Historie dialyzační léčby v České republice - 60 let

Přehledná přednáška plná fotografií a historických dokumentů přináší pohled na 60 let historie dialyzační léčby ve světě a v České republice. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já děkuji. Mám radost a všechny vás zdravím, je vás tu hodně, ale mělo by vás tu být ještě víc, když je 100 dialyzačních středisek a je vás tady možná 56, že? Ale i tak je to bezvadné. Historie dialyzační léčby je krátkodobá na rozdíl od některých pokroků, nicméně v průběhu 60ti let dosáhla velký úspěchů s otazníkem. V roce 1937 přednášel německý lékař Gronstein na pražské klinice a já toto motto si vždy uvádím na začátek, protože z toho poté vycházím, proč ti další lékaři se snažili tu funkci ledvin nahradit. Takže: každý lidský jedinec, u kterého jsou ledviny zničeny, je beznadějně odsouzený na smrt. Je tomu tak? Podívejme se na to, to je množství léčených pacientů ve světě některou z těch metod. Takže vidíme, že na hemodialýze, je to z roku 2013, takže hemodialýza - léčeny téměř 2 miliony lidí, peritoneální dialýzou léčeno 235 000, transplantovaných 622 000, dohromady máme více jak 2,5 milionu. Ale ty světadíly jsou veliké a značně se to liší. Čili 48% pacientů je ze zemí z Ameriky 19%, z Evropské Unie 15%, 14 Japonsko. Čili více jak 50% pacientů je z těch ostatních zemí světa. Prosím dál. Populace roste rychle, 1,1% je roční nárůst, hemodialýza roste až 7%, peritoneální dialýza 7-8% a to je teď opravdu velký trend, protože ta vlastně její léčba populární nebyla jako hemodialýza a transplantovaných roste 4-5%. Ale prevalence RRT je od 0, tady máme aspoň 100, až 2 000 na milion. A tady vidíme, že na Taiwanu je prevalence obou dvou metod dohromady 2 850, Japonsko má prevalence, stále málo transplantuje, 2 500, Amerika 1 900, Evropa 27 států 1 040 a my jsme měli 1 008. Já pamatuji doby, kdy jsme byli na 28. místě v Evropě. Teď se podíváme na toto, co je totiž zajímavé - jestli počet léčených, anebo tedy spíš ta prevalence řekne mnohem více. Takže podívejme se na Čínu - Čína je dnes více jak 1 miliarda, 19% světové populace, ale pouze 9%. Podívejme se na Ameriku - ta má 4% světové populace a má dvojnásobek léčených pacientů čili finančně daleko větší náročnost a procento z dialyzační světové populace, tak jak jsem tam už uváděla. 72 zemí světa představuje 3% populace, ale nemá vůbec žádnou léčbu. Teď jsme si řekli, že tedy ten první diapozitiv neplatí. A teď se budu zabývat asi tak třemi: jaká je historie léčby, kde je její začátek a jaká je její budoucnost. Historie dialyzační léčby ve světě začínala ve Skotsku 1854, kdy Thomas Graham studoval dialýzu na prostupnosti močového měchýře, užíval jako dialyzační roztok fyziologický roztok tak jako ti ostatní. Ale první taková tradice je, že sestrojili první dialyzátor američtí fyziologové Abel, Rowntree, Turner a provedli hemodialýzu u psa. A už tady měli antikoagulační látku hirudin. 1928 jsou zprávy od německého lékaře Haase v Giesenu, který hemodialyzoval, ale ne úspěšně, člověka a použil heparin. A teď se dostáváme do roků válečných v Holandsku, za chvilku vám to ukážu, kde mladý lékař tehdy, za chvilku to uvidíte, protože se tou myšlenkou zabýval a nahrál mu vlastně vynalezený celofán, jenomže mohl ke svému jaksi tehdy pokusu vzít pacienty s chronickým selháním ledvin, takže 14 pacientů, za chvilku uvidíte, na jakém přístroji pracoval, zemřelo, takže to byl smrtící stroj. Ale on chápal, že by potřeboval pacienta, který bude mít akutní selhání ledvin, to znamená, aby to krizové období přežil, což se mu povedlo . a pacientka žila, bylo