Renoparenchymatosní hypertenze u pacientky s chronickou glomerulonefitidou a CHRI

Přednáška, která zazněla na setkání Klubu mladých nefrologů, popisuje případ pacientky s renoparenchymatosní hypertenzí s chronickou glomerulonefitidou a CHRI.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové. Děkuji panu profesorovi Rychlíkovi za projevenou důvěru. Ráda bych Vám přednesla kazuistiku týkající se renoparenchymatosní hypertenze u pacientky s chronickou glomerulonefritidou a chronickou renální insuficiencí. V roce 2002 přichází třicetišestiletá učitelka na prvním stupni základní školy s takovým obtížemi, nespecifickými. Dva roky jí pobolívá hlava, ovšem má naměřený tlak v tom listopadu 2001 dvě stě na sto deset. V únoru 2002 je pro tyto obtíže hospitalizována. Tedy obtíže charakteru akcelerace hypertenze, pro zvracení a bolesti hlavy. Jinak v anamnéze dosud závažněji nestonala, stěžuje si jen na ty bolesti hlavy. Od praktického lékaře má nasazeno Prestarium a Atenolol a od listopadu taktéž užívá, nejspíš na hypertenzi, homeopatika. V rodinné anamnéze je jediná zajímavost to, že se otec také léčí s arteriální hypertenzí už o svých pětadvaceti let. Má dysplázii jedné ledviny a je po operaci pro nefrolitiázu. Důležité je zmínit, že do toho roku 1999, tedy po dva roky, jí nikdo nezměřil tlak. Tady máme výsledky vyšetření, které odhalují diurézu sedmnáct set padesát mililitrů, glomerulární filtraci na nula celá padesáti jedna mililitrech za sekundu, zvýšená hladina urey, kreatinu i kyseliny močové. V normě tedy krevní obraz, mineralogram a jaterní testy, štítná žláza taktéž v normě, stejně tak jako EKG. Na sonu ledvin jsou ledviny normální velikosti, s normální šíří kůry, ale už jsou odhalovány nespecifické strukturální změny bilaterálně. Na echokardiografickém vyšetření je znatelná koncentrická hypertrofie levé komory s normální diastolickou funkcí a oční pozadí je beze změn. Před překladem do Fakultní nemocnice Královské Vinohrady má tedy pacientka arteriální hypertenzi třetího stupně nejspíše nefrogenní etiologie už s koncentrickou hypertrofií levé komory, chronickou renální insuficienci středního až těžkého stupně nejasné etiologie, nejspíše na :::? glomerulonefritidy, trpí bolestmi hlavy a byla také odhalena porucha metabolismu lipidů a na sono břicha ještě steatóza jater. Doporučená medikace - AC inhibitor, betablokátor a Furon. Dalším postupem je překlad na nefrologii. Byla provedena biopsie ledvin a závěrem byla mesangioproliferativní glomerulonefritida Ig A typu s difúzně globální granulární mesangiální přestavbou, s výraznými hypertonickými vaskulárními změnami a s výraznou atrofií parenchymu. Zde imunofluorescenční průkaz Ig A a tady změny na ... v té biopsii. Dalším vývojem při ambulantní léčbě byla snaha o intenzivní antihypertenzní terapii s těsnou kompenzací tlaku, na tady uvedených --- hypertenzivech. Ambulantně sledovaná čtyři roky, to vlastně máme ta data. Dále byla dodržena obvyklá opatření, přesto docházelo k další postupné progresi chronické renální insuficience. Tady je takový graf shrnující laboratorní parametry u této pacientky. Na modré křivce vidíme hladinu urey, na černé křivce kreatiny a na červené je systolický tlak. Došlo k diagnostice rena, byla provedena renální biopsie a dochází i přes docela dobrou kompenzaci tlaku k progresi laboratorních parametrů. Pacientka se ovšem cítila bez větších obtíží, proto ji bylo potom obtížně přesvědčit k další léčbě. V srpnu roku 2005 pacientka stále odmítá hemodialýzu a v IKEMu proběhlo vyšetření k preemptivní transplantaci ledvin, ke zvážení příbuzenské transplantace. Vhodný dárce nebyl nalezen, pacientka je již ve fázi terminální chronické renální insuficience, klinicky je sice stabilizovaná, ale laboratorně pomalu progredující. Laboratorně pacientka v kompenzované metabolické acidóze, chronické hyperkalémii, hyperfosfatémii, s renální anémií, je již zahájena léčba ESA. Jako metoda je zvolena peritoneální dialýza, pacientka je zařazena do čekací listiny, přesto podepisuje negativní revers k zahájení dialyzační léčby. V prosinci 2005 je pacientce implantován peritoneální katetr. Zde je taková zajímavost, že z estetických důvodů byl katetr vyveden atypicky na pravém boku. Byl implantován Tenckoffův stočený peritoneální katetr meřící asi šedesát dva centimetrů a byl subkutánně prodloužený titanovou spojkou a vyvedený dlouhým podkožním tunelem k vyústění na pravém boku ve střední axilární čáře. Posléze byla zahájena hemodialýza bez komplikací. Tady je ta titanová spojka. A tady je možná zajímavější obrázek, kde je vlastně to vyústění. V roce 2006 v IKEMu proběhla transplantace kadaverózní ledviny s dobrým rozvojem funkce štěpu a kreatininem sto dvacet mikromolu na litr. A pacientka dostávala imunosupresivní terapii v trojkombinaci. Závěrem této kazuistiky by mělo být upozornění na to, že jediným příznakem hypertenze může být bolest hlavy, chronická renální insuficience se může rozvíjet asymptomaticky, kompenzace tlaku krve může prodloužit fázi do začátku náhrady funkce ledvin a preemptivní transplantace (nejlépe ze živého dárce) jako časné řešení chronického renálního selhání. To je všechno, já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2011 - webcast.

Související články

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.