Polyomavirová nefropatie - přednáška

Aktuality a nové možnosti v léčbě a diagnostice polyomavirová nefropatie přináší přednáška, která zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.   

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré dopoledne. Já jednak děkuji za pozvání a blahopřeji k tisíci transplantacím v Brně. Ta moje přednáška bude už trošičku komplikovanější. Jedná se o téma, které je relativně nové, po transplantaci. Zhruba deset let, možná už o něco delší dobu, je rozpoznáno, že s moderní imunosupresí přišla i nová komplikace, která se začla velmi významně podílet na ztrátách štěpu. A tou komplikací je polyomavirová nefropatie. Polyomavirus je DNA virus. Hlavní zastoupení jsou tyto viry, především BK virus jako hlavní, který způsobuje patologie. JC virus, to je virus, který se u člověka nevyskytuje, ale je to důležité pro antigenní stanovení. Incidence polyomavirové nefropatie je okolo pěti procent. V různých centrech, pokud se systematicky pacienti monitorují, od jednoho do deseti procent. A zvlášť v těch časnějších publikacích z devadesátých let po diagnóze polyomavirové nefropatie docházelo k selhání štěpu s frekvencí převyšující padesát procent. Problém je, že není efektivní antivirotikum. Základem léčby je redukce imunosuprese, ale i přesto všechno se v průběhu, jak se poznání zlepšovalo a preventivní postupy se zlepšovaly, tak dochází k přímému selhání štěpu pouze u deseti procent pacientů s polyomavirovou nefropatií. Nicméně stále to znamená, že tento typ onemocnění je vlastně nejčastější virová infekce, která se přímo podílí na selhání štěpu. U cytomegaloviru ten podíl je především nepřímý. Neznamená to ovšem to, že tato komplikace je zvládnutá. Na to jsou v podstatě publikace, které udávají, že v určitém kratším horizontu sledování dochází k selhání štěpu - a dá se jednoznačně doložit, že ta příčina byla polyomavirová nefropatie. Ale i moderní práce ukazují, že pakliže máte ten registr ze Spojených států, tedy velké počty pacientů, a pokud máte v průběhu prvního půl roku přítomnou udávanou léčbu pro polyomaviry (Problém toho registru je, že samozřejmě neodlišíme, kdy to byla polyomavirová nefropatie a kdy to byla pouze významná virémie.) - a oproti těm pacientům, kteří nebyli pro polyomaviry léčeni, to jsou samozřejmě myšleni ti s patologickým typem BK viru, tak vidíte zřetelně horší přežívání štěpu v horizontu pouze třech let. Tedy poměrně krátká doba. To znamená, že virová infekce způsobená polyomaviry jednoznačně zhoršuje výsledky transplantací. Toto je starší publikace, nicméně velmi dobře dokladuje, jakou sekvencí vzniká polyomavirová nefropatie. To, co první se objevuje, a to v moči, je replikace viru. A tu můžeme zachytit buď tedy pomocí testování nukleové kyseliny, tedy PCR method, ale také pomocí záchytu v buněčném sedimentu, takzvaných decoy cells. A ta incidence při prospektivním sledování bude nad třicet procent při běžné imunosupresi. Virémie, která vzniká o něco později a následuje zhruba po čtyřech až osmi týdnech virurii, se vyskytuje zhruba v nějakých dvanácti, deseti až patnácti procentech. A polyomavirová nefropatie, jak už jsem zmínil, je zhruba do těch deseti procent. Důležité pro ty screeningové metody je, že předchází vždycky tu polyomavirovou nefropatii nejdříve virurie a posléze virémie. Potom to bude mít důležité implikace k managementu této komplikace. Je možné nalézt v různých studiích celou řádku rizikových faktorů pro vznik polyomavirové nefropatie nebo významné virémie. To, co je zcela dominující, je intenzita imunosuprese. Těžko určit jedno jediné imunosupresivum, které by bylo jasně spojené s vyšším výskytem. Pravda je, že vyšší incidence se vyskytuje u kombinace tacrolimus + mykofenolát. Zvlášť tam, kde jsou vyšší hladiny tacrolimu. V diagnostice polyomavirové nefropatie je třeba udělat několik kroků. Tím prvním je, že cytologické vyšetření moči, případně vyšetření polyomavirové virurie, má velmi dobrou, ale pouze negativní predikční hodnotu. V podstatě pokud není přítomna virurie nebo nejsou přítomny decoy cells v moči, tak je krajně nepravděpodobné, že by se jednalo o diagnózu polyomavirové nefropatie. U významné virurie nad deset na sedmou kopií, už to riziko, už ta pravděpodobnost diagnózy polyomavirové nefropatie stoupá. Pořád je však poměrně ta pozitivní prediktivní hodnota nízká. V takovém případě je doporučeno provést vždy BKV virémii, tedy stanovení polyomaviru v plasmě. A při hodnotě nad deset na čtvrtou kopií v mililitru je pravděpodobná diagnóza i v biopsii polyomavirové nefropatie. A samozřejmě stále platí, že ta definitivní diagnóza by měla být stanovena biopsií. Problém těch bioptických diagnóz je v tom, že polyomavirová nefropatie nebo nefritida v podstatě, způsobená polyomaviry, má poměrně fokální charakter. To znamená, že to riziko, že při biopsii, i když vezmeme dva vzorky, jak je doporučováno, mineme to místo, kde je polyomavirus prokazatelný, tak není malé. V literatuře odpovídá zhruba do třiceti procent. A proto, protože existují studie, které dobře dokladují koincidenci významné virémie s nálezem v biopsiích polyomavirové nefropatie, tak je možné při setrvalé virémii nad deset na čtvrtou předpokládat diagnózu s velkou pravděpodobností, že se jedná o polyomavirovou nefropatii. A stejným způsobem jí léčit. Polyomaviry dokazujeme v bioptickém materiálu pomocí speciálního nebo specifického imunohistochemického barvení na antigeny polyomaviru, případně in situ hybridizací. Nikoliv tedy prostá PCR v bioptické tkáni. Toto jsou histologická stádia. Ten základ histologické diagnózy spočívá v přítomnosti cytopatických projevů v buňkách, tedy intranukleární inkluze v buňkách tubulárních, které jsou většinou sledovány nekrózou těchto buněk. A to, co odlišuje ta stádia, je jednak zastoupení zánětlivé infiltrace, což je ve stádiu B, a narůstající fibróza, tubulární atrofie a intersticiální fibróza. Problém a proč ty polyomaviry tak výrazně škodí a ubírají funkci ledviny je v tom, že mají mimořádně velký profibrogenní potenciál. Toto je o něco podrobnější klasifikace, kdy hlavně z důvodu srovnatelnosti studií se ukázalo jako velmi vhodné odlišit stádium B do B1 až B3 podle intenzity inflamace v intersticiu. V každém případě to stádium B, a v tom se bohužel nejčastěji biopticky prokazuje polyomavirová nefropatie, tak v každém případě ještě je šance na léčbu, protože to zastoupení fibrózy je v tomto případě do padesáti procent. Ve stádiu C je fibrózy nad padesát procent a léčebné možnosti jsou velmi mizivé, což dobře dokladuje tento graf, kdy vidíte, že ta linka, která se tady takovýmto způsobem táhne, ukazuje procento selhaných štěpů podle stádia. Ve stádiu A, což se ovšem vzácně podaří, je ztráta štěpu na polyomavirovou nefropatii pod deset procent hluboce. Ve stádiu B, to jsou ty tři podtypy stádia B, se to začíná přibližovat třiceti, čtyřiceti procentům. A stádiu C v této studii vycházelo, že prakticky všecky štěpy v horizontu sledování několika málo let selhaly. Polyomavirová virémie jako snadnější diagnostická metoda má