to selhání žlučníku po operaci, žila dlouho a protože byla kolaborantka, tak ji dokonce naopak prosadil, že nešla do vězení. Ale toho se chytili Američané, kteří viděli, protože vždy většinou ten člověk, který něco vynalezne, tak ve své vlasti není oblíben, takže si ho koupili a zavedli ty první ledviny, také to uvidíte, možná jste to už i viděli, když šel takový nádherný seriál o korejské válce z lékařského prostředí, MASH, tam se právě prokázalo, že to jsou mladí lidé, kteří měli skutečně selhání v důsledku zranění a jejich se snížila o 50%. A současně zase měl smůlu druhý vynálezce, Nicolas Alwall, který pracoval ve stejnou dobu, ale ten pak vlastně byl úspěšný až hodně po válce, takže priorita se dává Kolffovi. A tady vidíte mladého Kolffa a tady vidíte ty jeho přístroje, někdy jsme říkali, že to byla vlastně vana a v tom se otáčel válec. On přesto publikoval, že když i ti pacienti mu zemřeli s tím chronickým selháním ledvin, tak pozoroval určité, to má ve svých pamětech, zlepšení, ale až díky té pacientce, o které jsem vám vyprávěla, podal důkaz, že je skutečně možné zachránit pomoci umělé ledviny život lidem s akutní urémií. Takto vypadalo, toho pacienta přivezli, tady se namotal ten celofán, ale samozřejmě, že kanylace byla pomocí skleněných trubiček. Mnozí z nich, právě díky tomu heparinu, protože ona to byla docela velká plocha, krváceli. Ta ledvina je vystavovaná, kdo už jste byli v cizině na kongresu EDTA, tak často se tam vystavuje. A tady máme pana profesora Alwalla a jeho umělou ledvinu, která také byla v Praze. A tady začíná historie ledviny. Mladík, tehdy ještě student, medik, doktor Daum přišel za panem profesorem na II. internu a řekl, že byl měl hrozně zájem, že by chtěl tady tu ledvinu nějakým způsobem zavést, protože hodně sleduje literaturu. A pan profesor byl nadšený, protože jeho předcházející, to byl pan profesor Vančura a jeho žák, když jim nabídli dvěma, jestli by se tím nechtěli zabývat, tak to bylo pro ně neskutečné, ale to byl rok 1953, 1954. A on tedy si dal za úkol a toto mi všechno popsal: první fáze byla studium literatury a finanční zajištění, jsme v hlubokém totalitním systému. Druhá fáze byla výstavba a třetí byla praktická dialýza. Prosím další. Takže studoval a přišel na toho pana profesora, že Švédsko je blíže, než by se dopisovalo z Ameriky, takže studoval a začalo jednání. Takže vybrala se místo ve Všeobecné fakultní nemocnici v budově II. interní kliniky v přízemí. Protože nejtěžší byl tento kotel, který se musel dovést. Totiž abyste věděli, bylo to všechno hrozně složité a myslím, že, za chvilku uvidíte, ti kolegové, kteří u toho stáli, tak to bylo neuvěřitelné, co v tu dobu dovedli, protože měli zájem to získat. Ta celá umělá ledvina, toto je jenom kotel pro dialyzační roztok, který tam byl až do roku 1987 a i tam já jsem pracovala. Takže příprava na tu umělou ledvinou trvala až 24 hodin. A když už to tak bylo připraveno pro prvního pacienta, tak se zjistilo, že pan profesor Vančura začal mít strach, jestli by se to nemohlo zkusit na psovi. Takže ti odmítli, protože kvůli těm parametrům by to nebylo možné. A tady máme tým, kde je 10.12.1955, takže vidíte, že to bude skutečně 60 let, kdy byla první hemodialýza úspěšná a Praha byla pátým městem v Evropě po Lundu, Vídni, Hamburku, Curychu a prvním v socialistickém táboře a stáli u toho medik Hornych, medik Daum, výjimečná postava nefrologa, pardon, ne, tady je pan profesor Daum, Chytil, Fialová a tady máme doktora Chytila, který zaštiťoval, protože to byl už lékař, tamti byli medici. A tady máme pacientku, která byla intoxikovaná sublimátem a přežila 4 dialýzy. A tady ji vidíme po 50ti letech, kdy jsme slavili výročí dialýzy. Ale co se odehrávalo, v denním tisku, časopisech nacházíme články. Svobodné slovo napsalo: Umělá ledvina zachránila život, Rudé právo a Literární noviny udělaly velmi hezký rozhovor a zeptaly se pana doktora Chytila: jaký význam má zavedení léčby s takzvanou umělou ledvinou? A Chytil na to odpovídá, ale v závěru říká: tím byl rozšířen náš léčebný arzenál o nový, zcela moderní způsob léčby, který byl vyhrazen jen několika vysoce specializovaným ústavům v zahraničí, škoda, že mu ministerstva zdravotnictví a příslušné nadřízené úřady věnují dosud tak malou pozornost. A proto nakonec pan doktor Chytil musel opustit z politických důvodů naši kliniku, stal se nefrologem ambulantním. A já, protože jsem potřebovala pořád o těch začátcích něco vědět, tak jsem se s ním často setkávala, vyprávěl mi a on mi pak napsal dopis, že přísluší ke generaci, která ztratila všechno, co mohla, ideály, svobodu, rodiny, přátele a zemřel v roce 1984. Profesor Hornych se stal nefrologem, také odešel do zahraničí. A v roce 1957 skončila jedna etapa čili za 2 roky a pan doktor Daum byl přeřazen profesorem Herlesem do kardiorespirační laboratoře a nejlepší je to, že on mu řekl: ledvina je zaběhnutá, tam se nedá již nic výzkumného dělat. A tak se profesor Daum po zbytek svého života věnoval spíše pneumologii a kardiologii. Nakonec v Mnichově, tedy pracoval v Mnichově a byl potom mimořádným profesorem na I. lékařské fakultě, zemřel v roce 2005. A on toto si zase zaznamenal a to je pravda: litoval jsem velice, že musím umělou ledvinu opustit, která se mi stala děckem, věnoval jsem jí všechen svůj volný čas a stál u její kolébky. Viditelné úspěchy u těžce nemocných naplňovaly nás zadostiučiněním a byly nám milou odměnou, oficiálně nám nepodal nikdo ani ruku. A přestože odešel, tak my jsme je vyznamenali, dostali členství v Nefrologické společnosti v roce 1990. Tady je pan profesor Daum, profesor Hornych a ještě další nefrologové, kteří jsme se účastnili toho slavnostního zasedání, tady je pan doktor Mydlík z Košic, Dzurik z Bratislavy, Válek, tady sedí, myslím, pan docent Tomášek, mladý Opatrný. Bylo zajímavé, že byl pan profesor Daum a pan profesor Alwall se setkali v Mnichově, kam ho pozval při výročí 1985. My jsme to ani moc slavit nemohli. Ale slavili jsme to také vlastně. Historie cévních přístupů, navazuji na to, znovu říkám - první byla kanylace artérie a vény. Vy si to spočítáte, máme 2 ruce, takže jsme měli artérii a vénu, to bylo na 2 dialýzy a pak nohy, že. Takže sice nějakým způsobem šlo zajistit, to byly hrozné trubičky, to se pak můžete podívat přes Google a najdete. Ale v roce 1960 Američané Scribner, Quinton, Dillard provedli zevní zkrat, za chvilku vám to ukážu. A pak přišel pan profesor Shaldon v roce 1961, který kanyloval poprvé vénu femoralis se zavedním jednocestného katetru, dříve se totiž muselo kanylovat dvakrát, my jsme nikdy neměli takový rozvoj, kdybyste viděli, jak jsme si to sami dělali na koleni, mnozí to ještě pamatují A v roce 1966 přišli Italové Cimino, Brescia a ještě tam je pan Appel, ale ten nevím, proč se tak necituje, a ti udělali vnitřní zkrat, který vy dnes znáte, klasickou nativní arteriovenózní fistuli. Abyste viděli, tak takto vypadal cévní přístup, byl to ohromný pokrok, protože v podstatě cévní chirurg to dal do artérie, do vény a spojilo se to touto trubičkou a tady tekla krev a pacient pak poznal, když přestal téct, že je to sražené, to už nebylo zase příjemné. Ale musím říct, že třeba i někomu vydržel, my jsme měli pacienta