Současná doporučení v léčbě anémie

Novinky v doporučených postupech pro léčbu anémie představuje přednáška Doc. Ryšavé, která zazněla na 34. kongresu České nefrologické společnosti v červnu 2012.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré poledne, milé kolegyně, vážení kolegové. Je mou milou povinností vás seznámit s některými novinkami v doporučených postupech pro léčbu anémie. Takže já bych nejprve shrnula současné doporučené postupy a současnou situaci. A potom bychom se zaměřili na to, co je v těch nových guidelinech, které vyjdou v průběhu pár týdnů, maximálně měsíců, tiskem, nicméně už jsou definitivně hotové. A pro ty z vás, kteří se účastnili sympozií na evropském kongresu v Paříži, tak víte, že už spousta věcí z těch guidelines tam byla zmíněna. Doposud byla vydána celá řada různých doporučených postupů pro léčbu anémie. Snažila jsem se tady nějakým způsobem shrnout ty, které asi nejvíce ovlivnily současné názory na to, jak léčit pacienty s anémií. Pro nás samozřejmě jsou asi závazná doporučení evropská, jejichž poslední novelizace proběhla v roce 2008. Ta původní guideline, která se ještě nazývala European Best Practice Guidelines, všichni víme. Jenom rychle proběhnu pro zopakování, cílový hemoglobin nad 110 g/l, doporučované hodnoty zejména teda pro kardiaky a pacienty s diabetes a ischemickou poruchou dolních končetin 110 až 120. A podle těchto guidelines bylo doporučováno nepřekračovat hemoglobin na více než 140 g/l. Guidelines byly potom v roce 2008 určitým způsobem revidovány a sešla se skupina odborníků, kteří konstatovali, že proto, aby ty guidelines měly nějakou velkou závaznost, není příliš mnoho tvrdých dat, že chybí randomizované studie, které by nějak kauzálně prokázaly platnost těch guidelines. A proto se do určité míry doporučovalo, že ty nové zásady léčby by měly být spíše jakýmsi doporučením pro to, jak postupovat, než aby to byly závazné guidelines, které je bezpodmínečně nutné dodržovat. Navíc se konstatovalo, že je obtížné provádět velké randomizované studie, je to velmi ekonomicky náročné. Bralo se to tedy z pohledu toho, že ta léčba má být do určité míry individualizovaná, a že jsou to pouze určitá doporučení, nad kterými je třeba se zamyslet. Americké guidelines z roku 2006 byly velmi podobné. Zase cílový hemoglobin nad 110. Ideální rozmezí mezi 110 a 120. Lišily se v tom, že se nedoporučoval vzestup hemoglobinu nad 130 g/l. Tady jenom taková tabulka, v čem se ty jednotlivé guidelines shodovaly a v čem se lišily. Co je důležité, tak vlastně v průběhu toho, jak se publikovaly jednotlivé studie, ať už u pacientů v predialýze nebo pacientů léčených dialýzou, tak se ukazovalo, že velmi pravděpodobně ty zejména vyšší hodnoty hemoglobinu nebudou úplně bezpečné pro všechny pacienty. A do určité míry v průběhu posledních zhruba dvou až tří let se přehodnocovaly ty postupy a přehodnocovaly se ty cílové hodnoty. V roce 2010 T. Drüeke na jednom ze sympozií, které se konalo v Praze, vyslovil víceméně tuto myšlenku, že na základě dostupných studí a znalostí se jeví, že pouze částečná korekce anémie, a tím bylo míněno hemoglobin 100 až 120 g/l, je spojena s určitým benefitem pro ty nemocné, kteří jsou léčeni ESA. Samozřejmě týká se to zejména nemocných léčených ESA, ti pacienti, kteří mají spontánní hemoglobin třeba kolem 120, tak tam samozřejmě není nutné nějakým způsobem intervenovat, ti zřejmě v tak velkém riziku nejsou. Takže