Transplantace ledvin od žijících dárců - přednáška

Přednáška o historii, současnosti a budoucnosti transplantace ledvin od žijících dárců zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.   

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Transplantace ledvin od žijících dárců je téma těžké uchopit během patnácti minut, ale pokusím se o to. Trocha z historie, trocha ze současnosti a snad možná trochu pohled do budoucna. Jak už bylo řečeno, ono to všechno začalo transplantací ze žijícího dárce. I tito pánové už tady byli vyobrazeni. V Bostonu v roce 1954 proběhla prvá. Co je na tom pozoruhodné, že ač to byla pionýrská práce, ona byla nesmírně úspěšná. Příjemce žil osm let a zemřel s funkčním štěpem. A jeho bratr, ten dárce zemřel v roce 2010 ve věku sedmdesáti devíti let a neměl známky renální insuficience. Co se dělo dál? Po těchto pionýrských pokusech ten stejný tým provedl dalších sedm úspěšných transplantací velmi záhy po té první. A měly zhruba stejný osud jako ta prvá. Ale pak následoval rozvoj kadaverózních programů, a to v podstatě všude na světě. Současně s tím ale narůstal i počet čekajících, a tím se projevil ten známý fenomén rozevírajících se nůžek, tedy více čekajících než orgánů dostupných k transplantaci. Snaha následovat ten takzvaný španělský vzor, to už tady zaznělo. V podstatě všechny země se pokoušely dohnat Španělsko v počtu kadaverózních dárců. A v podstatě se to nikomu nepodařilo. Bylo to publikováno, bylo to mnohonásobně a mnohokrát diskutováno, a proto nastal comeback k živému dárcovství. Současně s tím se začaly rozvíjet programy marginálních dárců, ať už je budeme nazývat "non-heart-beating" nebo nověji DCD, ale to živé dárcovství se začalo projevovat daleko dominantněji. Proč? Zaprvé pro ten zmíněný nedostatek orgánů, zadruhé ta kvalita ledviny je mnohonásobně lepší. My víme, že ta ledvina je excelentní kvality, protože jsme měli čas vyšetřit toho žijícího dárce podrobně. Zatřetí to dává možnost preemptivní transplantace ledviny, která skýtá mnohem lepší krátkodobé, ale hlavně dlouhodobé výsledky pro ty příjemce. A za poslední - jistota té transplantace. V České republice ta čekací listina je poměrně malá a úmrtnost na čekací listině také poměrně malá, ale úmrtnost na čekací listině v jiných zemích je poměrně vysoká a celá řada těch nemocných se té ledviny nikdy nedočká. Transplantace ze žijícího dárce je pro ně jistota, že tu ledvinu někdy uvidí a dostanou. S rozvojem těch programů ty důvody, proč transplantovat ze žijících dárců, ještě přibývaly. Lepší přežití pacientů a štěpu s tou nabývající zkušeností se projevilo velmi významně. Grafy ukážu dále. Nefrektomie se stala, ač jaksi dlouhým a trnitým výkonem, my ji dneska můžeme považovat za bezpečný výkon pro toho dárce, ale velmi to závisí na použité technice. Anatomické variety už nejsou kontraindikací. Byly to po dlouhá léta programy levostranných nefrektomií s jednoduchou anatomií. A vše ostatní bývalo kontraindikací. To už dnes vůbec není pravda. Protokoly vyšetření žijících dárců - zaprvé to, že dnes vůbec existují, a za druhé se stále upravují. Hlavně s ohledem na možné dlouhodobé komplikace po darování ledviny. A následoval v posledních letech, začalo to někdy před deseti lety, rozvoj těch inkompatibilních programů, především tedy AB0 krevních inkompatibilních. A následně párové výměny a další možné indikace, ve snaze provést transplantaci ze žijícího dárce jakoukoliv cestou, která je přínosem pro příjemce, ale bezpečná pro toho dárce. Tak aby ten kadaverózní program zůstal pro všechny ostatní, kteří jsou na té čekací listině, kdo mají renální selhání a bohužel nemají to štěstí, aby našli ve svém okolí toho žijícího dárce. Tedy proč transplantaci ze žijících dárců? Obecně proč transplantaci? Toto je známá práce, stará, ale myslím si, že je stále velmi aktuální, která ukazuje rozdíl v přežívání pacientů na dialýze versus po transplantaci ledviny v jednotlivých věkových skupinách. Často bylo říkáno, že už v té skupině nad šedesát let to nemá až tak zásadní efekt. Toto oponovala krásná práce Gabriela Oniscu z Edinburghu, který se zeptal: "How old is old for transplant?" A prokázal, že zrovna tak jako v těchto skupinách i v té skupině nad šedesát let to má signifikantně lepší výsledky ve smyslu ať už kvality života, nebo délky přežívání. Toto je to samé, ale pro diabetiky, kde vidíte, že u diabetiků to přežívání je téměř trojnásobné po transplantaci. Toto už jsou výsledky po transplantacích