nejdéle třeba 3 měsíce na tom Scribneru, takže to byl ohromný pokrok. A tady vidíte pana profesora Scribnera. A tady vidíte pana profesora Shaldona, který provedl první kanylaci, ten byl velmi známý, že, jezdil i do Česka. To byl Angličan, ale neměli ho moc rádi, tak přišel zase do Francie a pak zase do Anglie. A tady je pan doktor Erben, 1966 mu umožnil stáž o Kollfa pan profesor Brod, protože ho viděl, že je takový nadšený jako ti nadšenci, kteří dělají tu první ledvinu. On pak pracoval v Hradci, zavedl hradecký systém a tak dále, já se k němu ještě vrátím. A tady vidíme, všude se cituje Cimino, Brescia, to byli Italové, kteří ale pracovali v Americe, tento třetí pán, o něm se nezmiňují, ale nevím proč, protože jsou tři, ale my všichni známe dva, někdo říká Brescia, Cimino, neumím italsky. Takže to je dodnes nepřekonatelný cévní přístup prosím. Tady zase jsme se dostali k dalšímu pokroku. Pan profesor Erben zavedl první do véna subclavia, ne do femoralis, do véna subclavia. Pak přišel rok 1979, kdy Uldall zavedl katetr do véna jugularis. A pak už nastává krásná doba, už jsou double lumen katetry, rozmach štěpů nativních, z vlastních žil, nohy na ruce a podobně. A teď už je to rozvinutí hlavně permcathů a z těch posledních co říkám, vycházejí často nepříjemnosti pro pacienta, a to jsou fistulografie. A tady máme umělé ledviny, tak tu první jste viděli Kolffovu i Alwallovu a toto je Kolff-Watchinger ledvina v Americe a to už byla tím předstupněm v korejské válce a z něho vyšla Travenol, tato umělá ledvina tady pracovala až do začátku 90.let. Ono se vám zdálo, že je veliká, tam byla 120 litrů velká nádoba, kde se připravoval dialyzační roztok a pak měla akorát pumpu, sem se dávala cívka a tady z toho byla dialyzační pumpa, která brala krev od pacienta, to bylo asi všechno. A teď ta ledvina byla těžká, že, 120 litrů a něco k tomu. Já jsem vždy měla představu, že ta ledvina bude lehčí, to jsem se mýlila, ale dnes je vybavená, místo té vody je tam prostě počítačový systém. A toto byla иску́сственная по́чка, kterou já už znám jen z vyprávění, protože neměla dlouhého trvání, protože tam byly takové třesavky a zimnice a nefunkce, že ani ne po půl roce na naší klinice skončila. Toto je série. Toto byl už ohromný pokrok, to bylo Gambro, to mělo vlastně dialyzační a krevní modul. Na dalším obrázku už možná tyto znát, že, musíte už znát někteří. Ale pak se k tomu Gambru, to byl ten stavebnicový systém, měl tu výhodu, podle toho kolik to nemocniční zařízení mělo peněz, takže se přidával bikarbonát, protože všechno předtím byly acetátové dialýzy, Takže měl krevní modul, dialyzační modul, bikarbonátový modul a pak přišel ultrafiltrační modul. Už jsme nepočítali, jak bude vypadat tlak a tak dále. Pak se objevil Fresenius. Tak to jsou taková 80.léta i ještě 90.léta. A dnes to znáte, dnes vlastně na trhu převažuje Fresenius, Gambro, které je teď v nové sestavě, místo té kasy, jak jsme tomu říkali, tak se všechny ty ledviny stávají hubenější a mají obrazovky a myslím si, že dnes, ale to pak vyplyne z jednoho mého závěru. O to se stále pokouší, aby ten člověk nosil tu ledvinu na sobě. Ale já si myslím, že firma potřeba hodně přístrojů, to je teď vidět, za chvilku to uvidíte, tak se už zabývá i tímto. Takže tady vidíme, že už se dialyzují pejskové a prý ještě jiná zvířátka. Tady vidíme tu firmu, že. A tím jsem skončila, jak trošku ta dialýza šla technicky nahoru. Takže do roku 1971 ty červené jsme měli, to byla Plzeň, Praha a další, takže 5 měst do roku 1971 a pak přibyla ta další ostatní města, to jsou ty modré puntíky a dnes už bych tam ani ty puntíky