Diagnostika a léčba anémie u nemocných s chronickým renálním selháním léčených peritoneální dialýzou

Přednáška se věnuje diagnostice a léčbě anémie u nemocných s chronickým renálním selháním, kteří jsou léčeni peritoneální dialýzou. V závěru přednášky je zařazena kazuistika.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, dámy a pánové. Já bych na tomto místě ráda promluvila krátce o diagnostice a léčbě anémie nemocných s chronickým renálním selháním, kteří jsou léčeni peritoneální dialýzou. Základem diagnostiky těchto nemocných je samozřejmě podrobné laboratorní vyšetření, zejména pak krevního obrazu, a to nejen hemoglobinu a hematokritu, ale také středního objemu erytrocytů, střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytech, retikulocytů, leukocytů a jejich diferenciálního rozpočtu, počtu trombocytů a hypochromních erytrocytů. Velmi podobně stanovujeme metabolismus železa, dále hladinu vitamínu B dvanáct, kyseliny listové, a to jak v séru, tak i v erytrocytech. Dále provádíme ELFO bílkovin moči a / nebo krve, test na okultní krvácení a vyšetřujeme CRP. U pacientů, kteří jsou hemodialyzovaní, připojujeme ještě určení hladiny aluminia, hladinu parathormonu, adekvátnost dialýzy a zabýváme se velikostí krevních ztrát při hemodialýze. Současně musíme myslet na možnou jinou etiologii anémie a v indikovaných případech tedy provádíme vyšetření kostní dřeně. Zabýváme se možností ztrát krve do gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu, eventuelně vylučujeme možnost hemolýzy. Musíme samozřejmě pomýšlet i na možný vliv stávající terapie na anémii těchto nemocných a samozřejmě pomýšlet i na možnost přítomnosti jiných onemocnění, jako jsou malignity, malnutrice, zánět, nefrotický syndrom a nebo hemoglobinpathie. Dříve než přikročíme k povídání o vlastní léčbě, tak bych se tady ráda zmínila o studii autorů Molnar a kolektiv, která byla uveřejněna v tomto roce, a jedná se o studii, která posuzuje vztah výše hladiny hemoglobinu k přežívání nemocných léčených peritoneální dialýzou. Jedná se o observační studii, která zahrnovala více než devět tisíc nemocných, léčených peritoneální dialýzou v rozsahu půl roku až šest let. Tito pacienti byli léčeni současně ESA v dávkách, tak jak jsou tady uvedeny. Byli rozděleni asi na sedm skupin podle výše hemoglobinu a dále na ženy a muže a podle etnika na černošský a nečernošský původ. Tato studie si kladla za cíl zjistit vliv nízkých hladin hemoglobinu, tedy pod devadesát gramů na litr, nebo naopak vysokých hladin hemoglobinu, tedy nad sto čtyřicet gramů na litr, na celkovou a kardiovaskulární mortalitu. Přičemž kardiovaskulární mortalita byla stanovena jako srdeční infarkt, srdeční selhání, srdeční zástava a cévní mozková příhoda. Závěry této studie ukázaly, že jako nejziskovější se zdá být skupina s hemoglobinem pod sto deset gramů na litr, kde je významně zvýšená kardiovaskulární i celková mortalita. Hemoglobin nad sto dvacet gramů na litr naopak zásadně zvýšenou kardiovaskulární nebo celkovou mortalitu neprokázal. Nejlepší přežívání bylo pak ve skupině s hemoglobinem mezi sto dvaceti a sto třiceti gramy na litr. Výsledky nebyly ovlivněny pohlavím, rasou, délkou trvání peritoneální léčby, ani dávkou podáváných ESA. K obdobným výsledkům došla v roce 2009 studie Servilla, která monitorovala více než dvanáct tisíc peritoneálně dialyzovaných pacientů a kde se jako nebezpečná dolní hranice u pacientů nečernošského původu ukázal hemoglobin sto gramů na litr, který zvyšoval mortalitu, a u populace černošského původu to bylo sto deset gramů na litr. Pacienti v této studii, kteří měli více než sto třicet gramů hemoglobinu na litr, nevykazovali zhoršené přežívání oproti ostatním skupinám. Zásadním rizikovým faktorem pro úmrtnost se v této studii ukázala léčba vysokodávkovanými ESA, a to nad dvacet tisíc jednotek týdně. K vlastní léčbě anémie. Opírá se především o podávání erytropoetin stimulujících agens, jsou u pacientů v peritoneální dialýze indikovány