svůj značný potenciál, protože se skutečně ukazuje, že při narůstající virové náloži se zvyšuje výskyt polyomavirové nefropatie ve štěpu. Ten první sloupek, ten oranžový sloupek, ukazuje polyomavirovou nefropatii ve stádiu A, ten modrý ve stádiu B. A pokud je pouze nízká úroveň polyomavirová virémie, tedy v plasmě nález, tak je poměrně malé riziko, že v biopsii bude přítomná nefropatie. Při hodnotě deset na čtvrtou až deset na pátou toto zastoupení už stoupá, přesahuje třicet procent ve stádiu B1, B2. A nad deset na pátou je velmi pravděpodobné, že už zachytneme pokročilá stádia floridní polyomavirové nefropatie. Co je mimořádně těžké a dělá to tedy značné problémy, a léčebně v podstatě to může pacienta velmi poškodit, je odlišení souběžné akutní rejekce od diagnózy polyomavirové nefropatie. Protože ten celulární infiltrát, ta známka inflamace v podstatě je prakticky mikroskopickým způsobem neodlišitelná od rejekčního infiltrátu. Tam, kde existuje shoda a je velmi pravděpodobné, že současně pacient má vzácnou kombinaci polyomavirové nefropatie a současné rejekce, jsou přítomné známky vaskulární rejekce a nebo známky akutní humorální rejekce s pozitivitou C4d v peritubulárních kapilárách. Nikoliv v bazálních membránách tubulů, tam může být C4d přítomná u polyomavirové nefropatie. Co nelze odlišit v podstatě spolehlivě v současné době, je akutní celulární rejekce bez známek vaskulární složky od polyomavirové nefropatie. Problém je i značně podobná molekulární charakteristika bioptických nálezů, kde je obraz polyomavirové nefropatie v podstatě exprese podobných, ještě intenzivnější exprese, ale podobných proinflamačních genů jako akutní celulární rejekce. A je tam velmi mohutná exprese genů asociovaných s fibrózou, což je ten rozhodující faktor pro následné přežívání štěpů. Zde vidíte, že i pouhá současná polyomavirová BK virová virurie a obraz akutní rejekce v biopsii štěpu, že i tam je nejasnost, protože ta antirejekční léčba, která byla podávaná kortikosteroidy, zdaleka není tak úspěšná, jak bychom očekávali. Upozorňuji, že to jsou v podstatě štěpy, kdy není žádný doklad polyomaviru v biopsii, a dokonce tam není ani doklad polyomaviru v plasmě. A přesto vidíte, že úplná response na běžnou celulární rejekci, kterou viděli v biopsii a současně byla virurie, byla pouze do čtyřiceti procent, částečná response třetina a absolutně žádná response u třetiny takto léčených pacientů. Tedy zdá se, že v tomto případě ty polyomaviry hrály zjevně negativní roli. A není vůbec jisté, že většina těchto nálezů byla rejekčních. A po roce po léčbě běžné celulární rejekce jistě není obvyklé, že šedesát dva procent pacientů mělo významné zhoršení funkce po léčbě rok po biopsii. Základní principy léčby již diagnostikované polyomavirové nefropatie. To je tedy redukce imunosuprese, umožnění imunitnímu systému, aby polyomavirus zlikvidoval. Samozřejmě ta imunosuprese nesmí být redukována intenzivně natolik, aby vzniklo nebo se velmi výrazně zvýšilo riziko rejekce. V literatuře nebo spíše v guidelines jsou popisovány dvě hlavní strategie. Vůbec neříkám, že jsou to jediné možné, ale spíš pro orientaci, jak imunosupresi redukovat. Tím prvním krokem, strategie jedna redukuje na začátku kalcineurinové inhibitory zhruba o pětadvacet, padesát procent dávky. V druhé vlně je to snížení antiproliferativního léku, mykofenolátu většinou. Ve třetím kroku, když zůstává virémie, se zastaví mykofenolát. Ta druhá strategie začíná snížením mykofenolátu a potom je to podobné. Cílové hladiny jsou skutečně poměrně nízké u kalcineurinu, u tacrolimu se doporučuje, pokud není response poměrně časná, tak se doporučuje držet hladiny pod šest nanogramů na mililitr. U cyklosporinu okolo sto. Ta přídatná léčba, kterou můžeme stále hodnotit jako experimentální, je možné převádět pacienta z kalcineurinových inhibitorů na Rapamycin, případně z tacrolimu, u kterého se přece jenom považuje, že riziko je větší, na nízkodávkovaný cyklosporin. A potom je řada preparátů s prokazatelným anti BKV virovým efektem, jako je leflunomid, Cidofovir. V poslední době jsou klinické studie i na fluorochinolony. Problém je s toxicitou, snad s výjimkou fluorochinolonů. To, co je dobře prokázané, že úroveň specifické celulární imunity proti polyomavirům skutečně koreluje s hladinou těch hlavních imunosupresiv. Ten první graf ukazuje, že při stoupající hladině tacrolimu, v té dolní části, významně klesá aktivita specifických lymfocytů proti large T antigenu polyomavirů. Tady autoři měřili potom in vitro a zjistili, že ten zlom, kdy narůstá imunitní odpověď proti polyomavirům, je skutečně, až když dojde k poklesu hladiny tacrolimu pod šest. Což potom odpovídá také těm předchozím doporučením. U cyklosporinu to spíše odpovídalo C2 hladinám, ale zhruba se jedná o ten zlom okolo hladiny sto, sto padesát, pokud počítáme hladinu před podáním cyklosporinu. Nebudu zabíhat příliš do tohoto grafu, ale existují poměrně sofistikované patofyziologické předpoklady o úspěšnosti léčby polyomavirů při kombinaci Rapamycinu a leflunomidu. Protože v podstatě cesta proteinkinázy Akt a mTOR je poměrně významná pro replikaci BK viru. A jak leflunomid, to bylo prokázané tedy zatím pouze v in vitro studiích, tak je schopný blokovat některé části této cesty. A stejně tak sirolimus. Existuje v současné době, je registrována, běží, multicentrická studie při této dvojkombinaci. Já bych tedy rozhodně nechtěl, abyste si odnesli z této přednášky to zkoušet. Ta toxicita této kombinace se mi tedy zdá... především myelotoxicita a riziko trombotické mikroangiopatie tedy značná. Takže s velkou opatrností a s nutností v každém případě monitorovat hladinu leflunomidu při této léčbě. Co je mnohem méně toxické, ale samozřejmě zatím v počátcích klinické praxe nebo klinického užití, pouze retrospektivní studie - použití fluorochinolonů. Ukázalo se v nedávné publikaci, že pacienti, u kterých byly podávány fluorochinolony v prvním měsíci po transplantaci z toho důvodu, že byli alergičtí na Biseptol, takže ta indikace byla prevence především uroinfekcí, tak posléze měli v průběhu prvního roku menší počet výskytu BKV virémie. A potom také v kontextu s tím i dalších komplikací spojených s polyomaviry. Je to retrospektivní studie, větší váhu to nemá. Výhoda toho je, že samozřejmě známe všichni fluorochinolony, ta toxicita je nízká. To znamená, že na rozdíl od leflunomidu a Cidofoviru je to mnohem bezpečnější postup. To, co ale rozhoduje zcela dominantně, je skutečně zjistit tu polyomavirovou nefropatii ve fázi poměrně časné, minimálně ve fázi, kdy je pouze malé zhoršení funkce. Tomu odpovídá, že tam bude i malé zastoupení fibrózy. K tomu je možné dojít pouze screeningovým postupem. A při takovémto postupu, kdy se rutinně pacienti vyšetřovali na přítomnost virurie, která nám dává asi nejdelší to časové okno před začátkem virurie do vzniku polyomavirové nefropatie. Tak při tomto postupu autoři zjistili zhruba dvacetiprocentní následný výskyt virémie, na kterou reagovali redukcí imunosuprese. A pokud tam virémie persistovala, tak udělali u všech pacientů biopsii, což bylo velmi důležité, protože normálně se při nízké úrovni virémie biopsie nedělá. Ale byli tím schopni odlišit, kdy skutečně se pouze jednalo o polyomavirovou virémii bez nálezu nefropatie, od skupiny, kdy také nenalezli v biopsii nefropatii, ale ta virémie byla vysoká, nad hodnotou deset na čtvrtou, opakovaná. To znamená, předpokládali přítomnost polyomavirové nefropatie. A třetí skupina, kdy tedy biopticky byla prokázána polyomavirová nefropatie. U všech postupovali redukcí imunosuprese. Tímto způsobem. Vidíte, zase o něco jinak, než bylo v těch guidelines. Především snižovali v prvních dvou krocích dávku tacrolimu. A zjistili, že v podstatě u všech skupin, byť ta doba do clearance viru byla rozdílná, tak došlo z velké části (devadesáti procent) k vymizení virémie a hlavně u všech skupin byla stabilní renální funkce. Tedy ta časná diagnóza je naprosto nejdůležitější v úspěchu léčby při současných léčebných možnostech, kdy skutečně nemáme protivirový lék. S tím už potom souvisí preemptivní přístup k managementu polyomavirové nefropatie nebo polyomaviru po transplantaci s cílem tedy zabránit vzniku polyomavirové nefropatie nebo odhalit ve stádiu A. Na to je tedy potřebný test s vysokou senzitivitou. My sami nepoužíváme jako rutinní screening vyšetření moči. Aspoň tedy jako screeningovou metodu polyomaviru. Nicméně pravda je to, že ta doba mezi diagnózou a prvním záchytem je nejvyšší a umožňuje to nejmenší frekvenci. A pokud se zvolí test polyomavirů v plasmě, který je samozřejmě poté nutné vždy udělat jako doplňující k moči, tak je nutné frekvenci monitorace provádět častěji. Ta biopsie štěpu by se měla provést při setrvale vyšší virémii, nad deset na čtvrtou. Myslím si, že minimálně k záchytu nebo k možnostem prognostickým a k současné přítomnosti dalších změn v té biopsii je ta biopsie účelná. Sami jsme to neprováděli úplně rutinně na začátku, ale se stoupajícími zkušenostmi si myslím, že i při stabilní funkci štěpu a pokračující virémii je to skutečně vyšetření, které je účelné. Toto je to, co jsem říkal před chvilkou. Ten postup, jakým způsobem monitorovat a preemptivně redukovat imunosupresi. Tady právě ten rozdíl v té frekvenci, jeden až tři měsíce. Podle toho, zda zvolíme virurii, kde máme delší časové okno, a nebo virémii, v takovém případě je třeba monitorovat v těch prvních šesti měsících po měsíci. V současné době jsou takováto doporučení. A s těmi korelují i naše zkušenosti, že při menší frekvenci řada komplikovaných případů může uniknout. Následuje posléze redukce imunosuprese, jak už jsme o tom hovořili. Ta preemptivní redukce imunosuprese byla zkoumána v randomizované studii - tedy nutno podotknout, ona je vždycky tato práce zmiňovaná jako randomizovaná, ale ve skutečnosti randomizováni byli pacienti buď k cyklosporinu, nebo k tacrolimu, a zjišťovala se incidence nefropatie virémie v souvislosti s primární imunosupresí. V každém případě ale to byla prospektivní studie, kde byly systematicky pacienti monitorování. A při záchytu virémie, a to i při nižších hodnotách, byla redukována imunosuprese. Zde zase jako první kompletní vysazení mykofenolátu především nebo azathioprinu, měla část pacientů. Při setrvalé virémii potom pokles dávky kalcineurinového inhibitoru. Hladiny velice nízké u tacrolimu, u cyklosporinu mi připadají, že zas tak nízké nejsou. V každém případě toto jsou křivky ukazující kumulativní výskyt virurie. Výskytu v krvi virémie. V každém případě bez záchytu polyomavirové nefropatie a