Arteriální hypertenze - současné guideliny a doporučení pro léčbu

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Milé dámy, vážení pánové, já jsem trošku v takové špatné kondici z toho důvodu, protože mám dvakrát více obrázků, než budu moci ukázat. Tak nevím, jak to uděláme. Takže prezentace pro mladé, starší, nejstarší. Diagnostické a léčebné postupy, já jsem byl spoluautorem těch posledních z roku 2012. Prevalence, bohužel s přibývajícím věkem stoupá, více je to u mužů. Je to s podivem, protože ženy jsou pracovitější a mají rodinu a manžela a muži přece jenom asi zase nedodržují ty dobré zvyklosti. Takže ta prevalence. Je to poměrně dost kolem 48-34% ve prospěch žen, znalost taky jde, léčba také, ale bohužel ta kontrola nám vázne. Ta definice to je pro vás nošení dříví do lesa. Hypertenze začíná od 140/90 a předtím ještě se to rozděluje na optimální, normální a vysoký normální, ale v praxi to není příliš zavedené. Esenciální hypertenze převažuje, sekundární. Já jsem si bláhově jako nefrolog myslel, že nejčastější sekundární hypertenzi je renální, ale pan profesor Widimský jr. mě z toho vyvedl a tvrdí, že primární aldosteronismus je ta nejčastější. Příčiny sekundární hypertenze - endokrinní, renální, renální jak parenchymatózní, tak renovaskulární, hypertenze u syndromu spánkové apnoe, a bohužel někdy ve snaze konat dobro, tak se podílíme i na vyvolání hypertenze při léčbě imunosupresivy, kortikosteroidy, nemáme přehled o tom, kdo bere nesteroidní antirevmatika, bohužel hormonální antikoncepce musí být. Technika měření. Já se omlouvám, že vám říkám tady takové triviální věci, ale měli bychom v zásadě měřit u každého jedince tlak 3x a řídit se průměrem z druhého a třetího měření, ty pauzy by optimálně měly být minutu. Ty digitální tlakoměry s manžetou na paži, bohužel pacienti se honosí tím, že mají na zápěstí, viděl jsem ji na prst jeden. Takže kdo by chtěl, Britská rada pro hypertenzi na této internetové stránce stále uvádí, které tonometry, ať už pro 24hodinové měření, pro ukazování měření, jak v nemocnici, v ordinaci ambulantní, tak doma, bychom měli používat. Ambulantní monitorace, indikace - zvýšená variabilita, diskrepance doma a ve zdravotnickém zařízení, fenomén bílého pláště znáte, maskovaná hypertenze. Proč maskovaná? Říká se, že může mít ten pacient méně snášenlivé sousedy nebo dokonce životního druha, což potom vede k tomu maskování. A další indikace - podezření na chybění nočního poklesu a také vliv těhotenství. Nejdůležitější parametry je 24hodinový průměr, ale odečítáme denní průměr, noční průměr. Domácí měření v relativně stabilních podmínkách. Zase když budete doporučovat pacientům, ať si zakoupí tonometr a měří si to, tak byste je byste měli upozornit, že po 5-10ti minutovém odpočinku nesmí oni mluvit, nikdo na ně mluvit, nesmí při tom sledovat televizi ani rádio, abychom se dopátrali správného měření. Může to zlepšit adherenci nemocného k léčbě a také dobře predikuje možné orgánové komplikace hypertenze, hlavně zbytnění levé srdeční komory. Jak provádět? V klidu, měřit 7 dní v týdnu, než pacient k nám přijde na kontrolu. Bohužel má to dvě úskalí - takový ti aktivní pacienti si můžou měnit léčbu a také musíme vyselektovat pacienty, které by to eventuálně neurotizovalo. Prahové hodnoty - tady bych se jen zmínil o ambulantní monitoraci krevního tlaku, 130/80, denní průměr 135/85, vidíte, že je to shodné s krevním tlakem v domácích podmínkách. Faktory, které ovlivňují prognózu, jsou na to tabulky, jaké je riziko fatálních kardiovaskulárních příhod, subklinické poškození a také přidružená onemocnění. Takže vyšetření jaká jsou potřeba provádět u hypertoniků. Samozřejmě anamnéza, fyzikální vyšetření, měli bychom změřit i tlak při prvním vyšetření nebo prvním