nemohla dát. Jenom abyste viděli, tak v roce 1970 - to jsme viděli teď, v roce 1980 pozvolna jsme narůstali, ale teprve se změnou politického systému došlo k ohromnému rozpuku a dnes máme těch středisek přes 100, i když jsou tam akutní, ale tam jde o to, že jsem neměla tu poslední statistiku z roku 2014, takže končí také 2013. A teď je to zajímavé, protože jsem si řekla, že srovnám rok 1991 s rokem 2013. Tak nepochybně o počtu středisek nemusí být řeč, o počtu lůžek také ne, to s tím souvisí, počet výkonů také souvisí, když mám větší kapacitu, budu dělat více výkonů. Ale využití dialyzační kapacity kupodivu, na to je takový vzoreček, ale to bych vás zdržovala, je prakticky stejné, monitory - to je samozřejmé, ty dnes můžete koupit na každém kroku. Ale uvědomte si, že reverzní osmóza nebo vůbec ty první dialýzy, tak se jely na normální vodu z vodovodu, tam nebyla žádná úprava, to začalo, že se alespoň dekalcifikovala, když začalo pršet, tak jsme říkali: to zase budeme mít problémů a tak dále. Úprava vody s reverní osmózou byl ohromný pokrok. Tady vidíte, kolik bylo v roce 1991 počítačů na těch střediscích a kolik jich je teď, teď jich je asi 150 . A pak jsme měli dialyzátory, do toho roku 1989 prakticky jsme měli české dialyzátory, to znamená, že to byl například Chiraplat a když přišel, tak jsme jásali, ale ten vážil asi 3,5 kg. Takže když dnes vidíte kapilární, protože i jinde se dělaly, aby měly trošku svou výhodu, takže kapiláry v roce 1991 byly k dispozici pro necelou polovinu pacientů. Dnes máte zase kapilár. Tak deskový dialyzátor už se nevyrábí. To také jen pro zajímavost, protože dnes přijdete na středisko a všechno je připravené, hotové, ale my jsme přišli třeba na středisko a pacienti seděli na chodbě, protože jsme neměli vlastně dialyzátory, teď jsme urgovali nebo třeba i dialyzační roztoky, koncentráty se vezly, to se dovezlo, zůstalo to na nádraží, to byly hrozné doby, to byly jako válečné. Ukazatelé personálního zajištění. Takže tady máme počet lékařů, počet pacientů na 1 lékaře, to vás může právě zarazit, ale to je o něčem jiném, a počet sester naopak, počet sester je 1200 a 743 výkonů na 1 sestru, protože dříve ty sestry, to byly takové, vy o tom nemůžete mít představu, opravdu, představte si, že jste měli třeba 4-5 pacientů, jeli na českou dialyzační cívku, ta cívka tak zhruba praskla, my jsme to třeba počítali na měsíc, u někoho třeba 30x, to znamená 30x se vylila krev, takže první pacient - bylo mu špatně, byl v hypotenzi, protože ta výměna celé té přípravy trvá, mezitím se to stalo u druhého, pak se to vrátilo k tomuto, nebyla krev. Takže tam opravdu musím říct, že počet výkonů na tu sestru odpovídá, dnes je to pohádka. Dnes přijdete, zapojí se, všechno hlídá přístroj a ten člověk-lékař už tam skoro nejde, jak jsem viděla, ten to projde, když to jde akorát zapsat. A to je právě ta chyba, na kterou já budu poukazovat. V roce 1991 jsou měli prevalenci 200, dnes mám 552. Počet léčených v roce 1991 je 2064 a tady máte absolutní, ale počet zemřelých, to je na milion obyvatel, to je 25 celkově a teď se podívejte na milion a zase celkový počet. Takže to je dané úplně změněnou strukturou pacientů. My jsme dialyzovali do 50ti let, jen onemocnění ledvin čili diabetici byli pryč, starší byli pryč, pak se to postupně zvyšovalo. To najdete i v té ročence, jak se mění složení těch pacientů. Takže samozřejmě morbidita, mortalita přibývá. Mortalita 12% a 18%, počet diabetiků vidíte 8%% a 42% a to ještě bude vyšší, počet pacientů nad 60 roků, dnes přijde i 90ti letý, když přijde sám, je to fajn, ale když ho přivezou jen