Nová doporučení v léčbě pacientů po transplantaci ledvin

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych Vás rád seznámil s částí nových doporučení v léčbě pacientů po transplantaci ledvin. I z časového důvodů jsou některé kapitoly vynechány, respektive snažili jsme se vybrat ty kapitoly, které by se mohly týkat Vás všech nebo mohly by Vám být bližší. Krátká zmínka o již zmiňovaných předchozí guidelines, které vyšly v letech 2000 a 2002 jako příloha časopisu NDT a byla to evropská guidelines. Týkala se většího rozsahu než nová guidelines KDIGO, od přípravy, výběru pacientů vhodných k transplantaci ledviny, od přípravy dárců, přes péči o pacienty časně a později po transplantaci ledviny. Nová doporučení KDIGO z roku 2009. Tento slide nebo podobný jste před nějakou chvilkou viděli u paní docentky Ryšavé. Byla snaha ty důkazy nějakým způsobem ohodnotit. Jinak se hodnotila samotná kvalita důkazů, to bylo vyjádřeno písmeny A až D, přičemž důkazy hodnoceny písmenem A byly vysoké kvality, což znamená, že ta skutečnost se pravděpodobně velmi blíží nebo je blízká tomu, co nám sděluje dané tvrzení. Na opačném konci spektra je písmeno D, které znamená důkaz jen velmi nízké kvality a skutečnost může být velmi vzdálená od toho, co se tvrdí. Další složkou je samotná síla doporučení, která bere v úvahu i další faktory - celkový přínos pro pacienta, třeba cenu nebo dostupnost léčby a již zmiňované dvě úrovně, level jedna a level dvě. Jenom pro ukázku, ta doporučení vysoké kvality celkem v těch doporučeních jsou pouze čtyři, pouze čtyřikrát byl důkaz hodnocen písmenem A. A kombinace jedna A se vyskytuje pouze třikrát. Všechna ostatní doporučení jsou nižší kvality nebo nižší síly. Rovnou bych přešel k první kapitole, což je indukční terapie. Doporučuje se začít s kombinací imunosupresiv před transplantací ledviny nebo nejpozději v době transplantace ledviny. Jako součást úvodní imunosuprese je doporučeno zahrnout i biologickou indukční léčbu, přičemž jako první volba indukční terapie je doporučen antagonista pro receptor pro interleukin dvě nebo anti-CD 25, což je to samé. A u pacientů s vysokým imunologickým rizikem je navrženo spíše použít lymfocyto-depleční agens než antagonista pro receptor IL dvě. Cílem indukční terapie je v době transplantace ledviny buďto výrazně snížit, respektive depletovat T lymfocyty, nebo modulovat jejich odpověď v době transplantace. I proto se doporučuje zahájit tu imunosupresi před transplantací, aby v době, kdy už probíhá perfuze, ten účinek imunosuprese již běžel. Bylo prokázáno, že indukční léčba zlepšuje výsledky transplantací u obecné transplantované populace. Na rozdíl od lymfocyto-deplečních agens, což je třeba antithymocytární globulin, antilymfocytární globulin nebo protilátka proti CD 3 muromonab, který je výhodnější u pacientů s vysokým imunologickým rizikem, ne však u té obecné populace, protože riziko infekcí a riziko malignit je podstatně vyšší u této léčby. Pokud jde o úvodní udržovací imunosupresi, je doporučena kombinace imunosupresivní medikace včetně kalcineurinového inhibitoru a antiproliferačního agens. V té kombinaci vždycky můžou být nebo nemusí být kortikosteroidy. Jako kalcineurinový inhibitor první volby je navržen takrolimus. A spíše se navrhuje začít podávat kalcineurinový inhibitor již v době transplantace, spíše než odloženě do doby rozvoje funkce. Jako antiproliferační agens první volby je navržen mykofenolát a u pacientů s nízkým imunologickým rizikem, kteří dostanou indukční léčbu, je navrženo, že po prvním týdnu terapie je možné kortikosteroidy vysadit. Krátká zmínka o mTOR inhibitorech, což je další imunosupresivní skupina. Tam se doporučuje, aby jejich podávání nebylo zahájeno dříve, než se ustálí funkce štěpu, respektive než se zhojí operační rána. Cílem kombinace imunosuprese je dosáhnout většího efektu při nižších