setkání s pacientem na obou horních končetinách. To požadované základní laboratorní vyšetření není náročné. A dneska bychom mohli ze sérového kreatininu snadno odhadovat pomocí zde uvedených rovnic i glomerulární filtraci, EKG podmínkou a vyšetření moče na albuminurii. Vyšetření vhodná u některých jedinců, zmínil bych jenom echokardiografii, ultrazvukové vyšetření karotických tepen, samozřejmě sonografické vyšetření ledvin, to každý ten nefrolog by jistě zajistil. A máme-li podezření na některé typy sekundární hypertenze, tak potom volíme vyšetření, která jsou uvedena v té pravé části obrázku. To je odhad kardiovaskulárního rizika, můžeme překročit na další obrázek, ještě další. 10ti leté riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění pro českou populaci, vidíte, že nám k tomu toho stačí celkový cholesterol, systolický krevní tlak a potom jestli ženy a muži kouří, či nekouří. Tady je to 10ti leté riziko úmrtí a vychází zde z poměru celkového a HDL cholesterolu. Subklinické orgánové poškození, to zbytnění levé komory už tady bylo, každý, kdo odečítá EKG ví, že nejčastěji, bez jakýkoliv další zkoumání, ve svodu V1 a V5, V6, zda-li to přesahuje 35 mm. Echokardiografické známky, poměr kotníkového, brachiálního systolického tlaku. Vím, že nějak zdravotní pojišťovny zápasí s tím, zda to mají lékařům proplácet. To subklinické orgánové poškození je i zvýšená tuhost stěny aorty, pulzová vlna, pan profesor Filipovský z Plzně se tím velice zabývá a právě s doktorem Kabátkem z VZP statečně bojuje. Snížení glomerulární filtrace, zvýšená albuminurie, z jednoduchého základního vyšetření můžeme i stanovit poměr albumin/kreatinin. Manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění, mezi ně patří cévní onemocnění mozku, postižení srdce, tepenného systému, pro nás renální diabetická a nediabetická nefropatie, pokles renálních funkcí, proteinurie a pokročilá retinopatie. Vyhodnocení prognózy - přídatné takové faktory, tak tady právě bych se zmínil o těch přídatných parametrech u 24hodinové monitorace krevního tlaku, kdy chybí často pokles nočního tlaku, bývá ranní vzestup krevního tlaku a všímáme si, zda není přítomna variabilita naměřených hodnot. Léčebné postupy nefarmakologické a medikamentózní. Nefarmakologické vidíte, je jich tady moc, zanechání kouření, snížení nadměrné konzumace alkoholu, naši pacienti moc nechtějí tělesně se předvádět aktivně a také musíme zkoumat, zda nejsou některé léky kontraproduktivní, tak jak o tomu byla už řeč dříve, už žen bych zmínil steroidní antikoncepci, i když dnes je už třetí řada, ale říkají, že právě ta třetí řada může být v tomto kontraproduktivní. Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? Okamžitě je-li tlak 180/110 nebo je-li o něco nižší, má-li pacient přídatná onemocnění, metabolická kardiovaskulární ledvina, v ostatních případech v průběhu 1 měsíce. Tady se to opírá zase o ten projekt SCORE, v ostatních případech můžeme vyčkávat 3 měsíce, já bych s tím moc nesouhlasil, myslím si, že když zjistíme hypertenzi, tak že bychom měli si začít dříve. Můžeme zase dál. Cílový krevní tlak, obecně pod 140/90 u všech hypertoniků, u osob v seniorskému věku lze tolerovat až do 150. U vysokorizikových, dříve jak se říkalo, že máme snižovat pod 130/80, nejsou pro to data z validních studií, ale týkalo by se to nebo spíš bychom to měli vyjádřit jako snažit se toho pacienta dostat ke 130/80 má-li cukrovku, renální postižení nebo cerebrovaskulární nebo kardiovaskulární postižení. Výběr antihypertenziv, tak ta základní antihypertenziva, která mají za sebou morbiditní a mortalitní doklady. Další antihypertenziva bychom měli přidávat po vyčerpání možností těch základních a bereme v úvahu možnou interakci s jinými léky. Takže základní třídy