Významné poklesy hmotnosti a BMI u pacientů po zahájení intenzivní chemoterapie pro akutní leukémie a po alogenní transplantaci krvetvorných buněk

Hematoonkologičtí pacienti patří mezi léčebně a ošetřovatelsky velmi rizikové. Během dvouměsíční léčby akutní leukemie dochází u poloviny pacientů k významnému a u téměř pětiny k velmi významnému poklesu (nad 10 %) hmotnosti za měsíc a rozdíl průměrných hmotností na začátku a na konci hospitalizace je 6,6 kg. V případě alogenní transplantace dochází k podobným poklesům cca u stejné části pacientů a měsíční rozdíl průměrných hmotností je 4,6 kg. Nálezy nutno považovat za významné s rizikem nadbytečného odbourávání svalové hmoty. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, dámy a pánové. Já jsem tu trošku nechci říct nepatřičně, ale přece jenom jsem z hematoonkologie, to znamená, že to spektrum malignit je jiné, než jste zvyklí Vy. To jedna věc. A druhá je ta, že na rozdíl od Vás onkologů na našich konferencích nebo kongresech v podstatě nemáme žádnou sekci, která by se samostatně věnovala problematice výživy našich pacientů. A já se přiznám, že právě pod vlivem pracovní nutriční skupiny a semináře, kterého jsem se účastnil před půl rokem, jsem dospěl k závěru, že by nemuselo být úplně nezajímavé zmapovat, jak vůbec ti hematoonkologičtí pacienti si stojí se stavem výživy, respektive jaký vliv má intenzivní hematoonkologická léčba na jejich vývoj hmotnosti a body mass indexu. S tím, že tyto dva parametry jsme s kolegy, se kterými jsme tu práci dělali, považovali za takové nejjednodušší a svým způsobem dobře vypovídající parametry. Abyste měli představu, co vlastně znamená ta akutní leukémie, respektive ta intenzivní chemoterapie nebo transplantace krvetvorných buněk, protože to je vlastně soubor těch pacientů, tak jenom pro přiblížení. Ta malignita je vysoce agresivní. Akutní leukémie se v podstatě rozvíjí během dne několika málo týdnů. Ti pacienti jsou zcela zdraví, dneska tady může (nechci to přivolávat) klidně sedět mezi Vámi někdo, kdo za čtrnáct dní za tři týdny opravdu akutní leukémii bude mít a dnes o tom ani neví. Takže to je velmi agresivní malignita, která vyplňuje kompletně kostní dřeň. Tady máte obrázek toho nádoru. A zároveň ty maligní buňky plavou v krvi. Ta masa toho nádoru je obrovská. Já si myslím, že by se to dalo připodobnit, celá ta hmota k objemu nebo ke hmotnosti jeden až dva kilogramy nádoru, který ta akutní leukémie představuje. Jinak ten pacient s akutní leukémií, abychom mu mohli dát nějakou šanci do života, tak musí být hospitalizován a podstoupit většinou tedy dva intenzivní cykly chemoterapie, které na sebe navazují. To znamená hospitalizace trvá zhruba dva měsíce. Ta chemoterapie samozřejmě představuje velkou zátěž, ale u těch pacientů, téměř u každého dochází k rozvoji nějaké infekční komplikace. Je tam celá řada horečnatých dní, septické stavy, u řady pacientů je přítomna i toxicita zažívacího traktu, takže je to velmi zatěžující. U alogenní transplantace krvetvorných buněk ta problematika je velmi podobná, i když ta hospitalizace trvá zhruba měsíc, když to není komplikovaný stav. Ta toxicita té intenzivní chemoterapie nebo transplantace, respektive ty komplikace se mohou dotýkat dost často právě dutiny ústní, která je postižena takovou slizniční mukozitidou, která samozřejmě je i vyjádřena dále v oblasti žaludku, střeva. U pacientů po alogenní transplantaci se objevuje reakce štěpu proti hostiteli, která postihuje právě třeba sliznice dutiny ústní nebo sliznici střeva. Tady mám jenom takový obrázek pro ilustraci. Toto je situace, kdy jsme měli pacienta po autologní transplantaci, to znamená také intenzivní chemoterapie. A pacient si začal stěžovat, že z konečníku mu začíná něco vylézat, to něco vypadalo takto. Chirurg a všichni jsme se samozřejmě zděsili, protože na první pohled (toto je šedesátikubíková stříkačka pro srovnání) vypadalo to, jako že v podstatě se mu odhojuje nebo odlučuje střevo. Pak jsme mysleli i na nějakého zvláštního parazita. Nakonec histologické vyšetření prokázalo, že ta tkáň, která se z toho pacienta dostávala ven, byla tvořená nekrotickou sliznicí a jakýmsi koagulem, takže nešlo opravdu o střevo, jak jsme se původně domnívali. Ale dovedete si představit, jak asi ten pacient v oblasti střeva musel vypadat. Na našem pracovišti je zavedena nutriční podpora. Je tam tým nutričních terapeutek. Určitý problém vidím v tom, že ta děvčata mají velkou pracovní zátěž, to znamená, že sice mají na starosti naše hematoonkologické pacienty, ale zároveň ještě mají na starosti třeba jiná oddělení, a proto ty jejich kontroly, vizity samozřejmě mají určitou dynamiku, která nemusí být úplně ideální pro toho pacienta, aby všechno postihly. Ten soubor pacientů, který jsme zpracovali, zahrnoval osmdesát devět nemocných s akutní leukémií, kteří podstoupili dva cykly intenzivní chemoterapie. A potom to bylo padesát osm pacientů, kteří podstoupili alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Ty výsledky jsou takové, že na začátku, pakliže se podíváme jenom na vývoj hmotnosti, ta vstupní průměrná hmotnost byla osmdesát jedna kilogramů, ale postupně vidíte, že v průběhu hospitalizace ta hmotnost klesá. Ty rozdíly v té vstupní a výstupní hmotnosti jsou signifikantně významné a tady vidíte, že ten průměrný pokles hmotnosti byl dejme tomu šest kilogramů za ty dva měsíce. Vidíte tady, že i pacient, který tu maximální hmotnost měl sto dvacet devět kilogramů, na konci té hospitalizace měl sto osm kilogramů. Pakliže to převedeme na procenta, protože tady zaznělo nebo je obecně akceptováno, že úbytek hmotnosti pod pět procent je velmi významný, o deset procent už je to opravdu velmi vážná situace. Tak tady vidíme, že o pět procent za měsíc nám klesá padesát procent - polovina pacientů. U téměř dvaceti procent pacientů je ten pokles hmotnosti více než desetiprocentní. U toho body mass indexu je ta situace podobná. Tam také vidíte v průběhu té hospitalizace, kdy vstupní hodnota byla dvacet sedm celých sedm, tak za ty dva měsíce se dostáváme na dvacet pět celých sedm. A pakliže bychom to třeba převedli blíže na tu situaci pacientů, kteří například vstupují do hospitalizace s body mass indexem nad třicet v rámci obezity, těch bylo zhruba dvacet pět procent, tak za ty dva měsíce nám to procento obézních klesne na dvanáct. To znamená o polovinu méně obézních pacientů. Na druhé straně pacienti s podváhou, body mass index pod osmnáct a půl, tam nebyl z těch osmdesáti leukemiků nikdo, ale za dva měsíce jsme tam už měli tři procenta pacientů, kteří splňovali kritéria pro podváhu. U té alogenní transplantace, tam ta situace byla taková. Je to jenom sledování na interval po jednom měsíci, protože většina těch pacientů po měsíci odcházela. Průměrná vstupní hmotnost byla sedmdesát pět nebo sedmdesát šest kilogramů a po tom měsíci byla sedmdesát jedna. Zase tam byl významný pokles. Tady jenom chci ještě upozornit na to - ona většinou ta alogenní transplantace navazuje na ty předchozí cykly chemoterapie u pacientů, kteří mají akutní leukemii, proto ty vstupní hodnoty u alogenní transplantace jsou nižší, než hodnoty u pacientů, kteří byli léčeni pro leukémii. Takže do té alogenní transplantace už vstupují i pacienti, kteří jako by byli předléčeni nebo nutričně už svým způsobem poškozeni tou předchozí léčbou akutní leukémie. Jinak i zde platí, že ty poklesy hmotnosti pod pět a deset procent se v podstatě týkají poměrně velkého procenta pacientů. Tady vidíte zhruba polovina pacientů nám klesne za měsíc o více než pět procent se svou hmotností a patnáct procent pacientů nám klesá o více než deset procent té hmotnosti. Co se týče body mass indexu, tak je to podobné. V podstatě tam už těch například obézních vstupně je samozřejmě méně, než bylo v tom souboru leukemiků, protože, jak jsem říkal, ta transplantace už se děje u předléčených pacientů většinou. A to procento obézních samozřejmě dál během té transplantace klesalo. Zajímavé je, že do transplantací, když si vzpomenete na leukemiky, tam jsme vstupně neměli nikoho, ale do transplantace nám už vstupuje sedm procent pacientů, kteří splňují podle body mass indexu kriterium pro podváhu a za měsíc ten počet nebo to procento stoupá na devět procent. Dá se tedy říct v tom závěru, že v případě akutní leukémie, to znamená té agresivní malignity a dvouměsíční intenzivní léčby s řadou komplikací, u poloviny pacientů máme významný pokles hmotnosti, u pětiny to je potom velmi významný pokles hmotnosti. I když samozřejmě se snažíme mít pro ně zajištěné nějaké intervence. To znamená, jak jsem zmiňoval na začátku, máme nutriční terapeutky, které tam pravidelně chodí na vizity, s pacienty se domlouvají, úpravují jim stravu, většinou se snažíme, aby to opravdu bylo podle chuti. Sippingy jsou u nás bez nějakého omezení, dá se říct, že i jsme tak nějak rádi, když vůbec pacienti mají zájem, aby ten sipping ozkoušeli nebo užívali. Druhá věc je, že z pohledu nutricionistů nebo lékařů metabolické jednotky to nebude úplně tak profesionální přístup, ale my z pohledu té hematoonkologie v podstatě zase nešetříme ani na parenterální výživě. To znamená, když se nám zdá, že ten pacient moc nejí, tak pro nás není jakoby nic jednoduššího, než mu tam rozepsat ten parenterální vak. Takže i přesto, že jakousi strategii podpory máme, tak přesto vidíte, že to dostatečné není. A ty problémy se týkají i pacientů po alogenní transplantaci. Z toho pro mě vyplývá možnost nějakých dalších námětů. Jedním z nich by snad mohlo být zaměření na to, jak případně lépe zmapovat stav výživy našich hematoonkologických pacientů, protože jsem přesvědčen, že této skupině pacientů se moc pozornosti nevěnuje. Určitě ta problematika výživy a podpory je daleko více rozvinutá právě ve Vašem oboru solidní onkologie, než v oboru hematoonkologie. Nejsem si jist, že by nějaké práce, ale asi mi to mohlo uniknout, byly vyloženě publikovány na souboru pacientů s leukémií nebo pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně. A myslím si, že právě jedním takovým velkým tématem, na co bychom se mohli nebo měli zaměřit, by byla i nějaká metodika nebo podpora těch pacientů, aby nedocházelo k odbourávání svaloviny. Protože tam ta dlouhodobá, dvouměsíční nebo měsíční hospitalizace ještě navíc u pacientů, které se snažíme izolovat z důvodu ochrany před infekcí zvenčí, opravdu způsobuje, že ti pacienti ty dva měsíce proleží na posteli a ta svalová atrofie je potom velmi výrazná. Takže určitě je co zlepšovat a kdyby kdokoliv měl náměty na spolupráci, tak budu jedině rád. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Nutriční podpora v onkologii - webcast.

Související články

Q-Lite je projekt České skupiny pro chronickou lymfocytární leukémii (ČS CLL), který se věnuje pacientům, kteří z různých dúvodů nemohou podstoupit standardní léčbu své choroby imunochemoterapií ve plné dávce.

Přednáška Bc. Klepárníkové z Interní hematoonkologické kliniky FN a LF MU Brno zazněla na 1. Psychoonkologickém sympóziu v září 2010 v Brně. Přednáška se zabývá povoláním zdravotní sestry a zátěžovým situacím, ve kterých se sestry a pacienti ocitají na hematoonkologické JIP.

Rozhovor s naším předním odborníkem na poli hematonkologie s Doc. MUDr. Tomášem Kozákem PhD., MBA, přednostou Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Královské Vihohrady v Praze.