tam už zaznělo, že ty guidelines nebo ta doporučení se zřejmě nějakým způsobem budou upravovat, a že ideální hodnota hemoglobinu se blíží 100 až 120 g/l. I na základě zejména studie TREAT, ale i těch předcházejících, FDA v červnu 2011 vydala určité doporučení, statement, kdy upravovala cílové hodnoty hemoglobinu na 100 až 120 g/l, s tím, že u pacientů nedialyzovaných bylo doporučeno, aby se ESA podávaly teprve tehdy, pokud hemoglobin klesne pod 100 g/l. Pokud při léčbě přesáhne hemoglobin 100 g/l, tak se má redukovat či přerušit terapie ESA. U dialyzovaných pacientů opět ta hodnota, při které se má intervenovat, byla pod 100 g/l, a vysazovat nebo redukovat dávku, pokud stoupne hemoglobin nad 110 g/l. Takže vidíme, že tady už byl posun v tom, kdy začít léčbu a jak postupovat. V posledních zhruba třech letech se začal připravovat i mezinárodní guideline KDIGO. Zrod guideline byl poměrně komplikovaný, trval hodně dlouho, protože konsorcium odborníků se ne úplně mohlo dohodnout na některých parametrech. Nicméně zdá se, že ty závěry jsou už teď jednoznačně definovány, a jak jsem zmínila, v brzké době budou publikovány. Tak, jak jsme si už zvykli u KDIGO guideline, problém je v tom, že se ukazuje, že pro řadu těch tvrzení nebo doporučení nejsou příliš silná data. A tady to jenom ukazuji proto, že v těch nových guidelines potom je tam odkaz na level, to znamená na to, zda ta skupina odborníků doporučuje nebo pouze navrhuje. A dále vlastně grade na základě toho, jak silná ta data jsou, jestli vychází z randomizovaných studií, nebo zda je to pouze jakýsi názor skupiny odborníků. První článek těch guidelines se týká toho, jak screenovat anémii. Tady to máme vždy rozdělené na skupinu pacientů v predialýze a pacientů dializovaných. A dále potom na pacienty, kteří už jsou léčeni ESA, nebo nejsou léčeni ESA. Takže vidíme, že u pacientů s CKD 1 až 2, kteří mají anémii, se doporučuje vyšetřovat pravidelně hemoglobin jedině tehdy, pokud jsou v nějakém pokročilejším stadiu CKD, to znamená 3 až 5. A pokud ti pacienti mají CKD 5 na dialýze, tak je správné vyšetřovat hodnoty hemoglobinu jedenkrát měsíčně. Posun proti předcházejícím guidelines je v oblasti léčby železem a zásobami železa. Tady se odborníci shodli na tom, že léčba železem je, dá se říct, takovým prvním krokem, který bychom měli zahájit, když zjistíme anémii. A posunuly se i ty cílové hodnoty. Zahájit léčbu železa bychom měli tehdy, pokud saturace transferinu klesne pod 30 % a nebo pokud ferritin je méně než 500 mikrogramů na litr. V případě pacientů, kteří jsou již léčeni ESA, jsou ty hodnoty stejné, ale tady ta léčba železem má dva smysly nebo cíle, a to jednak samozřejmě doplnit zásoby chybějícího železa, ale také velmi často zahájení adekvátní léčby železem vede ke snížení potřeby dávek ESA. Další, kdy zahajovat léčbu ESA. Velký důraz se klade na to, aby ta léčba byla hodně individualizovaná, a aby vždy vycházela z těch individuálních potřeb pacienta. Hlavním cílem léčby je redukovat počet transfúzí a dále velký důraz je kladen na to, aby se minimalizovala rizika, která jsou spojena s léčbou většími dávkami ESA. Víte, že například v té studii TREAT bylo více cévních mozkových příhod a podobně. Takže proto vždy to zahájení léčbou ESA by se mělo velmi pečlivě zvažovat. Významný posun je v těch cílových hodnotách hemoglobinu, respektive v hodnotách, kdy se má iniciovat a zahajovat léčba nějakými preparáty stimulujícími erytropoézu. Důležité je, že u pacientů, kteří nejsou dialyzovaní v predialýze, je možné začít intervenovat, pokud hemoglobin klesne pod 100 g/l. Samozřejmě vždy to není tak, že by to muselo být u všech pacientů. Vždy je potřeba zvážit symptomy, jaké nemocný má, a rizika, která vyplývají z dalších opatření, to znamená kdybychom pacienta museli transfundovat a podobně. U pacientů hemodialyzovaných se ta hodnota, kdy se má začít intervenovat pomocí ESA preparátů, ještě snížila, a zahájit se má v době, kdy se hemoglobin pohybuje někde mezi 90 a 100 g/l, a to tak, aby se zabránilo poklesu hemoglobinu pod 90 g/l. Takže tady je významný posun směrem k těm nižším hodnotám hemoglobinu. Samozřejmě zase je třeba to velmi individualizovat, protože ne každý pacient potřebuje pro svůj kvalitní život, a proto, aby neměl nějaké další komplikace, stejně vysoký hemoglobin. Pokud se už zahájí léčba ESA, doporučuje se, aby se v té udržovací terapii maximálně dosahovalo hladin hemoglobinu 115 g/l. Jednoznačně by se neměla přesahovat koncentrace hemoglobinu 130 g/l. Takže v podstatě doporučené rozmezí toho cílového hemoglobinu se pohybuje mezi 90 až 115 g/l. Další, co je důležité, že pokud ten pacient přesáhne tu hodnotu 115 g/l, tak spíše než vysazovat léčbu ESA, je vhodné redukovat dávku. Vychází to z farmakodynamických studií a z fyziologie erytropoézy. Co je také určitou novinkou, že vlastně velká volnost se dává jednotlivým zemím v tom, jaké preparáty ESA budou používat, a je tam zakotveno, že všechny preparáty schválené v dané zemi danou regulační autoritou, je možné pro léčbu anémie použít. Jako hyporesponzibilita, nebo neodpovídavost na léčbu ESA, je uvedena ta situace, kdy pacient má nějakou iniciálně stanovenou dávku, kterou většinou zjišťujeme podle množství jednotek na kilogram tělesné hmotnosti, pokud pacient nezareaguje na tuto dávku, tak maximální možnost zvýšení by měla být na dvojnásobek té vypočtené dávky. Více bychom v žádném případě neměli jít, protože už hrozí komplikace, které jsou spojeny s podáváním vysokých dávek ESA. Stejně tak, pokud ten pacient má na nějaké terapii ESA stabilizované hodnoty hemoglobinu, a z nějakého důvodu začne ta koncentrace klesat, tak je možné dávku ESA navýšit, ale maximálně dvakrát o 50 % proti původní. Pokud pacient nereaguje, je nutné ho označit za pacienta se ztrátou účinnosti nebo hyporesponzibilního. Dávky ESA by se neměly zvyšovat, naopak by to měl být důvod pro podrobnější a komplexnější vyšetření a hledání příčiny, proč k té ztrátě citlivosti na ESA došlo. Takže závěrem ta nová doporučení se posouvají v tom směru, že máme poměrně málo statisticky validních dat pro to, abychom hovořili o závazných guidelinech. A vždy bychom ta doporučení měli aplikovat s rozvahou. Ta léčba by měla být přísně individuální, vždycky zohledňovat potřeby a komorbidity daného jedince. A takové dvě určité zásady, které z těch nových doporučení vyplývají: léčba železem na prvním místě, takže ta léčba železem je významným způsobem bych řekla posílena; a méně je někdy více, to znamená, že je potřeba se vždy zamyslet nad tím, jestli pacient tu léčbu a v těchto dávkách nezbytně potřebuje. Zda třeba za tou neodpovídavostí není nějaký jiný faktor, který to ovlivňuje. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 34. Kongres České nefrologické společnosti - webcast.

Související články

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.