nežádoucích účincích dané imunosuprese. Ukazuje se, že takrolimus má lepší výsledky, pokud jde o výskyt akutních rejekcí v prvním roce, než cyklosporin A, což je druhý běžně používaný kalcineurinový inhibitor. Pokud jde o mykofenolát, ten je navržen jako první volba spíše než azathioprin. Je potřeba ale vědět, že to celkové přežívání štěpu nezáleží na volbě mezi mykofenolátem a azathioprinem, byť u mykofenolátu je nižší výskyt akutních rejekcí. A u mTOR inhibitorů je známým vedlejším účinkem opožděné hojení ran, proto doporučeno zahájit jeho podávání až po zhojení. Co se týká dlouhodobé udržovací imunosuprese, tady se navrhuje přejít na co nejnižší plánované dávky do doby dvou až čtyř měsíců od transplantace, v případě, že se u pacienta nevyskytla akutní rejekce. Je navrženo spíše pokračovat v podávání kalcineurinového inhibitoru než ho vysadit. A v případě, že se kortikoidy (v běžném případě prednison) užívají i po prvním týdnu po transplantaci, tak spíše než je vysazovat se navrhuje v nich pokračovat dále. Cílem té dlouhodobé udržovací imunosuprese je na jedné straně ještě udržet dostatečnou hladinu imunosuprese, aby pacient nevyvinul rejekci, na druhou stranu z toho dlouhodobého hlediska eliminovat možné nežádoucí účinky, zejména dlouhodobé nežádoucí účinky terapie. Ví se, že u kalcineurinového inhibitoru v případě vysazení u toho pacienta dochází k poškození, pokud jde o přežívání toho štěpu, takže se v něm běžně pokračuje. A pokud jde o prednison, narozdíl od toho vysazení již po prvním týdnu se ví, že pokud se vysazuje později, tak zase to riziko pro pacienta, pokud jde o přežívání štěpu, je horší. Tady jenom zmínka o několika vedlejších nežádoucích účincích, respektive vedlejších účincích imunosuprese. Jak nově vzniklý diabetes po transplantaci, ke kterému se ještě krátce vyjádřím, pak jiné znamé poruchy jako dyslipidémie, hypertenze, opožděné hojení ran a různé běžné vedlejší nežádoucí účinky mírnější, jako třeba průjem, nauzea, zvracení. Je doporučeno měřit hladiny kalcineurinového inhibitoru v krvi, v závislosti na dané situaci. Jednak v pooperačním období do dosažení cílových hladin se navrhuje monitorovat obden. Dále v případě, že se změní medikace nebo nějakým způsobem stav pacienta, který by mohl ovlivnit hladiny kalcineurinového inhibitoru v krvi. V případě, že je nějaký nový pokles funkce ledviny, který by mohl znamenat, že se jedná o nefrotoxicitu daného léku nebo naopak může probíhat rejekce, protože pacient má třeba nízké hladiny imunosuprese. Pokud jde o metodu monitorování, u cyklosporinu je navrženo použít buďto dvanáctihodinovou údolní hodnotu, případně hodnotu dvě hodiny po dávce, nebo zkrácenou plochu pod křivkou. U takrolimu se běžně používá hodnota C nula. A je navrženo monitorovat i hladiny mykofenolátu a hladiny mTOR inhibitorů, i když s nižším stupněm doporučení. Podstatou monitorování je samozřejmě dostat se do terapeutického okna a je známo, že mezi pacienty je velká jak inter-, tak intraindividuální variabilita, zejména v tom časném pooperačním období, než se vůbec nastaví dávka, je vhodné monitorovat ty hladiny obden. Pokud jde o akutní rejekci, v případě, že biopsie podstatně neoddálí léčbu, tak je biopsie před léčbou akutní rejekce doporučena. Navrhuje se léčit jak subklinické rejekce, tak nález takzvaných hraničních změn, což je bioptická histologická diagnóza. Je doporučeno používat kortikoidy pro úvodní léčbu celulární rejekce. V případě, že pacienti prednison užívali v minulosti a pak ho přestali užívat, nebo ho nikdy neměli, tak u pacientů s rejekční epizodou je navrženo ten prednison do medikace znovu přidat. V případě celulárních rejekcí, které nereagují na kortikosteroidy nebo rekurují, je navrženo použít lymfocyto-depleční protilátku nebo muromonab. Je navrženo léčit protilátkami zprostředkovanou akutní rejekci některou nebo i vícero z těchto