při poklesu hemoglobinu pod sto deset gramů na litr nebo hematokritu pod třicet tři procent. Při adekvátní peritoneální dialyzační léčbě a po vyloučení deficitu folátů, vitamínu B dvanáct, železa, vyloučení intoxikace aluminia, eventuelně jiné etiologie. U nemocných v predialýze můžeme začínat již při hemoglobinu pod sto deset gramů na litr, přičemž cílem je, aby hemoglobin stoupal asi o deset až dvacet gramů na litr za měsíc, do dosažení cílové hodnoty. Zde je v krátkosti uvedena taktika léčby ESA u peritoneálně dialyzovaných. Rozlišujeme titrační a udržovací fázi. Kontroly krevního obrazu v té titrační fázi jsou frekventnější než v udržovací a podle změny výše hemoglobinu měníme výši dávky, jak v té titrační, tak v té udržovací fázi - tak abychom dosáhli cílových hladin. Je samozřejmě nutné pravidelně sledovat toho pacienta, zejména sledovat hodnoty krevního tlaku a účinnost peritoneální dialýzy. Kt / V by mělo být vyšší než jedna celá osm. Intraperitoneální podávání erytropoetinu se nepovažuje za vhodné. V dolní části toho slidu ještě uvádíme dávky běžných ESA preparátů používaných v praxi. Asi čtyřicet procent nemocných léčených peritoneální dialýzou nevyžaduje aplikaci ESA, ale je to za předpokladu, že jsou v dobrém stavu výživy, jsou léčeni adekvátní dávkou peritoneální dialýzy a mají dobré zásoby železa. U některých nemocných se setkáváme s rezistencí na ESA. Je to situace, kdy ani léčbou vysokými dávkami ESA nelze navodit dostatečně efektivní erytropoézu a vzestup hemoglobinu je tedy menší než deset gramů na litr při dávce tři sta jednotek epoetinu na kilogram nebo jeden a půl miligramu darbepoetinu na kilogram. Příčiny rezistence anémie na ESA jsou poměrně rozsáhlé, tak jak jsou tady uvedeny. A já bych se jenom krátce zmínila o tom deficitu železa. Deficit železa jako takový může být absolutní nebo funkční. Ten funkční nedostatek železa je situace, kdy ten organismus má sice dostatek zásobního železa, ale není ho schopen mobilizovat do té míry, aby byla proveditelná nebo aby byla možná efektivní erytropoéza. Laboratorně se to potom projevuje vysokou hladinou ferritinu za současně nízké hladiny sérového železa, nízké saturace transferinu a nízkého transferinu. Tento typ nedostatku železa je typicky svázán s anémií chronicky nemocných, která je právě spojena s chronickým renálním selháváním. Ráda bych se tady zmínila o hepcidinu jako regulačním faktoru příjmu železa. Jedná se o peptid, který má dvacet pět aminokyselin, variantně může mít i dvacet nebo dvacet dva aminokyselin. Je produkován v játrech a ovlivňuje vstřebávání železa v duodenu, a sice vazbou na ferroportin na bazolaterální membráně enterocytu, a dále potom reguluje uvolňování železa z makrofágu. Tvorba hepcidinu je samozřejmě regulována. Nadbytek železa a zánět způsobuje zvýšení sekrece hepcidinu, a tedy zadržení železa v makrofázích a snížení vstřebávání železa, tím pádem i pokles hladiny sérového železa. Nedostatek železa, hypoxie nebo vystupňovaná erytropoéza vede k poklesu sekrece hepcidinu, a tedy uvolnění železa z makrofágů a jeho zvýšené resorbce v duodenu, tím tedy ke zvýšení jeho sérové hladiny. Tento vztah regulace je u nemocných s chronickým renálním selháním ale významně změněn. Ty změny se dějí na několika úrovních. Dá se říci, že chronické renální selhání má poměrně komplexní vliv na tvorbu hepcidinu, tak jak ukazuje toto schéma. Při poklesu glomerulární filtrace dochází k retenci hepcidinu a nárůstu jeho hladiny. Zánět zvyšuje tvorbu hepcidinu, současně však vede k poklesu železa, který zase tvorbu hepcidinu snižuje. Zkrácené přežívání erytrocytů a anémie snižuje tvorbu hepcidinu. Snížená tvorba erytropoetinu vede k poklesu erytropoézy, k anémii a snížené tvorbě hepcidinu. A samotná snížena erytropoéza zase naopak tvorbu hepcidinu zvyšuje. Léčba ESA vede ke zvýšení erytropoézy a poklesu tvorby hepcidinu a léčba železem tvorbu hepcidinu zvyšuje. K té léčbě anémie u peritoneálně nemocných samozřejmě patří i léčba