ležícího a je z nemocnice, tak to prostě fajn není. A teď to, co mě strašně trápí - a to je hypertenze u pacientů, v roce 1991 to nebylo zjišťováno, ale bylo to zjišťováno později a je to také vysoké procento, 62%, to souvisí se špatnou suchou váhou a taktikou dialýzy. EPO léčba je dnes dopřána každému, kdo ji potřebuje. A toto je také opět zajímavé, protože když nám přibývá na milion obyvatel tolik nových pacientů, tak pořád z té ulice je to vysoké procento, i když dnes už někteří vyzobávají kde, koho by zařadili, tak je to z ulice a nepřipravené. A tady máme, jak to vypadalo v jednotlivých letech. Tak samozřejmě, ten trend jde nahoru. To už jsme viděli i z tamtoho množství, k tomu já nemám moc co říct, incidence také stoupá a proč v některých zemích je více, tak je to složením obyvatel a chorobami, kterými ta určitá oblast trpí. Není mi jasné tedy, když Číňané mají mnohem menší prevalenci než Taiwan, ale přitom je to skoro stejná oblast, to si neumím vysvětlit, ale třeba na to někdo přijde, bude se tím zabývat. A co tedy přinesla léčba umělou ledvinou? Pokrok v léčbě selhání ledvin, životně důležitý orgán byl nahrazen přístrojem. Pacientům akutním umožnil návrat často do zcela normálního života, návrat zdraví, viz tu první pacientku, kterou jsem zmiňovala. Pacientům chronickým prodloužila život, ale různé kvality. Přinesla i mnoho etických problémů, což však pokrok medicíny přináší vždy. Tento obrázek, přečíst to moc nejde, tak vytvořil Kamil Lhoták a věnoval to naší klinice a tady je rok 1956 čili o rok později u výročí. Toto je taková ta umělá ledvina a tady jsou ti pacienti, kteří se jenom zachránili. To jsou ještě horší obrázky, že tito mají vesla a mlátí ty, co se tam všichni na tu loď, na tu umělou ledvinu, hlásí. A teď mi nezbývá nic jiného než strašně moc poděkovat všem, z nich byl pro mě opravdu číslo 1 profesor Erben, to jsou i ostatní nefrologové, kteří pracovali, ale díky jemu jsme vděčili za mnohé, protože ten chodil vyjednávat hlavně na ministerstvo, ten rozvíjel program, vymyslel hradecký systém s kolegy. A pro zajímavost tedy, možná, že vy je nepoznáte, tady je Albert Válek, tady je dosud Jiří Jirka, tomu patří priorita v peritoneální dialýze a samozřejmě v transplantologii, toto je jeden z největších fyziologů, nefrofyziolog - pan profesor Heller, toto je pediatr - pan profesor Švorc, toto je manželka pana profesora Válka a za ní je pan profesor Opatrný senior, toto je paní doktorka z Brna - Sobotová, ano. Takže už konec. A já vám chci říct, moje přednáška měla směřovat k tomu, abyste se snažili nepřekonatelné věci překonávat. A mám radost, že je vás tu tak málo, že příště vás tu bude ještě víc.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2015 - webcast.

Související články

Stručná historie nefrologie se zaměřením na náhradu funkce ledvin

Přednáška seznamuje s historií nefrologie jako klinického oboru se zaměřením na náhradu funkce ledvin. 

Poslední říjnový víkend se na Vysočině konal již pátý ročník Klubu mladých nefrologů v novodobých dějinách. Klub mladých nefrologů má však mnohem delší historii, která sahá až do roku 1990, kdy 5. prosince Klub vzniká. Na letošním setkání zavzpomínaly na začátky Klubu mladých nefrologů jeho zakladatelka, paní primářka MUDr. Jana Lachmanová, spolu s jednou z prvních přednášejících z řad mladých nefrologů, paní prof. MUDr. Romanou Ryšavou, CSc. Poslechněte si je.  

Přednáška se zabývá cévními přístupy, bez nichž by dialýza nebyla možná. Věnuje se všem druhům přístupů, tedy dialyzačnímu katetru, nativní arteriovenózní fistuli a graftu, zkratu s umělou cévní protézou.