Zátěžová situace sestry na hematoonkologické JIP

Přednáška Bc. Klepárníkové z Interní hematoonkologické kliniky FN a LF MU Brno zazněla na 1. Psychoonkologickém sympóziu v září 2010 v Brně. Přednáška se zabývá povoláním zdravotní sestry a zátěžovým situacím, ve kterých se sestry a pacienti ocitají na hematoonkologické JIP.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Pracuji zde ve Fakultní nemocnici Brno na Interní hematoonkologické JIPce. Celkově jsem strávila u lůžka pacientů sedm let, nyní jsem zůstala věrná naší klinice, ovšem se věnuji mentorské práci a vlastně mám na starosti nově příchozí sestry, kterým se věnuji a snažím se je začlenit do kolektivu sester. Povolání zdravotní sestry klade velké nároky na jak fyzickou, psychickou, sociální i na spirituální stránku osobnosti každé sestry. Tyto zátěže můžeme rozdělit na zátěže fyzické, fyzikální a chemické. Mezi ty patří například statické zatížení, kdy sestry neustále musí postávat u výkonů, u vizity. S tím souvisí dynamické, pochází, postávají, dále je to zatížení páteře, kloubního systému, sestrám dále hrozí riziko infekce. Jsou denodenně vystavovány kontaktu s léky, s antibiotiky, u nás cytostatiky. Jsou vystavovány dezinfekci, která se používá úplně všude a úplně na vše. V neposlední řadě také na ně působí hluk, osvětlení, vibrace, radiační záření. Tyto zátěže sestra ze začátku moc nevnímá, zpočátku možná i z nich má trošičku legraci, protože po týdnu, po měsíci necítí, že jí bolí záda, nemá pocit těžkých nohou, oteklých nohou, ale ony se tyto zátěže objeví - za rok, za dva, za tři, za pár let se určitě objeví a ohlásí se. Dále máme zátěže psychické, emocionální a sociální, mezi které se dá zařadit velká zodpovědnost za výsledky práce, nutnost velmi rychlých rozhodnutí. Často v jedné minutě se pacient horší, změní a sestra musí na tento stav reagovat, zvlášť na jednotkách intenzivní péče jsou taková rozhodnutí na denním pořádku. Dále je to nárazový charakter práce, nutnost improvizace. Ne každý pacient zapadá do tabulek, ne každý pacient se dá vyřešit normálně, tak jak by se čekalo. Dále také dochází k narušení spánkového rytmu, kdy se sestry střídají na denní, na noční služby. Samozřejmě nemusí se to projevit hned, ale po čase určitě každá sestra pozná únavu, která přetrvává během dne. Dále jsou sestry vystavovány neustálé pozornosti, neustále musí být ve střehu, musí pacienta pozorovat a musí reagovat. Dále jsou sestry vystaveny také setkávání se s nepříjemnými podněty. Jsou u nich vysoké nároky na paměť, musí pružně reagovat na změny a požadavky, setkávají se s pacienty a s lidmi v těžkých emočních stavech. Samozřejmě s tím souvisí i konfrontace s utrpením, bolestí a se smrtelností, kdy pacienti, kteří mají onkologické onemocnění, nejsou pouze staří pacienti, u kterých by se třeba dalo říci, že už život mají za sebou. Velmi často to bývají i mladí lidé, kteří jsou v našem věku a my musíme nějakým způsobem si vlastně dát do kupy, že je to jen pacient a nesmíme si to hlavně vztahovat moc na sebe. Dále velkou zatěžovou situací pro sestru je komunikace s příbuznými pacientů. Sestry se dostávají do konfliktu rolí a velmi často mají problém s tím, že se identifikují s pacientem nebo vidí v některých pacientech své příbuzné, babičky, dědečky, rodiče. Sestry samozřejmě také zachází s intimitou druhého člověka, pacientů. Může to být také hodně nepříjemné, protože velmi často musí tuto intimitu překročit. Dochází k tomu, že pacienta musí cévkovat, musí poskytovat základní hygienickou péči. I to může být ze začátku jak pro pacienta, tak pro sestru docela nepříjemná situace. Samozřejmě sestry jsou velice špatně ohodnocené za opravdu náročnou a vyčerpávající práci. Poslední dobou jsou také velké nároky na vzdělávání se. Dalo by se říct, teď jsem poslední dobou hodně často četla termín hon za kredity. Teď bych Vám ráda něco řekla o naší klinice. Naše hematoonkologická klinika je vysoce specializované pracoviště, které poskytuje komplexní péči o nemocné s nádorovým onemocněním krvetvorby, jako