zmiňovaných alternativ, zase za použití, a nebo bez použití kortikosteroidů. Podobné doporučení jako u prednisonu je pro mykofenolát. U pacientů, kteří nedostávají mykofenolát, protože ho nemají v medikaci obecně, nebo třeba dostávají azathioprin, je navržena změna azathioprinu za mykofenolát. Nemáme optimální guidelines pro léčbu jak u rekurujících akutních celulárních rejekcí, tak neexistuje optimální postup u akutní humorální, tedy protilátkami zprostředkované rejekce. Co se týče biopsií štěpu ledviny, je doporučeno provést biopsii štěpu v případě, že přetrvává nevysvětlitelný vzestup sérového kreatininu, jednak k diagnostice případné rejekce nebo jiného probíhajícího procesu, který by mohl způsobovat vzestup sérového kreatininu - jako třeba virovou infekci, BK nefropatii nebo třeba toxicitu právě podávané imunosuprese. A dále několik doporučení, kdy ještě jindy provést biopsii štěpu. Ať už v případě, že po léčbě akutní rejekce se nevrátí sérový kreatinin k původním hodnotám, dále je navrženo provést biopsii každých sedm až deset dní v době opožděné funkce štěpu. To je situace, kdy se nerozvíjí funkce štěpu po transplantaci. Za tou opožděnou funkcí se může skrývat jednak akutní tubulární poškození, kdy pacient pouze potřebuje delší dobu, aby se ta funkce rozvinula, ale může se tam rovněž skrývat již probíhající rejekce, kterou my vlastně jinak nejsme schopni poznat. A dále je navržena biopsie štěpu v případě, že se v prvních jednom až dvou měsících po transplantaci nedosáhne očekávané funkce štěpu. V případě například, že je mladý dárce, nízké imunologické riziko a nedojde k dostatečnému rozvoji funkce štěpu, očekávali bychom lepší, je navržena biopsie. A dále v případech nově vzniklé proteinurie a nebo nevysvětlitelné proteinurie, která je větší než tři gramy za den. Proteinurie může signalizovat probíhající proces, který je možné terapeuticky ovlivnit, proto je vhodné tu jeho etiologii, ten jeho obraz poznat biopticky. Krátká zmínka o prevenci, detekci a řešení nonadherence. Je známo, že nonadherence je spojena s vysokým rizikem akutní rejekce a s vysokým rizikem následné ztráty štěpu, a je známo, že až u padesáti procent pacientů v dlouhodobém sledování dochází k nonadherenci s dlouhodobou medikací. Přičemž i imunosupresivní medikace je takovou chronickou medikací. Takto je to v rozvinutých zemích, v těch rozvíjejích se zemích je to procento ještě vyšší. Několik slov o očkování. Doporučuje se všem transplantovaným podat inaktivované vakcíny, podle schématu, které je platné pro obecnou populaci, kromě vakcíny pro hepatitidu B. Vakcinace proti viru hepatitidy B je navržena spíše před transplantací, s následnou kontrolou titru protilátek po dokončení vakcinačního schématu. Jednou ročně kontrolovat titr anti-HBs u transplantovaných a je navžena revakcinace v případě, že počet protilátek, respektive titr poklesne pod deset jedniček. Je navrženo vyhnout se živým vakcínám u transplantovaných a vyhnout se očkování, kromě očkování proti chřipce, v prvních šesti měsících po transplantaci. To očkování proti chřipce je naopak doporučeno u pacientů, pokud jsou alespoň měsíc po transplantaci bez ohledu na stávající imunosupresi. U transplantovaných, co nám hrozí u toho očkování inaktivovanými vakcínami. Snad jenom to, že ta imunogenicita, ta odpověď pacientů nebude na imunosupresivní medikaci dostatečná, a to platí zejména právě pro vakcínu proti viru hepatitidy B. Proto to doporučení tuto vakcínu vyjímá. Je známo, že titr anti-HBs u transplantovaných pacientů klesá rychleji než v obecné populaci, proto je doporučena pravidelná kontrola a revakcinace. U živých vakcín se předpokládá, že u pacientů oslabených imunosupresí může dojít k rozvoji vážnějších nemocí, proto je navrženo se jim vyhnout. A ještě krátká zmínka o pacientech, kteří můžou být nějakým způsobem ve vyšším riziku infekce danými onemocněními - je možné je naočkovat, případně je navrženo se poradit s někým z odborníků v infekčním lékařství. Teď ke kardiovaskulárním onemocněním. To je velmi důležitá součást těch doporučení, důležitá problematika u pacientů po transplantaci ledviny, protože incidence kardiovaskulárním onemocněním u transplantovaných je vysoká. V porovnání s obecnou populací až padesátkrát vyšší incidence nefatálních kardiovaskulárních onemocnění. Rizikové faktory jsou jinak podobné jako jsou v obecné populaci, klasické rizikové faktory. Nutno podotknout, že pacienti po transplantaci si samozřejmě s sebou často nesou onemocnění kardiovaskulární soustavy již z období před transplantací. K diabetes mellitus, je doporučeno u pacientů s negativní anamnézou cukrovky sledovat lačnou glykémii, oGTT a/nebo glykovaný hemoglobin v daných intervalech po transplantaci ledviny. A screenovat výskyt nově vzniklého diabetu po transplantaci, po nasazení nebo po výrazném zvýšení dávky kalcineurinového inhibitoru, mTOR inhibitoru a nebo kortikosteroidů. Důvodem screeningu diabetu je jeho vysoká incidence a s diabetem spojená horší prognóza pacientů. Včasný záchyt nově vzniklého diabetu nám dává větší možnost jednak na včasnou reakci ve smyslu vylepšení nebo úplného vymizení diabetu, a pokud ne, tak alespoň k zabránění vzniku komplikací v souvislosti s diabetem. Jedním z rizikových faktorů pro nový vznik diabetu po transplantaci je typ imunosuprese. Známým faktorem je kalcineurinový inhibitor, který přímo inhibuje sekreci inzulinu. Zdá se, že výraznější diabetogenitu má takrolimus v porovnání s cyklosporinem, ale ty studie, které to tvrdí, jsou těžko srovnatelné. Ale má se za to, že takrolimus způsobuje ve větším procentu diabetes po transplantaci. A pak jsou to vysoké dávky kortikosteroidů, ať už v rámci chronické medikace, kdy časně po transplantaci ty dávky jsou samozřejmě vyšší, a nebo v rámci léčby rejekce. Pokud se nově vzniklý diabetes po transplantaci objeví nebo pacienti si již diabetes přinesou, je ke zvážení změna imunosupresivního režimu, buďto k tomu zvrácení, nebo k oslabení diabetu. Měli bychom usilovat o cílovou hodnotu glykovaného hemoglobinu mezi sedmi a sedmi a půl procenty, respektive vyhnout se hodnotám pod šest. Ty hodnoty u nás používané jsou zhruba o dvě procenta nižší. A je navrženo u pacientů s diabetem, aby léčba kyselinou acetylsalicylovou v primární prevenci kardiovaskulárních nemocí byla založena na preferenci pacienta. Přesně by se mělo vyvažovat riziko ischemie a krvácení. To neplatí o sekundární prevenci, kde je to podávání ASA doporučeno prakticky u všech pacientů, pokud není kontraindikace. Pro tu primární prevenci ta data nejsou jasná, jestli tam je čistý užitek, respektive benefit, nebo není. Je doporučeno měřit krevní tlak při každé ambulantní kontrole. Ta cílová hodnota krevního tlaku pod sto třicet na osmdesát torů. K léčbě můžeme použít libovolná antihypertenziva, je potřeba monitorovat možné nežádoucí účinky a interakce léků. Ke zvážení při proteinurii nad jeden gram známý AC inhibitor a nebo léčba sartanem jako lékem první volby. Na hypertenzi u pacientů po transplantaci se podílí více faktorů. Jednak imunosuprese samotná, pak možná dysfunkce štěpu, případně útlak renální arterie. Vzhledem k tomu, že prevalence hypertenze po transplantaci je velmi vysoká a screening je velice levný a dostupný, je doporučeno měření při každé ambulantní kontrole. Je známo, že hypertenze je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních nemocí u transplantovaných pacientů. To je potvrzeno i v randomizovaných kontrolovaných studiích. Naopak pro snížení tohoto rizika léčbou dostatečně silné studie neexistují, ale předpokládáme to. Špatně léčená hypertenze u pacientů po transplantaci rovněž poškozuje štěp, tady ještě znovu zmínka o doporučeních pro cílovou hodnotu tlaku. Znovu nám ale ve studii chybí důkaz toho, že respektování této cílové hodnoty zlepšuje prognózu pacientů. Antihypertenziva tedy můžeme volit libovolně, spíše se řídíme přítomností komplikací nebo dalších komorbidit. Již zmiňované AC inhibitory při proteinurii, AC inhibitory, respektive beta-blokátory u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, respektive srdečním selháváním a nezapomenout na diuretika, která pomáhají při léčbě volum-dependentní hypertenze - hypertenze, která při léčbě kalcineurinovými inhibitory může být často přítomna. Zvažovat nežádoucí účinky a interakce. Je známa hyperkalémie, samozřejmě anémie. U transplantovaných je potřeba počítat s tím, že non-dihydropyridinové kalciové blokátory zvyšují hladinu kalcineurinových inhibitorů. To se někdy užívá i terapeuticky, kdy pacienti již užívají vysokou dávku imunosuprese a pořád nemají dostatečné hladiny, tak je možné tyto kalciové blokátory použít k takovému umělému zvýšení hladiny. Většinou pacienti potřebují kombinaci a je tady zmínka o thiazidových diuretikách, která často opomíjená. Ukazuje se, že mají význam i u pacientů s vyšším stupněm dysfunkce štěpu. A pokud je hypertenze refrakterní a nenabízí se jiná řešení, tak je potřeba pomýšlet na stenózu nebo útlak renální arterie štěpu, případně zejména u mladších pacientů úvaha o bilaterální nefrektomii vlastních ledvin. Je doporučeno intenzivně přistupovat ke kardiovaskulárním onemocněním u transplantovaných, alespoň tak jako u obecné populace. A již zmiňovaná sekundární prevence kardiovaskulárního onemocnění kyselinou acetylsalicylovou. Neexistují jednoznačné důkazy, ale nemáme důvod myslet si, že u transplantovaných je tomu jinak než v populaci obecné. A poslední větší kapitolou jsou malignity. K této tabulce - ve třech sloupcích výskyt jednotlivých typů nádorů podle frekvence. Jednak nádory běžně se vyskytující celkově v obecné populaci, nádory vyskytující se více u pacientů transplantovaných a obecně zřídkavé nádory. A pak v jednotlivých řádcích stupeň rizika, s jakým se jednotlivé nádor vyskytují více u transplantovaných než v populaci obecné. Takže například nádory běžné v obecné populaci, jako je karcinom prsu, prostaty nebo rekta, se nevyskytuje ve vyšší frekvenci u transplantovaných pacientů. Například nádory plic nebo krčku se vyskytují u pacientů transplantovaných o něco častěji. A velice často se vyskytuje Kaposhiho sarkom, zejména v souvislosti s HIV. Obecně je známo, že výskyt malignit, ale i jejich prognóza u transplantovaných je horší než v obecné populaci. Vyšší riziko mají zejména mladí pacienti po transplantaci. Je to až patnáct, respektive třicetkrát vyšší než jejich zdraví vrstevníci. S věkem se tento rozdíl snižuje. Pacienti nad šedesát pět let mají již jenom dvakrát zvýšené riziko. Co nám zůstává, je význam prevence a včasné diagnostiky nádorů. Pokud jde o nádory kůže a rtů, je doporučeno pacienty informovat, že riziko vzniku těchto nádorů je u nich velmi vysoké. A pak dát i několik doporučení ohledně screeningu, respektive dalšího řešení, reference pacienta k odbornému vyšetření... Tuto část přeskočím. Co se týče ostatních nádorů kromě kožních, tady není moc konkrétních, nějak atypických doporučení, než máme pro obecnou populaci. V zásadě se doporučuje vytvořit individualizovaný plán s ohledem na anamnézu toho pacienta, na rizikové faktory a provádět screening podle lokálních zvyklostí. Tedy u žen screening pro karcinom krčku, prsu a kolon, u můžu prostata a kolon. Co se týče jednotlivého toho screeningu, zase jenom obecné poznámky. Nejsou žádné randomizované kontrolované studie, které by nějak lépe posuzovaly přínos jednotlivých typů screeningu. Proto jenom screening podle lokálních doporučení a snaha předpokládat možná rizika, respektive prospěšnost u pacienta u ohledem na komorbidity - to je v zásadě platné i u ostatních pacientů. Tady bych jenom zmínil, že z těch relativně běžnější, častějších nádorů - že výskyt karcinomu prsu není výrazně zvýšen u pacientů po transplantaci ledviny, podobně u prostaty. Co bych rád zmínil, je ale zvýšené riziko kolorektálního karcinomu u transplantovaných pacientů, kdy se může vyskytovat i u mladších pacientů. A proto je návrh, respektive některé novější studie poukazují na to, že přínos screeningu hemokultem, respektive následně případnou kolonoskopií může mít benefit už u pacientů ve věku třicet pět až padesát let. Je potřeba pamatovat, že hemokult u transplantovaných má pravděpodobně nižší specificitu, jednak s ohledem na možné probíhající virové nemocní, třeba CMV kolitidu, a na lékovou toxicitu. Pokud jde o renální karcinom, to je další karcinom, u kterého je výrazně zvýšená incidence u transplantovaných, jednak často s ohledem na předchozí anamnézu, jednak v souvislosti s analgetickou nefropatií, myšleno s předchozí anamnézou karcinomu ledviny, anamnézou analgetické nefropatie nebo cystami ledvin. Není jasná evidence o prospěšnosti screeningu u těchto pacientů, ale v případě pacientů, kteří jinak mají dobrou prognózu, dá se předpokládat efektivita. A toto poslední vyjádření je takové asi nejdůležitější nebo nejlépe vystihuje ta doporučení pro problematiku nádorů. Obecně spíše potřebujeme v tuhle chvíli další a větší studie, které by stanovily jednak toto standardizované riziko pro jednotlivé typy nádorů, tedy o kolik častější ty jednotlivé nádory jsou u pacientů transplantovaných než v obecné populaci, a další studie k posouzení přínosu a rizik screeningu. Je navrženo zvážit redukci imunosuprese u pacientů, u kterých se potvrdilo nádorové onemocnění. Co je ale velice důležité, je potřeba zvážit tyto věci - jednak stadium nádoru v době diagnózy a co je velice důležité, jestli typ nádoru může být exacerbován imunosupresí. To znamená, jestli naše změna imunosuprese, nejčastěji tedy redukce, povede k tomu, že tomu pacientovi pomůžeme, nebo jestli ho spíše vystavíme vyššímu riziku rejekce, a přesto ten nádor vůbec žádným způsobem neovlivníme. U pacientů s Kaposhiho sarkomem je navržena léčba mTOR inhibitory a současně redukce celkové imunosuprese. Pak ta doporučení obsahují ještě velkou kapitolu o ostatních komplikacích. Kostní choroba má samostatná doporučení KDIGO, já se jenom krátce zmíním o hematologických komplikacích na závěr. V úvaze je kontrola krevního obrazu u pacientů v jednotlivých intervalech, samozřejmě častěji časně po transplantaci ledviny s postupným prodlužováním intervalu. Důležitá kontrola krevního obrazu po každé změně medikace, která by mohla přispět k hematologickým komplikacím. A pokud jde o samotnou léčbu, v zásadě se doporučuje nejdříve odstranit primární příčinu, pokud je to možné, a následně respektovat postupy, které jsou platné pro CKD pacienty, jak tady byl předtím dotaz. A tady v tabulce ještě můžeme vidět jednotlivé podtypy běžných hematologických komplikací, jako je anemie, neutropenie, trombocytopenie a výčet léků, které se na těchto komplikacích nejčastěji podílejí. Můžete vidět, že z těch běžně používaných jsou ve všech skupinách - azathioprin, mykofenolát, který má prakticky každý pacient, sirolimus... Ještě je tady valganciklovir, který používáme v profylaxi CMV infekce časně po transplantaci u většiny pacientů, a kotrimoxazol, který rovněž mají všichni pacienti do doby čtyř až šesti měsíců po transplantaci. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2011 - webcast.

Související články

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.

Jak se promítají nová doporučení pro léčbu anemie do klinické praxe, na co si dát pozor při léčbě železem a při léčbě ESA preparáty. Odpovědi na tyto otázky přinesla úvodní přednáška sympózia s názvem Problematika léčby anémie u pacientů s CKD v predialýze, jež proběhlo v rámci Brodových dnů 2013.