farmak. Farmakologická blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron pomocí inhibitorů ACE nebo AT1 blokátorů, dále zde blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta-blokátory a ty další dvě - alfa-blokátory a centrálně působící do kombinační léčby. Tady je právě ta 1. volba, mortalita, morbidita. Tady je druhá přídatná, můžeme dále. V tom rámečku jsou inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, AT blokátory a blokátory kalciových kanálů. Víceméně to už bylo ukázáno předtím. Vhodné u všech typů hypertenze, s výjimkou hypertenze v těhotenství, někteří kardiologové jako profesor Widimský sr. říkají, že i u žen, které plánují těhotenství, ale to je asi problém jít takhle daleko. Stavy, které podporují jejich užití - diabetická i nediabetická nefropatie, cukrovka, hypertenze levé srdeční komory s dysfunkcí a selháním zvláště po infarktu. Kontraindikace - těhotenství, hyperkalémie, oboustranná stenóza renálních tepen a ten angioneurotický edém v anamnéze. Nevím, jestli jste se s tím angioneurotickým edémem setkali sami u svých pacientů, ale musíme na to myslet. Blokátory AT1 receptorů, takže je to je to stejné jako u těch ACE inhibitorů i v těch kontraindikacích, které jsou tady uvedeny. Blokátory kalciových kanálů, výborné jsou pro seniory, pro izolovanou systolickou hypertenzi. A toto jsou přidružené stavy, které podporují jejich podávání, ať už je to angina pecotirs, ischemická choroba dolních končetin. Kontraindikace - dihydropyridiny: srdeční selhání, tachykardie, verapamil, diltiazem: tam, kde je bradyarytmie tam nebo srdeční selhání. Diuretika, dělí se na thiazidová a nethiazidová, dnes je velice oblíbený indapamid. Vhodné typy hypertenze - ve stáří, izolovaná systolická, u černošské populace. Kontraindikace - absolutní: dna, renální insuficience a porucha metabolismu glycidů neplatí pro oblíbený indapamid. Sulfonamidová diuretika, nežádoucí účinky: časté a silně závislé na dávce, negativní vliv na uhlovodany a indapamid jsme chválili už předtím. Těžiště použití diuretik je v kombinační léčbě. U pacientů, kteří mají už závažnější postižení filtrační funkce ledvin, máme pro ně furosemid, tam je výhoda širokého dávkovacího rozmezí. Antagonisté mineralokortikoidní receptoru nepatří mezi ta základní antihypertenziva, ale ceníme si spirolaktonu a někdy o něm hovoříme jako o antihypertenzivu čtvrtého kroku nebo čtvrté řady. Beta-blokátory jsou základní, ale ovlivňují méně výskyt kardiovaskulárních příhod, zvláště cévních mozkových příhod. Poměrně časté nežádoucí účinky, měli bychom být opatrní u astmatiků, u blokád atrioventrikulárního převodu a u arytmií. Nemají ho rádi sportovci, protože jim to ubírá na aktivitě a trénovanosti. Vhodné typy hypertenze, kde je sympatikotonie, u mladých hyperkinetická cirkulace, v těhotenství. Tady jsou stavy podporující jejich užití - chronická selhání, máme dneska ty moderní beta-blokátory, a samozřejmě tachyarytmie. Blokátory periferních alfareceptorů v rámci kombinační léčby při léčbě feochromocytomu. Stavy, které podporují použití - u mužů je-li hypertrofie prostaty. Ceníme si u nich, že jsou metabolicky neutrální. Centrální antihypertenziva - dopegyt. Potom centrálně působící látky u hypertenze s psychickou tenzí. A stavy podporující použití - renální insuficience a metabolické odchylky. Dvojkombinační léčba je až 5x účinnější než monoterapie, nutná u 70%. Léčbu můžeme zahájit rovnou dvojkominací nízkých dávek, ne navyšovat monoterapii. A fixní kombinace, jak ukazuje současná praxe, je pro nemocného výhodnější, zlepšuje jeho compliance, adherenci a je účinnější. Kombinace základních antihypertenziv - ty nepřerušované čáry jsou ty nejlepší kombinace a ty přerušované méně obvyklé. A ty preferované kombinace základních antihypertenziv - ACE inhibitor nebo sartan s blokátorem kalciových kanálů nebo s diuretikem anebo blokátory kalciových kanálů s diuretikem. Méně vhodné kombinace, toto je dnes zavržená taková kombinace sartan a ACE inhibitor, jedině snad je možné, nemůžeme-li velmi vysokými dávkami jednotlivých látek dosáhnout u velice proteinuritického pacienta snížení, takže při kontrole kalémie a kreatininu bychom mohli použít. Trojkombinace antihypertenziv u jedné pětiny hypertoniků, ta nejčastěji používaná farmakologická blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron, blokátor kalciových kanálů a diuretikum. Bohužel nemáme validní prospektivní studie, řídíme se komorbiditami a snášenlivostí. Hypertenze ve stáří, zahajovat nižšími dávkami, navyšovat pomalu, měřit tlak i ve stoje. Říká se, že ACE inhibitory a sartany zpomalují rozvoj kogntivních funkcí, nejvíce dihydropyridiny. Cílový krevní tlak 150 může být postačující. Jistě jste se setkali s výsledky studie HYVET. a lze také léčit pacienty nad 80 let. Hypertenze a cukrovka, nefarmakologická opatření - zvláště snížení hmotnosti a příjmu sodíku, komplexní intervence všech faktorů a vhodná i u hypertenze i vysokého normálního krevního tlaku. Cílová hodnota ke 130/80. A jsme u toho našeho, chronické onemocnění ledvin čili jestli ta antihypertenzní léčba je skutečně vhodná i u vysokého normálního tlaku, je to předmět diskuzí. Blokáda farmakologická systému renin-angiotenzin-aldosteron je preferována ve všech stádiích renální insuficience, včetně nemocných, kteří již jsou v dialyzačním programu, ale tam musíme být opatrní. Při glomerulární filtraci pod tuto hodnotu jsou thiazidová a thiazidům podobná diuretika neúčinná, dáváme kličková, cílová hodnota kolem těch 130/80. Tak a srdeční selhání, stav infarktu myokardu, chronická ischemická choroba srdeční, fibrilace síní, chronické srdeční selhání, jsou tady vyjmenovány ty preference jednotlivých antihypertenziv. Rezistentní hypertenze, toto je klasifikace nebo definice i zahraniční, že když nedosáhneme snížení krevního tlaku pod 140/90 použitím trojkombinace včetně jednoho diuretika v maximálních tolerovaných dávkách, tak prohlašujeme pacienta za rezistentního hypertonika, ale musíme se přesvědčit, jestli skutečně pacient to do sebe dostával. Jsou dvě pracoviště zase vzpomínaná Fakultní nemocnice, profesor Widimský jr. a mimo Prahu docent Ceral z Hradce králové nelitují peněz, které za to ústavy musí platit, ale mnohokrát se přesvědčili o tom, že pacienti tvrdí, že baští, ale mají nulové hladiny. A dokonce ve Všeobecné fakultní nemocnici byl pacient, který zatloukal, že opravdu to bere a teprve když se to udělalo, aniž by to tušil, podruhé, zase tam nebyly žádné hladinky, tak se přiznal. Tak to už je na pováženou. Skutečná rezistence bývá u diabetiků, u obézních, syndrom spánkové apnoe, bohužel, jsou spánkové laboratoře, ale máme i pacienty, kteří nesnesou ten přístroj proti chrápání na noc, takže je to pouze rozšíření diagnózy. Rezistentní hypertenze, speciální přístupy, ta vakcína, myslím si, že zatím není, trvalá stimulace baroreceptorů - zkoušeli zase kardiologové v Hradci králové a slibovali se benefity denervace renálního sympatiku, ale dneska je k tomu jako spíše opatrné stanovisko. Tady je ta denervace, která se provádí spirálovitým způsobem, že se požíhá ten hlavní kmen renální tepny, ale už jsou doklady o tom, že můžou být i v těchto bodech potom stenózy. V těhotenství, definice je stejná, rozděluje se to na pre-existující, kterou si přinese se ta budoucí těhotná, potom gestační, gestační naroubovaná na dřívější, neklasifikovaná hypertenze, tady paní profesorka Cífková je v tom jednička. Tělesný a duševní klid, to je jistě záviděníhodné doporučení. U obézních se nedoporučuje