železem. Ta je indikována při poklesu ferritinu pod sto mikrogramů na litr nebo saturaci transferinu pod dvacet procent. Cílové hodnoty jsou dvě stě až pět set mikrogramů na litr ferritinu a saturace transferinu více než dvacet procent. Roční spotřeba železa u peritoneálně dialyzovaných je asi tisíc miligramů. Obvykle zahajujeme léčbu perorální substitucí, průměrná dávka je asi sto až dvě stě miligramů, někde je samozřejmě ale nutná větší. Je to mnohdy pak ale spojeno se zhoršeným vstřebáváním tablet a se špatnou tolerancí nemocných stran trávicího traktu, a proto je někdy nutná kombinace i s venózním podáním. Intraperitoneální podávání pro možnost fibrotických změn peritonea a zhoršení clearance pro malé molekuly není doporučeno. Pokud se týká indikací k přerušení léčby železem, jsou v zásadě stejné jako u hemodialyzovaných a jsou tady jen v krátkosti uvedeny. Na tomto místě bych ještě ráda zmínila kazuistiku jednoho nemocného z našeho peritoneálního programu. Jedná se o mladého muže narozeného v roce 1970, který byl léčen pro Ig A nefropatii. Postupně dospěl k renálnímu selhání a do našeho peritoneálního programu byl zařazen v prosinci v roce 2008. Vstupně jeho laboratorní hodnoty, tak jak vidíte, vykazovaly biochemické parametry pokročilého renálního selhání s normocytární, normochromní anémií. V celku uspokojivý stav trofiky, bez známek zánětu a i metabolismus železa vstupně byl vcelku v uspokojivém stavu. Byla zahájena léčba Aktiferinem, dvakrát jedna tableta a Arenaspem, iniciálně třicet mikrogramů týdně. Přičemž po měsíci při připravené kontrole hemoglobin vystoupal ze vstupních osmdesáti osmi gramů na litr na sto čtyři gramy na litr. Dále potom za dva měsíce od zahájení léčby byl převeden na Neorecormon, tři tisíce jednotek týdně, a krevní obraz dva měsíce od zahájení léčby byl sto devatenáct gramů hemoglobinu na litr. V březnu téhož roku byla náhodně zjištěna mikroskopická hematurie, podle ultrazvuku vyslovena suspekce na tumor pravé ledviny, kterou verifikovalo CT vyšetření. Krevní obraz v té době překvapivě nevykazoval anémii. Pacient byl v dobrém nutričním stavu a metabolismus železa měl rovněž uspokojivé hodnoty, pouze tam byla ta mikroskopická hematurie. V dubnu téhož roku byla provedena pravostranná nefrektomie, histologicky byl zjištěn karcinom ze světlých buněk bez prokázané generalizace. V rámci té nefrektomie samozřejmě došlo k perioperačním krevním ztrátám a následně byl hemoglobin osmdesát osm gramů na litr - 29. 4. 2009. Byla tedy opět zahájena léčba Neorecormonem ve zvýšené dávce tři tisíce jednotek dvakrát týdně a k tomu Aktiferin dvě tablety. Po týdnu takovéto léčby hemoglobin vystoupal na sto tři gramy na litr, Neorecormon byl tedy snížen o padesát procent na tři tisíce jednotek pouze jednou týdně a krevní obraz byl samozřejmě kontrolován dál. V průměru asi za čtrnáct nebo patnáct týdnů od zahájení léčby, to znamená v srpnu toho samého roku, byl hemoglobin prakticky už v pásmu cílových hodnot. Aktuálně tento nemocný neustále pokračuje v léčbě peritoneální dialýzou, ta léčba je efektivní, jeho klinický stav je velmi dobrý, s dobrým stavem trofiky. Nemá žádné známky recidivy ani generalizace malignity a plánujeme jeho znovuzařazení na waiting list transplantace ledviny. Aktuálně jeho hemoglobin je v pásmu cílových hodnot, má tedy normocytární anémii a všechny ty laboratorní hodnoty odpovídají pacientovi léčenému peritoneální dialýzou. V dolní části diapozitivu vidíte časový vývoj toho hemoglobinu. Touto kazuistikou jsem chtěla jenom podotknout, že při poklesu krevního obrazu před úpravou terapie je nutné vždy pátrat po možnosti extrarenální příčiny té anémie. A úprava hodnoty hemoglobinu po krevní ztrátě, v tomto případě perioperační, při terapii ESA nastává do sto gramů na litr během sedmi dnů a nad sto deset gramů na litr během čtrnácti dnů. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2011 - webcast.

Související články

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.