ze žijících dárců, britská data za pět let, kde vidíte přežívání pacientů se liší zásadním způsobem mezi dárci žijícími a dárci DCD, to znamená non-heart-beating a těmi se smrtí mozku. Totéž se dá říci o přežívání štěpu, kde také vidíte, že jsou signifikantní výsledky lepší. Toto je další důležitá práce, která ukazuje přežití pacientů s funkčním štěpem versus pacientů, kterým štěp selhal a vrátili se na dialýzu. Já si myslím, že tento graf nám říká také to, proč je důležité transplantovat ze žijících dárců. Ledviny ze žijících dárců fungují až třikrát déle než ledviny z dárců zemřelých, to znamená na tuto křivku se nemocný dostane třikrát později nebo někteří z nich nikdy za prvé. A za druhé má smysl retransplantovat ze žijících dárců. My jsme nedávno provedli párovou výměnu, kde jeden z těch příjemců byl třetí transplantace a druhý byl druhá transplantace. A pakliže se taková povede preemptivně, tak ten pacient vlastně zůstává na této křivce a nikdy se na tuto nedostane. Přežití štěpu u žijícího dárce v závislosti na délce trvání dialýzy. Toto je, myslím, velmi zásadní práce, která ukazuje, že u preemptivně provedené transplantace deset let po jejich provedení funguje téměř osmdesát procent těch štěpů. A pakliže byl příjemce dva roky na dialýze, tam funguje méně než padesát procent těch štěpů po deseti letech. Ta dialýza na to má naprosto zásadní vliv a vždycky mi přijde líto, když přijde mladá dvojice k transplantaci ze žijícího dárce a dozvím se, že ten dotyčný příjemce už je na dialýze, ať už jakkoliv dlouho, protože - akorát mě napadá příměr, že "ten vlak už bohužel jel". Jako techniku nefrektomie zvolit? Historie - v devadesátých letech, tak jak už jsem říkal, nastal demand, poptávka po transplantacích ze žijících dárců. Ale v té době už miniinvazivní techniky vládly řadě chirurgických oborů a bylo logické, že to vstoupilo i do transplantů. Ratner v 1995, čistě laparoskopická, Wolf o tři roky později "hand-assisted", tedy manuálně asistovaná laparoskopická nefrektomie. A v roce 2002 Waldström to samé, ale extraperitoneálně. A ve stejném roce roboticky asistovaná a následně v roce 2008 recentně NOTES. Co vyplývá? Nemluvím o těch posledních dvou, ale určitě ty první tři techniky skýtají stejné výsledky pro příjemce a lepší výsledky pro dárce. Techniky obecně lze dělit na otevřené a endoskopické. A endoskopické na transperitoneální a extraperitoneální. Já si osobně myslím, že nejlepší je vzít si to dobré ze všech těch technik a spojit to v jednu. A to si myslím, že je právě ta manuálně asistovaná extraperitoneální technika. Není to jenom můj dojem, ta data byla opakovaně publikovaná a vysvětlím proč. To, že laparoskopie skýtá menší bolest, kratší hospitalizaci a lepší výsledky pro dárce, bylo publikováno už tolikrát, že by se mi sem ty reference nevešly. Manuální asistence skýtá bezpečné zavedení portů, lepší kontrolu krvácení a stapling cév, kratší operační čas, a to statisticky významně, a tím i cenu výkonu. To jsou data, která byla publikovaná. Prevence torze ledviny při tom jejím odběru. To vyjmutí ledviny je snadné a rychlé, a tím je významně kratší teplá ischemie toho štěpu, která ovlivňuje samozřejmě jeho funkci. Nad to ještě ten extraperitoneální přístup skýtá výhodu v minimální pravděpodobnosti poranění nitrobřišních orgánů, stejně tak pooperačních adhezí a obstrukce střevní. Skýtá ještě kratší operační čas a skýtá daleko méně bolesti. Opět jsou to významné rozdíly a všechno to bylo publikováno. Jaká jsou rizika dárcovství? Ta perioperační rizika závisí na technice nefrektomie a zkušenosti chirurga. Dle mého názoru na ničem jiném. Ta dlouhodobá rizika závisí na indikaci / centru a na dlouhodobém sledování. Respektive indikaci, centru, potažmo protokolu pro vyšetření toho potenciálního žijícího dárce. Dlouhodobá rizika dárcovství, jaká jsou? Těch prací není mnoho, ta data nám chybí. A samozřejmě jsme velmi nervózní z toho, že před pěti lety byla hypertenze absolutní kontraindikací a dnes akceptujeme dárce, kteří jsou v monoterapii a nemají sekundární orgánové změny. Ale z těch několika málo prací, které jsou a které jsou zajímavé, tak americká data od roku 1963 do 2007 ze tří tisíc sedmi set dárců pouze jedenáct vyvinulo selhání ledvin, a to v průměru za dvacet dva let po dárcovství. Podobná práce - tisíc švédských dárců od roku 1965 do 2005, minimálně šest z nich a zase dvacet let po dárcovství. A metaanalýza, která je starší než tyto práce, tvrdí, že prevalence selhání ledvin