Endokrinní hypertenze

Přednáška, která zazněla na setkání Klubu mladých nefrologů na konci roku 2011, se věnuje problematice endokrinní hypertenze, jejím příčinám, patologii, klinickým a laboratorním projevům, diagnostice a léčbě. Přednáška obsahuje i dvě kazuistiky pacientek s endokrinní hypertenzí.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové, vzledem k tomu, že se jedná o poslední přednášku v tom bloku před obědem, tak to nebudeme příliš extendovat. Nicméně já bych ráda obrátila Vaši pozornost k endokrinologii, respektive k endokrynní hypertenzi. Jen v přehledu, které všechny endokrinní orgány mohou hypertenzi způsobovat. Jsou to nadledviny se všemi třemi hormony, které produkují (o tom asi nepochybujeme). Kdybyste náhodou v této hruštičce nepoznali hypofýzu, tak vězte, že to je hypofýza. Cushingova choroba že je spojena s hypertenzí, to je také zjevné. Co se týče akromegalie, ví se, že akromegalici vzhledem k věkově přiřazením kontrolám jsou ve vyšším procentu hypertoničtí. Ten mechanismus není příliš jasný. Z dalších endokrinních orgánů je to štítná žláza, a to jak ve smyslu hypo- tak hyperfunkce. Může ovlivňovat hladinu krevního tlaku tak, že hypothyreóza, tím že zvyšuje periferní cévní rezistenci, tak spíše zvyšuje diastolu. Zatímco hyperthyreóza přes hyperkinetickou cirkulaci naopak zvyšuje systolu, poklesá diastola, zvyšuje se pulzní tlak. Příštítná tělíska také mohou ovlivňovat krevní tlak. Primární hyperparathyreosa opět bývá ve vyšším procentu spojena s výskytem hypertenze. Vzhledem k tomu, že naprosto nejčastější příčinou sekundární hypertenze, a to nejen endokrinní, skutečně celé skupiny sekundární hypertenze, je primární hyperaldosteronizmus, tak jsem si dovolila zařadit více obrázků k primárnímu hyperaldosteronizmu. Myslím si, že to je klinicky závažný problém, který je potenciálně řešitelný a na který se prostě nemyslí. Co se týče prevalence, podle různých studií vidíte, že ta prevalence značně kolísá. V průměru můžeme říci, že se týká zhruba deseti procent hypertoniků. S tím, že samozřejmě s tíží hypertenze ta prevalence roste. Čili ve skupině rezistentních hypertoniků můžeme mít primární hyperaldosteronizmus až u třetiny. Co se týče patologie, tak nejčastější je takzvaný idiopatický hyperaldosteronizmus neboli bilaterální hyperplázie. Pak se tam můžou vyskytovat další typy. Adenom, to je ten klasický Connův syndrom, který byl popsaný v roce 1953 Connem. Unilaterální hyperplázie a ty ostatní jsou v podstatě méně časté, takže klinicky méně významné. Z hlediska klinických projevů, co bych zdůraznila, pakliže není přítomna hypertenze, ten člověk nemůže mít hyperaldosteronizmus. Hypertenze je přítomna ve stech procentech případů. A další věc, kterou bych ráda zdůraznila, všude se uvádí, že hyperaldosteronizmus je jednoznačně spojený s hypokalemií. Podívejte se, že hypokalemie se vyskytuje u pacientů s primárním hyperaldosteronizmem pouze v necelé polovině případů. To znamená to, že pacient nemá hypokalemii, nám nevyloučí primární hyperaldosteronizmus. Co se týče diagnostiky, důležitá věc: diagnostika obecně všech forem endokrinní hypertenze je biochemická. Takže nemá smysl pacienta v první linii posílat na zobrazení nadledvin. Nemá to smysl. Diagnostika je biochemická. Co se týče primárního hyperaldosteronizmu, jako screeningový používáme bazální odběr aldosteronu a plazmatické reninové aktivity nebo někde se stanovuje přímo renin. Napsala jsem po standardní přípravě, co to znamená ta standardní příprava. My bychom toho pacienta měli zvláště z hlediska farmakoterapie připravit. Ta příprava spočívá v tom, že by zhruba na šest týdnů měl být vysazen spironolakton, na dva týdny by měla být vysazena všechna diuretika a optimálně bychom aspoň na týden měli vysadit všechna ostatní antihypertenziva s výjimkou kalciových blokátorů dihydropyridinů a s výjimkou alfa-blokátorů. My to obvykle děláme tak, že vysazujeme rozhodně diuretika, spironolakton. Ta ostatní antihypertenziva ponecháváme s tím, že jsme si ale stanovili velmi přísnou hranici toho poměru aldosteron / plazmatická reninová aktivita. Třeba na Karlově náměstí používají hranici padesát, my používáme tu hranici opravdu velmi přísně, čímž v podstatě vyloučíme, že bychom nějakého pacienta vyloučili, že sekundární hypertenzi nemá. V případě, že ten screening je pozitivní, to znamená, že máme suprimovanou plazmatickou reninovu aktivitu, vysoký aldosteron (u nás používáme nad dvacet), tak bychom měli použít k potvrzení některých konfirmačních testů. My používáme supresní test s volumovou náloží čili dva litry fyziologického roztoku během čtyř hodin. Nutnou podmínkou je, aby ten pacient byl správně farmakologicky připraven, aby byl správně zasolený a aby měl normální hladinu kalia, což všechno ošetřujeme. Norma po té supresi volumovou náloží je taková, že by mělo dojít fyziologicky k potlačení hladiny aldosteronu pod tu normu padesát, přičemž za pozitivní výsledek považujeme, pokud je aldosteron nad sto padesát. To mezi tím je šedá zóna. Pakliže máme biochemicky prokázaný primární hyperaldosteronizmus, je potřeba lokalizovat. Já jsem sice na začátek uvedla ty zobrazovací metody CT, respektive magnetickou rezonanci nadledvin, ale myslím si, že pro nás z hlediska potom rozhodnutí o dalším postupu je důležitější provést selektivní katetrizaci nadledvinových žil. A je proto, že ta jediná je nám schopna odlišit, jestli ta nadprodukce je unilaterální nebo bilaterální. V případě, že je bilaterální, bez ohledu na CT nález v podstatě, tak nemá smysl toho pacienta operovat. Ta léčba je konzervativní. V případě, že je unilaterální, zase v podstatě téměř bez ohledu na CT nález, protože tam skutečně můžou být velké diskrepance, tak bychom s výhodou použili laparoskopickou adrenalektomii. To už jsem říkala. Čili unilaterální nadprodukce, laparoskopická adrenalektomie z hlediska léčebné volby. U bilaterální nadprodukce volíme spironolakton, obvykle agresivnější dávkování a postupně snižujeme na nějakou udržovací dávku, protože bohužel nepříjemným nežádoucím účinkem spironolaktonu, to všichni víte, je růst ňader u mužů. Když Vám potom napíše pacient, že se bojí, že v létě už to bude na dvoudílné plavky, je potřeba s tím něco činit. Variantou je samozřejmě eplerenon, ale víte, že ten má indikační omezení co se týče preskripce na kardiologii. Já ho tedy předpisuji, zatím pojišťovna nic neříkala, ale je to samozřejmě rizikové. Otázka amiloridu, prostě není na trhu, můžete ho nechat vyrobit v lékárně jako magistralitu. Méně účinný. Čili primární hyperaldosteronizmus. Teď jen krátce ty ostatní dva nadledvinové syndromy. Cushingův syndrom. Já jsem sice říkala nadledvinový, ale on v podstatě z osmdesáti procent je ACTH- dependentní. To znamená - buď se jedná v naprosté většině případů o adenom hypofýzy, který produkuje ACTH, vzácněji to bývá i ektopická produkce ACTH (paraneoplastická) a úplně extrémně vzácně ektopická produkce CRH. Co se týče toho vlastního nadledvinového Cushinga (jen zhruba dvacet procent), buď se jedná o unilaterální adenom zhruba v šedesáti procentech, nebo bohužel karcinom, a pak tam jsou nějaké vzácné syndromy, o kterých asi nemá smysl hovořit. Z hlediska klinických projevů je asi zbytečné tady ukazovat obrázky Cushinga. Jen co bych zdůraznila je, že hypertenze se vyskytuje zhruba ve třech čtvrtinách případů, čili zase ne všichni pacienti s Cushingem musí mít nutně hypertenzi. Jak už jsem říkala, diagnostika všech endokrinních hypertenzí je biochemická. Co se týče toho Cushinga, tam ta diagnostika je v podstatě stupňovitá. První, co my musíme potvrdit, jestli ten člověk má vůbec hyperkortizolismus. Takže jak to činíme. Máme k tomu dispozici tři možnosti, které většinou kombinujeme. Tou první je sběr moči na volný močový kortizol. Je vhodné to vyšetření opakovat, protože to může kolísat. Druhou vyšetřovací metodou je dexametazon supresní test. Buď používáme ten jednomiligramový over night, a nebo dvoudenní nízkodávkový, který spočívá v tom, že po nějaké dávce dexametazonu (externího kortikoidu) by mělo dojít k utlumení endogenní produkce kortikoidů. To znamená, že cílem je fyziologicky, abychom ráno, když změříme toho člověka po dexametazonu, docílili nízkého kortizolu. V případě že nedocílíme, může to znamenat, že je hyperkortikální. Pak docela zajímavá je diurnální variabilita, což se samozřejmě dá provést za hospitalizace. Optimálně noční kortizol, který fyziologicky by měl být nízký, u těch Cushingů bývá vysoký. Dochází tam totiž ke ztrátě diurnální variability. V případě že tedy kombinací těchto metod prokážeme hyperkortizolismus, měli bychom lokalizovat. Co se týče té lokalizační diagnostiky, tam je asi klíčové stanovení ACTH, kde hranice je zhruba kolem deseti pikogramů na mililitr. V případě, že to ACTH je nízké, jedná se o periferní formu. V případě, že to ACTH je vysoké, jedná se buď o centrální formu a nebo o paraneoplastickou formu. Takže potom volíme další metody včetně katetrizace. Co se týče léčby Cushingova syndromu, záleží podle té lokalizace. Když se jedná o periferní formu, adrenalektomujeme. V případě, že se jedná o centrální formu, zveme neurochirurga, eventuelně Leksellův gama nůž. U těch paraneoplastických forem těch možností je více, vždycky se snažíme samozřejmě primárně vyřešit ten primární tumor, který k té paraneoplastické produkci (buď ACTH, nebo CRH) vede. Poslední z té skupiny adrenálních stavů, které mohou vést k hypertenzi, je feochromocytom. Jak feochromocytom, tak Cushing jsou extrémně vzácné, na rozdíl od hyperaldosteronizmu. Co se týče feochromocytomu, tam zhruba platí pravidlo deseti. To znamená - v deseti procentech je bilaterální, v deseti procentech je maligní a v deseti procentech se vyskytuje v rámci nějakých syndromu typu MEN, Von Hippel-Lindau a podobně. Co se týče klinických projevů, tak u feochromocytomu hypertenze bývá téměř ve stech procentech, ovšem ne vždy trvalá. Trvala já asi v polovině případů, v té druhé polovině je paroxysmální. Ty ostatní projevy nemusíme nějak probírat. Z hlediska diagnostiky, opět zde platí to, co pro všechny endokrinní hypertenze - diagnostika je biochemická. V současné době je zlatým standardem stanovení plazmatických metanefrinů, opět je k tomu určitá farmakologická příprava plus dietní příprava, ten člověk by se měl vyvarovat některých potravin, které mohou interferovat se stanovením plazmatických metanefrinů. V případě, že ten výsledek je sporný, tak se může provést klonidinový supresní test, což myslím, že se někde dělá, ale spíše vzácněji. Z hlediska lokalizační diagnostiky, protože ten nádor může být uložen i extra adrenálně, tak volíme kombinaci obvykle nějaké zobrazovací metody typu CT nebo rezonance plus ale scintigrafické metody, nejčastěji MIBG. V případě, že nejsme úspěšní, doplňujeme metody scintigrafické typu octreoscan anebo PET, když ani tak nejsme úspěšní v té lokalizaci, doporučuje se v podstatě celý ten vyšetřovací proces po čtyřech až šesti měsících zopakovat. Z hlediska léčby. Léčba je chirurgická coby první volba. Je potřeba toho pacienta připravit alfa-blokátory, beta-blokátory, aby nedošlo k hypertenzní krizi při manipulaci s tím nádorem. Ostatní léčebné modality jsou spíše specialitou například pro ty maligní formy. Teď jenom krátce dvě kazuistiky žen s primárním hyperaldosteronizmem. Ta první paní byla poslaná z neurologie, mladá žena, k vyloučení sekundární hypertenze. Na tu neurologii se dostala pro uzávěr arteria centralis retinae, v podstatě s praktickou slepotou na jednom oku. Z hlediska anamnézy tam byl zajímavý údaj o tom, že zhruba dvanáct let trpěla hypertenzí, která byla postupně až na multi-kombinaci, a i přes tu multi-kombinaci se její tlaky běžně pohybovaly kolem sto šedesáti na sto. Ty léky pravděpodobně užívala, byť jsme hladiny nestanovovali, ale paní byla velmi kompliantní a navíc samozřejmě ta ztráta zraku, si myslím, že každého asi ke komplianci dožene. Laboratorně kromě té hraniční hypokalemie a vyšší kaliurezy na ní nic zajímavého nebylo. Když jsme jí testovali, tak vidíte, že měla nízkou plazmatickou reninovou aktivitu, vysokánský aldosteron, ten poměr byl vysoký. Po konfirmaci aldosteron rozhodně nebyl suprimován do normálních hodnot. Byl jakoby v té šedé zóně. Močový aldosteron byl vysoký. My jsme doplňovali CT vyšetření, kde na levé straně popsali dva adenomy, zhruba kolem patnácti milimetrů. Poslali jsme jí ke katetrizaci nadledvinových žil a ta katetrizace vyšla ve smyslu bilaterální nadprodukce. Zahájili jsme léčbu spironolaktonem v dávce padesát miligramů a vidíte, že během dvou měsíců už jsme byli schopni v podstatě významným způsobem zredukovat ostatní antihypertenzní medikace. Takže nakonec zůstala na kombinaci spironolakton plus telmisartan, normotenzní. A u těch ložiskových lézí nadledvin se doporučují pravidelné kontroly v intervalu šesti až dvanácti měsíců. S tím, že když je ten nález stacionární, obvykle ty intervaly prodlužujeme, abychom zase toho pacienta neexponovali výrazné radiační zátěži. Druhá žena, ta myslím, že je úplně dokonalá. Je to pacientka, padesátitříletá, která byla poslána do nefrologické ambulance původně k vyloučení renálních příčin hypokalémie. Vidíte, že ta hladina kalia se pohybovala skutečně pod dolní hranicí normy, i při poměrně masivní kaliové substituci a při léčbě kalium šetřící medikací. Stěžovala si na takovou svalovou únavu, nevýkonnost, jinak ta hypertenze byla léčena asi čtyři roky AC inhibitorem a kalciovým blokátorem. Laboratorně hypokalémie, vysoká kaliureza, pěkná metabolická alkalóza, tedy nevýrazná, ale byla tam. Z funkčních testů extrémně suprimovaná plasmatická reninová aktivita, vysokánský aldosteron, obrovský poměr. Supresní test - jednoznačně absolutně nesuprimovala. Ta norma pro supresi je padesát, ona měla čtyři sta osmdesát. Na CT měla adenom na pravé straně. Poslali jsme jí ke katetrizaci. Ta katetrizace vyšla jednoznačně v pravostranný prospěch, čili pravostranná nadprodukce. Zvolili jsme pravostrannou adrenalektomii, histologicky se prokázal adenom. Byli jsme v podstatě schopní vysadit veškerou antihypertenzní léčbu, takže kdo by to byl řekl, že bude hypertenzi léčit chirurg. Paní je teď normotenzní, bez léčby. Teď mi dovolte jen uzavřít. Kdy myslet na endokrinní hypertenzi. V případě, že tam je nějaká sugestivní anamnéza a nebo nějaké stigma. Když ten člověk vypadá jako Cushing, tak asi možná bude Cushing... Anebo když je tam nějaká laboratorní suspekce. Jako třeba ta hypokalémie. Diagnostika, tu bych ráda zdůraznila, je biochemická v první řadě a teprve v druhé řadě lokalizační. Co se týče léčby, tak léčba vždycky dle příčiny. Samozřejmě je variantou i adrenalektomie, zvláště u těch unilaterálních lézí. U toho hyperaldosteronu bych ráda zdůraznila, že je potřeba udělat katetrizaci. Opravdu, abychom měli prokázáno, že ta nadprodukce funční je jednostranná. Protože ten CT nález nemusí korelovat. Měli jsme pacienta, který měl naprosto normální nález na nadledvinách podle CT, katetrizačně vyšel unilaterální nadprodukce, odoperoval se, byl bez léčby. A naopak, pak pacienty, kteří měli oboustranně adenomy a vyšli třeba jen jednostranná nadprodukce. Čili ten CT nález nemusí korelovat. A nebo léčba konzervativní, což se tedy týká hlavně hyperaldosteronizmu, kdy volíme spironolakton. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2011 - webcast.

Související články

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.