jsou chronické a akutní leukémie, lymfomy, mnohočetný myelom, dále provádíme transplantace kostní dřeně, diagnostikujeme a léčíme systémové onemocnění pojiva, jako je systémový lupus nebo revmatoidní artritida, a některá metabolická onemocnění skeletu. V neposlední řadě se věnujeme také výzkumu. Zaměření naší JIPky je vlastně resuscitační péče pro pacienty s akutním selháním základních životních funkcí a potom intenzivní péče u nemocných, kteří z nějakého důvodu vyžadují pobyt na jednotce intenzivní péče a musí být monitorováni. V neposlední řadě jsou to také akutní stavy v hematologii a onkologii, jako je namátkově syndrom horní duté žíly, popřípadě jsou to těžké septické stavy nebo stavy, které souvisí s potransplantačním průběhem - nemoc štěpu proti hostiteli a další. Naše jednotka intenzivní péče má šest lůžek, má centrální monitorovací systém a obvyklé vybavení pro kardiopulmonální resuscitaci. Máme také ventilační přístroje, máme i přístroj dialyzační. Zde vidíte na obrázku naše lůžko na jednotce intrenzivní péče, každé je vybaveno monitorem, kde můžeme monitorovat základní funkce. Kolem je přístrojová technika, která se přináší, připojuje, jak pacient potřebuje. K personálnímu obsazení. Ošetřovatelskou péči zajišťuje tým všeobecných sester, samozřejmě pracují v nepřetržitém provozu. Dále jednosměnný provoz tvoří staniční a primární sestra. Aplikujeme skupinovou ošetřovatelskou péči. Spočítala jsem, že průměrný věk momentálně našich sester na JIPce je dvacet devět celých tři roku, což je docela mladý kolektiv, ale myslím, že jsme měli i mladší. K dispozici máme také pomocný personál. Uspořádání naší JIP. Jedná se tedy bohužel o otevřený systém, z důvodů prostorových, který je jedna velká místnost, uprostřed je pracovna sester, po každé straně máme tři monitorovaná lůžka. Ke každému lůžku máme samozřejmě pumpy, dávkovače, odsávačky, zdroje kyslíku, vše, co potřebujeme. Zde je pracovna sester. Je to ta část, ve které připravujeme infuzní roztoky a chystáme si léky. Tato část je taková pracovní, zde máme dokumentaci, máme zde vlastně naší centrálu, kde sledujeme všechny pacienty, počítač, do kterého zapisujeme výsledky vyšetření. Jaká je organizace práce. Sestry pracují v dvanáctihodinových službách, každá sestra má na starosti maximálně tři klienty. Organizačně jsou zajištěni staniční sestrou, která zajišťuje dostatek materiálu a všeho. Dále máme ještě přítomnou primární sestru, která nám zhodnotí pacienta, vypracuje mu plán ošetřovatelské péče a předává ho ošetřující sestře. K organizaci. To jenom přelétneme ve zkratce, protože jsme v časovém skluzu. Abyste měli představu, že minuta po minutě práce našich sester na JIPce je naplánovaná. Takže vše, co se stane neplánovaně, se musí ještě nějakým způsobem dát mezi to. Služba začíná v sedm hodin ústním předáním, pak předáním u lůžka. Pacienti mají velmi často spoustu infuzí a spoustu přístrojů, takže je potřeba při předání všecky ty přístroje předat a zkontrolovat, aby byly v pořádku. Dále potom sestra plní ordinace lékaře, kterých není zrovna málo. Podává léky, infuze, transfuze, připravuje pacienty na vyšetření, asistuje lékaři při invazivních výkonech, jako jsou kanylace centrálních žil, trepanobiopsie, sternální punkce, lumbální punkce. Sleduje, zapisuje vitální funkce, provádí bilance tekutin, ty jsou také u našich pacientů velmi důležité. Pacienti mají rozsáhlou infuzní léčbu, takže se musí hlídat příjem a výdej. Také se sleduje příjem, výdej stravy. Polohuje, rehabilituje pacienta, sleduje, hodnotí bolest. Stará se o hygienu dýchacích cest u intubovaných, ventilovaných pacientů. Obsluhuje přístrojovou techniku a neustále musí sledovat celkový stav pacienta, případně jeho zhoršení. Stabilní pacienty dále překládá na oddělení. Denní služba končí v sedm hodin večer a nastává noční služba. Ta by se zdála, že sestra nemá tolik povinností, ale je to jenom zdání. Samozřejmě sestra zase sleduje pacienta, plní ordinace lékaře, plní noční harmonogram, doplňuje materiál, provádí také odběry biologického materiálu na vyšetření, provádí ranní toaletu, která se provádí ještě na noční službě, a to převážně jenom u těch neklidných nebo ventilovaných pacientů. Samozřejmě u pacientů při vědomí se domlouvá ranní toaleta během dne. Zde je ukázka naší sesterské dokumentace, kde máme přehled, co má pacient zavedeno za kanylu, zda má močový katetr, zda má endotracheální kanylu, zda je potřeba pacienta polohovat. Samozřejmě sestra na každé tady té denní nebo noční službě píše hodnocení. K té organizaci ještě - během té služby se kdykoliv může stát, že se stav pacienta nějakým způsobem zhorší a sestra potom musí velmi okamžitě reagovat, musí přivolat lékaře, musí umět poskytnout první pomoc. Mezi důležitou práci patří i ta sesterská dokumentace, poslední dobou samozřejmě té papírové práce sestry přibývá a přibývá, proto také naše klinika má na každém oddělení právě tu primární sestru, aby s tou dokumentací pomohla. A zde je ukázka pacienta, který je jednak na řízené ventilaci, protože selhání dechu při... myslím, že to byl plicní edém, a samozřejmě pacient má i selhání ledvin, takže musel být připojen na kontinuální dialýzu. Zde vidíme ještě lepší, kde je ještě navíc vidět, že pacient kromě ventilátorů a kontinuální dialýzy má asi pět injektomatů a další čtyři pumpy. Práce na JIP, jak jsem řekla, je tedy velmi náročná. Přináší spoustu stresových situací, které mají nepříznivý vliv jak na personál, tak i na toho pacienta. A naši klienti s hematoonkologickou diagnózou mají spoustu život ohrožujících komplikací. Buď jsou to komplikace ze základní diagnózy, a nebo jsou to i komplikace z důvodů podání léčby. Mezi takové úplně nejdůležitější patří anémie. Pacient je dušný, bledý, je vystrašený, protože si myslí, že už umírá. Nebo leukopenie, pacient je ohrožen infekcí, má málo bílých krvinek, takže se musí dodržovat bariérová opatření. Každý, kdo jde k pacientovi, musí mít roušku, musí si odezinfikovat ruce. Pacient bývá trombocytopenický, samozřejmě velká komplikace, mívá málo destiček, to znamená, že může krvácet. Toto krvácení ho může ohrozit na životě a je také náročné pro péči zdravotní sestry. Aby pacienta, který je anemický, leukopenický, trombocytopenický, aby ho udržela v čistotě, aby nedostal infekci a nějakým způsobem aby byl v psychické pohodě. Dále naši pacienti trpí nechutenstvím, takže sestra se věnuje pacientovi, snaží se mu vybrat dietu, snaží se, teď v současné době si můžou pacienti vybírat ze dvou jídel, takže se snaží mu nabídnout aspoň něco, aby snědl. Popřípadě, pokud nejde jídlo, snažíme se o nějaký sipping, po dohodě s lékařem. Pacienti samozřejmě po léčbě zvrací, takže opět - hlavně, aby pacient byl v čistotě, nějaké uklidnění, aby dostal léky, které mu naordinuje v té akutní fázi zvracení lékař. Dále jsou to kožní a slizniční změny. Ty kožní jsou převážně po podání cytostatik, po radioterapii je alopecie. Pacienti ze začátku hodně trpí tím, že si stěžují, že je jim zima na hlavu, protože vlastně nemají vlasy. Také se velmi často stydí, co na to řeknou příbuzní, kamarádi, jak budou moct na ulici - i to se sestra vlastně snaží ovlivnit tím, že se pacienta snaží ubezpečit, že existují paruky, že si může paruku vybrat, objednat nebo že si může dát na hlavu šátek, kšiltovku. A v neposlední řadě jsou to psychologické a sociální problémy. Pacienti mají strach ze smrti, mají strach z toho, co bude dál, jak to všechno zvládnou, co na to řeknou příbuzní. S komplikacemi také souvisí podávání velkého množství léků, velkého množství infuzí, velkého množství transfuzních a krevních přípravků, trombokoncentrátů, mražených plazem, krevních derivátů, jako je antitrombin Flebogamma. S tím množstvím infuzních přípravků souvisí, že používáme spoustu přístrojů. Není to jeden, dva, ale je to opravdu hodně pro každého pacienta. Ty přístroje obsluhují sestry, musí samozřejmě vše zvládnout. U našich klientu bývají taky vysoké nároky na hygienickou péči. Ať je to z důvodů zvracení, nebo těžkých průjmů, krvácení, musíme jim věnovat takovou péči, aby opravdu byli v čistotě a cítili se dobře. V neposlední řadě je to také nutnost opakované edukace klientů o dodržování režimu. Ať je to izolační režim, když přijde za klientem návštěva, aby si odezinfikovala ruce, dala si ústenku, aby opravdu tomu tatínkovi nedávali ten vlašský salát, že mu neudělá dobře a podobně. Zde máte příklad jednoho pacienta, který má napojeno pět pump. Pět různých infuzních roztoků a jeden lineární dávkovač. Klienti u nás bývají velmi dlouho hospitalizovaní při velmi náročné léčbě. Je to opravdu dlouho. Mají psychické problémy. Sestra, která je neustále v kontaktu s pacientem, je vlastně první člověk, který pacienta by měl uklidnit, povzbudit a nějakým způsobem motivovat, aby se chtěl dále léčit a aby se uzdravoval. Samozřejmě u klientů, u kterých vidíme, že je potřeba větší péče, tak přes lékaře intervenujeme a poprosíme klinického psychologa, aby se pacientům věnoval. Máme na klinice klinického psychologa, který samozřejmě spolupracuje nejen s pacienty, ale věnuje se i sestrám. A naše klinická psycholožka, tady paní magistra se nikdy nezlobí, když sestřička jí odchytí na chodbě a poprosí, zda by se nemohla za tím a za tím pacientem stavit, že se jí na něm něco nezdá. Mezi velkou psychickou zátěž pro sestry samozřejmě také patří špatné prognózy diagnóz pacientů. Pacienti u nás leží opakovaně a dlouhodobě. Známe pacienta, známe celou jeho rodinu, proto velice na sestry působí, když se stav pacienta nelepší, pacient progreduje a později umírá. S tím souvisí časté setkávání se smrtí. Leží u nás i pacienti, kteří jsou nějaký způsobem již na paliativní terapii, takže to setkání s tou smrtí je velice časté. Velice těžký občas bývá kontakt s příbuznými pacientů a návštěvami. Jsou samozřejmě příbuzní a návštěvy, kteří jsou naprosto neproblematičtí, dokáží se podřídit a dokáží akceptovat, co se po nich chce. Samozřejmě jsou i takové návštěvy, které neustále dělají problém, a s těmi potom je velmi velmi těžké vyjít. Mezi zátěžové situace také samozřejmě patří spolupráce s lékaři, s ostatními členy týmu. Často to bývá i nižší zdravotnický personál. Ta spolupráce s lékaři spíš v rovině - lékaři se střídají na službě, každý má představu něčeho jiného, jinak podaných informací. Dále samozřejmě velká stresová situace je špatné finanční ohodnocení za náročnou práci. A na závěr jsem si vypůjčila úryveček z knihy od pana profesora Křivohlavého Sestra a stres, který přirovnává lidi ke skleničkám. Lidi můžeme přirovnat ke skleničkám. Tak jako je jedna sklenička křehká a druhá z těžko rozbitelného skla, jeden je snadno zranitelný, zatímco druhý je jako z gumy, flexibilní. Ať dostane ránu z kterékoliv strany, vždy se po ohnutí ihned opět postaví. A to by se dalo říct i o sestrách a o pacientech. Sestra, která je z nerozbitelného skla nebo flexibilní, u nás vydrží a stává se výbornou sestrou. Sestra, která je zranitelná, odchází na jiné pracoviště, kde ovšem může být velmi výbornou sestrou. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Přednášky z 1. psychoonkologického sympózia - webcast.

Související články

Hematoonkologičtí pacienti patří mezi léčebně a ošetřovatelsky velmi rizikové. Během dvouměsíční léčby akutní leukemie dochází u poloviny pacientů k významnému a u téměř pětiny k velmi významnému poklesu (nad 10 %) hmotnosti za měsíc a rozdíl průměrných hmotností na začátku a na konci hospitalizace je 6,6 kg. V případě alogenní transplantace dochází k podobným poklesům cca u stejné části pacientů a měsíční rozdíl průměrných hmotností je 4,6 kg. Nálezy nutno považovat za významné s rizikem nadbytečného odbourávání svalové hmoty. 

Q-Lite je projekt České skupiny pro chronickou lymfocytární leukémii (ČS CLL), který se věnuje pacientům, kteří z různých dúvodů nemohou podstoupit standardní léčbu své choroby imunochemoterapií ve plné dávce.

Rozhovor s naším předním odborníkem na poli hematonkologie s Doc. MUDr. Tomášem Kozákem PhD., MBA, přednostou Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Královské Vihohrady v Praze.