redukce hmotnosti. Tady asi by si žena měla hladit bříško a těšit se na příštího potomka, ale myslím, že chudák má starostí dost. Také je problém ten hmotností přírůstek, že by neměl přesáhnout. Obvykle se zahajuje při gestační hypertenzi, je-li tlak 150/95 a vždy zahajujeme při těchto hodnotách, tady už asi by byla vhodná hospitalizace. Takže farmakologická léčba, nesmí být ACE inhibitory ani AT1 blokátory a oblíbený je dopegyt, metyldopa je lék první volby, ale můžou se blokátory kalciových kanálů, beta-blokátory, parenterální léčba - metyldopa. Laktace, antihypertenziva naštěstí do mléka se vylučující v nízkých koncentracích s výjimkou kalciových blokátorů druhé generace a potom i tohoto beta-blokátoru. Tolerujeme vyšší hodnoty pro nízké riziko většiny kojících žen. Není antihypertenzní léčba důvodem k ukončení kojení. Urgentní situace - akcelerace hypertenze, postoperační, chronické srdeční selhání a ne krátkodobě působící dihydropyridin. Hypertenzní krize, tak to už jsou emergentní stavy. Pro to máme parenterální antihypertenziva. Tady jsou Centra pro hypertenzi, kam se můžete obrátit, je to na webových stránkách. A na závěr něco z vlastní praxe. Můj pacient s CKD 4, vidíte ACE inhibitor, AT1 blokátor, diuretikum blokátor kalciových kanálů a Lokren, léky užíval dále. Noční hypertenze, to je výhoda té monitorace, že se přesvědčíme, jestli v noci je to kontrolováno a tady to nebylo. Tento pacient - Lokren, Dopegyt, Rhefluin, Prestarium neo forte, Dopegyt, Orcal, Cardura, vidíte, přes den by to šlo, ale v noci nebylo kontrolováno. A toto je můj soused z domu, kde bydlím čili když jsem mu nasadil lék, tak během dopoledne až do 15ti hodin byly doby, kdy by člověk ubíral z jeho léčby a zase někdy, kdy by přidával. A teď to doplníme - takto to vypadalo odpoledne a večer. Takže já si sám vyhodnocuji 24hodinovou monitoraci a jsem za to hrozně vděčný, že tu možnost a že pojišťovny nám,dříve to bylo 4x do roka, dnes jen 3x do roka, proplácí. A toto je neobvyklá příčina nekontrolované hypertenze u pacientky s CKD 2.stádia, je to strašné, že, ty hodnoty. A já vám řeknu, jak k tomu došlo. Tato statečná žena, když její manžel se v noci vrátil později, asi mezi 3. a 4. hodinou a táhl z něj alkohol, tak se přiznal k manželské nevěře. A statečná žena v tom smyslu, že jiná by začala dupat, fackovat, rozbíjet nádobí a takové, ona samozřejmě nespala do druhého dne, ale přišla a nechala si nasadit 24hodinovou monitoraci krevního tlaku čili jistě záznam ojedinělý, že. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2015 - webcast.

Související články

Přednáška, která zazněla na setkání Klubu mladých nefrologů, shrnuje základní doporučení pro léčbu hypertenze u nemocných s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Zabývá se problematikou měření krevního tlaku a kontroly hypertenze, doporučeními a  cílovými hodnotami tlaku u nemocných s CKD a terapeutickými algoritmy v léčbě hypertenze u nemocných chronickým onemocněním ledvin a u nemocných v pravidelném dialyzačním programu.

Přednáška, která zazněla na setkání Klubu mladých nefrologů na konci roku 2011, se věnuje problematice endokrinní hypertenze, jejím příčinám, patologii, klinickým a laboratorním projevům, diagnostice a léčbě. Přednáška obsahuje i dvě kazuistiky pacientek s endokrinní hypertenzí.

Hypertenzní emergence (maligní hypertenze) je akutní stav, který vyžaduje okamžitou léčbu intravenózními antihypertenzivy na JIP. Maligní hypertenze je často spojena s akutním poškozením ledvin charakteru nefritického syndromu, má při adekvátní léčbě dobrou renální prognózu. Z dlouhodobého hlediska je maligní hypertenze spojena se zvýšeným rizikem chronického onemocnění ledvin, terminálního selhání ledvin a kardiovaskulárních komplikací.