relativně nízké riziko následné akutní rejekce. Autoři publikovali už dlouhodobé sledování a ukázalo se, že tento postup je skutečně bezpečný, protože když se budeme soustředit na ty modré sloupečky, to jsou štěpy přeživší, pokud senzorujeme pacienty, kteří zemřeli, což v tomto případě má metodicky daleko větší výpovědní hodnotu, tak zjistíme, že u pacientů, u kterých vůbec nikdy nebyl polyomavirus detekován, bylo pětileté přežívání devadesát procent. A podobné hodnoty, sto procent, v podstatě devadesát procent, jsou u pacientů s transientní virémií a nebo se setrvalou virémií, kde byla nutná nejvyšší redukce imunosuprese. V současné době, byť existují jednoznačně doklady, že úroveň specifické imunity proti polyomavirům je spojena s poklesem virémie, respektive s clearancí virémie a virurie, tak si zatím nedokážeme jednoduchým testem pomoci, abychom odlišili ty pacienty na začátku záchytu, kteří budou probíhat asymptomaticky, benigně, to znamená se spontánní clearance viru, a nebo ty, kteří potřebují významnou redukci imunosuprese. Co je ovšem vhodné zmínit, je možnost retransplantace, protože tyto případy budou pravděpodobně stále častěji s námi konfrontovány. Ty výsledky retransplantace po selhání z důvodu polyomavirové nefropatie jsou velmi dobré, v podstatě srovnatelné s retransplantacemi ostatními. Ukazuje se, že není nezbytné provést nefrektomii selhaného štěpu před transplantací. Co ale je výhodné, je transplantovat v době, kdy pacient nemá aktivní replikaci viru. Toto je poslední studie zmiňovaná, která ukazuje, že minimálně hodnota funkce je horší po transplantaci u těch pacientů, kteří byli transplantováni v době, kdy měli ještě replikaci viru v moči nebo v krvi. Naopak to, co někdy může nás také vystavit rozhodovacímu procesu, je současná přítomnost, respektive přítomnost virurie tím druhým polyomavirem, JC virem. Tady naopak ten průběh se zdá velmi benigní a existují v literatuře kasuisticky popsané případy s JC viry asociovanou nefropatií, ale také rovněž s poměrně benigním průběhem. V každém případě, když byli sledováni pacienti prospektivně, tak se zjistilo, že jednak virurie JC virem je daleko méně častá. Více než čtyřistakrát v průměru nižší virová nálož byla zachycená v porovnání s BK virurií. A pokud zjišťujeme výsledky těchto pacientů, tak přežívání štěpu bylo paradoxní lepší u pacientů, kteří měli v průběhu po transplantaci zachycen JC virus v moči. Na rozdíl od těch, kteří JC virus neměli. A jedním z těchto důvodů by mohl být fakt, že přítomnost JC viru v moči znamenala negativní riziko pro následnou přítomnost BK viru v moči. V podstatě ty dva viry mají navzájem antagonistické působení. To znamená, není indikováno při přítomnosti JC viru v moči redukovat imunosupresi, je to naopak spíše příznivý prognostický marker. Imunosuprese, nic mimořádného, nízkotoxický režim. A přes pomalý rozvoj funkce nebyla ale potřebná dialýza a v bioptickém nálezu šestý den dominovala akutní tubulární nekróza, po měsíci se dostal na hodnoty standardní. Nic mimořádně špatného nebylo dosaženo. Sto čtyřicet pět hodnota kreatininu. A hladiny imunosupresiv, nízký tacrolimus, které odpovídaly tomu nízkotoxickému režimu. My používáme, jak už jsem zmínil, rutinní monitoraci systematicky u všech pacientů v plasmě, s touto vysokou frekvencí. Ten obrázek další nechci komentovat, je spíš převzatý z jiného guideline. Chci tedy říct, že pacienti jsou monitorování frekventně. Přesto to všechno se stala následovná komplikace, kdy zhruba druhý měsíc, kdy v prvním měsíci byl ještě negativní nález viru v séru, následovala poměrně rychlá přítomnost, rychlý vznik polyomavirové virémie, nad deset na čtvrtou, na kterou ještě bez biopsie bylo reagováno redukcí imunosuprese. Což se zdá, že mělo dobrý efekt, přestože v biopsii ve třetím měsíci, kterou děláme rutinně - ta byla v rámci takzvaně protokolární biopsie ještě při normální funkci štěpu, to je hodnota kreatininu - byla diagnostikovaná polyomavirová nefropatie, a to ve stádiu B. A imunosuprese byla dále redukovaná, v nízkodávkovaném tacrolimu v kombinaci se steroidy. A zdálo se, že ten efekt je příznivý. Poměrně prudký pokles virémie, to je logaritmická stupnice. Pokles virurie rovněž, to jsou řádové poklesy. Nicméně dochází zhruba měsíc po diagnóze polyomavirové nefropatie, necelý měsíc, k prudkému vzestupu kreatininu na hodnotu necelých tři sta. Z hodnoty, která se stále držela zhruba sto padesát. A v biopsii byl průkaz akutní celulární rejekce, tedy komplikace, rejekce po redukci imunosuprese, která byla celkem dělána v kontextu s předchozími doporučeními při jasném průkazu polyomavirové nefropatie. Nezbylo tu rejekci než léčit, to znamená znovu nasadit malou dávku mykofenolátu a podat kortikosteroidy. Opět úspěch se zdál docela slušný, bylo vidět, že ta diagnóza rejekce byla správná. Polyomaviry už nebyly detekovány ani pomocí PCR metody ve tkáni. A dostala se funkce opět na hodnotu kreatininu zhruba těch sto čtyřicet až sto padesát. Velmi záhy nato další komplikace, což už bylo tedy mimořádně nepříjemné, protože v biopsii se ukázala akutní humorální rejekce s C4d pozitivitou s průkazem dárcovsky specifických protilátek. Opět bez průkazu polyomaviru, což v kontextu s tím, vidíte že už ty polyomaviry nebyly detekovány ani v plasmě. Léčba standardní, nebylo zbytí. To znamená kromě chronické imunosuprese, kterou jsme příliš nezvyšovali, byť ta dávka mykofenolátu se dál o něco zvýšila, tak jsme použili kombinaci plasmaferézy - imunoglobulin, intravenózní. S efektem zatím přijatelným. Nicméně v této fázi už byla ve štěpu fibróza nebo IFTA druhého stupně. To znamená, jednoznačně ten štěp prodělal poškození, které má setrvalé následky, byť se zdá, že hodnota kreatininu aspoň pod dvě stě se zatím daří udržet. Ale doba sledování je krátká. To jenom pro zajímavost. Ty bioptické nálezy, to jsou průkazy polyomavirů v té první biopsii pomocí imunohistochemického barvení. Druhá biopsie, kde je akutní celulární rejekce. A třetí biopsie, to jsou zase barvení imunohistochemicky a vyšlo to i v imunofluorescenci na C4d v peritubulárních kapilárách poměrně přesvědčivé. Závěrem ke své přednášce bych shrnul fakt, že zaprvé polyomavirová nefropatie je v současné době nejčastější příčinou, virovou příčinou ztráty štěpu, a to v poměrně krátkém potransplantačním období. Především mezi prvním až třetím rokem po transplantaci. Při absenci účinného antivirotika je klíčový systematický screening polyomavirů, jeho replikace, a tím pádem včasné diagnózy a redukce imunosuprese, což je základem léčby. Zcela nejoptimálnější je, pokud můžeme imunosupresi redukovat preemptivně, tedy ještě před vznikem polyomavirové nefropatie. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 1000 transplantací ledvin v Brně - webcast.

Související články

1000 transplantací ledvin v Brně - webcast

V Brně se ledviny transplantují již 39 let, první ledvina zde byla transplantována 30. listopadu 1972. Od té doby brněnští lékaři provedli již na tisíc transplantací.

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů.