bc. Klepárníkové z Interní hematoonkologické kliniky FN a LF MU Brno zazněla na 1. Psychoonkologickém sympóziu v září 2010 v Brně. Přednáška se zabývá povoláním zdravotní sestry a zátěžovým situacím, ve kterých se sestry a pacienti ocitají na hematoonkologické JIP.

Rozhovor s naším předním odborníkem na poli hematonkologie s Doc. MUDr. Tomášem Kozákem PhD., MBA, přednostou Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Královské Vihohrady v Praze.