mezi dárci je menší, než tyto práce uvádějí. Mortalita. Ta časná mortalita je asi tři na deset tisíc případů, dominantní problém je dvojí, zaprvé plicní embolie a zadruhé krvácení. Z důvodu krvácení, pokud já vím, bylo na celém světě publikováno asi sedmnáct úmrtí po dárcovství ledviny. A ty, které byly spojené s krvácením, souvisely s použitím klipu na clampování renální tepny. A tato technika je v některých zemích dokonce zakázaná. Stapler je daleko bezpečnější. Ten stapler samozřejmě může selhat také a mně se to také stalo, ale on když selže, tak to okamžitě při tom výkonu vidíte. U toho klipu, ten selže později, protože ten klip je plastový, nemá tvarovou paměť a má takový zobáček, háček. A ve chvíli, kdy se rozpojí, tak ten člověk už je velmi pravděpodobně někde na JIPu a začne krvácet z aorty. Ty pozdní komplikace. Zase dvě práce, které považuji za zásadní. Ta dlouhodobá mortalita se neliší od obecné populace a naopak ještě jedna práce tvrdí, asi jí všichni znáte, že žijící dárci žijí déle než běžná populace. Je to velmi pravděpodobně proto, že to je úzký výsek populace, která je velmi zdravá, a proto může darovat ledvinu. Jak je to dnes ve světě s žijícími dárci? Žijící dárci, tohoto jsem měl to štěstí se účastnit. Někde jsou až více než šedesát procent, obecně například v Británii je to čtyřicet devět procent. Myslím si, že pro nás populace srovnatelná a určitě jeden ze vzorů. Toto je Holandsko, také už má dnes více než padesát procent. V roce 2010 mělo transplantací ledvin ze žijících dárců v té proporci. Toto jsou opět holandská data. To co je důležité, tady se nedá začít s těmi takzvanými příbuzenskými. Tady je důležité na to navázat se všemi těmi ostatními součástmi toho programu, který s tím souvisí. To znamená nepříbuzní, párové dárcovství, samaritánství, případě domino transplantace. A to dá celý ten objem těch více než padesát procent. Česká data už byla zmíněna paní doktorkou Pokornou. A když se podíváte na grafy České transplantační společnosti a dáte si je vedle sebe, tak by měl člověk takový mylný pocit uspokojení, protože ty křivky vypadají velmi podobně. Ale když se pak zaměříte na ta čísla, respektive dáte si to takto do stejného grafu, tak to uspokojení vymizí. A tak jak paní doktorka ukazovala, bohužel ta procenta (toto je IKEM) nejsou tam, kde by měla být. Jak bychom mohli nebo možná měli dále rozvíjet program? Nemyslím si, že můžeme začít tak jako ty programy ostatní, takovou tou jednoduchou anatomií a pomaloučku, polehoučku..., protože ten vlak už jede. Já si myslím, že my to musíme prostě nabízet jako celý package. Mnohočetné cévy, možná ložiskové procesy ledvin, možná určitě levou i pravou nefrektomii endoskopicky, formu párové výměny včetně dvou, tří a více párů hromady. Je samozřejmě k diskusi, zda páry, kde dárce je skupiny nula a příjemce jiné krevní skupiny, by neměly vstoupit do té párové výměny, protože tam právě příjemci skupiny nula jsou svým způsobem znevýhodněni. Nebo vůbec páry kompatibilní, které nejsou pokrevně příbuzní, které by nám umožňily učinit řetězec a udělat celou řadu transplantací, protože by do té skládanky prostě zapadly. A samozřejmě k tomu patří rozvoj inkompatibilních transplantací, respektive programů. Pravostranná nefrektomie, to co jsem říkal, mnohočetné cévy včetně pravé strany, renální žíla, dvě tepny, tady vidíte retroaortální levou žílu, ne až tak úplně výjimečný nález. Jak jsme se přesvědčili ostatně před čtrnácti dny tady, také retroaortální levá žíla. To všechno nejsou už dnes určitě kontraindikace. Ložiskové léze ledvin. Toto jsou ledviny, které jsem transplantoval já, kde byl tumor a ta dvojice souhlasila s tím, že ten tumor zexciduji nebo zresekuji. Byl to veliký angiolipom, který jsem takto zresekoval z té ledviny. Ve chvíli, kdy té dvojici to celé dává smysl a akceptuje to riziko toho nádoru v ledvině, tak to celé asi má svá opodstatnění. Perinefrické adheze, velký problém u starších mužů, kteří mají historii úrazu. A takovýto obrázek bychom si přáli vidět co nejčastěji. Krásná homogenní reperfundovaná ledvina od žijícího dárce. Já děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 1000 transplantací ledvin v Brně - webcast.

Související články

1000 transplantací ledvin v Brně - webcast

V Brně se ledviny transplantují již 39 let, první ledvina zde byla transplantována 30. listopadu 1972. Od té doby brněnští lékaři provedli již na tisíc transplantací.

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů.