Úskalí léčby anémie v běžné klinické praxi

Jak se promítají nová doporučení pro léčbu anemie do klinické praxe, na co si dát pozor při léčbě železem a při léčbě ESA preparáty. Odpovědi na tyto otázky přinesla úvodní přednáška sympózia s názvem Problematika léčby anémie u pacientů s CKD v predialýze, jež proběhlo v rámci Brodových dnů 2013.    

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré poledne, milé kolegyně, vážení kolegové. Já se ve své dnešní druhé přednášce pokusím mnohem více tu anémii, a nejenom v predialýze tedy podotýkám, obecně Vám přiblížit do klinické praxe. Ta nová doporučení, která vlastně v loňském roce vyšla, s těmi se do značné míry můžeme a nemusíme ztotožňovat. A když si je člověk podrobně přečte, tak na některé otázky tam nenachází úplně uspokojivou odpověď. Tak jsem se snažila některé ty kontroverzní body najít v literatuře nějaká data, která by to třeba různým způsobem osvětlila, podpořila a tady bych se s Vámi teď ráda o to podělila a samozřejmě předpokládám, že potom o tom budeme diskutovat dál. Začneme jenom krátkým shrnutím doporučení pro léčbu anémie v současné době. Dotkneme se poměrně podrobněji terapie železem a na co si při této léčbě dát pozor, terapie ESA a na co si dát pozor a potom nějaké praktické poznámky na závěr. Tento slide už tady dneska byl ukázán, ale já ho dávám znova proto, že se mi hrozně líbí ta osa, jak vlastně se ty guideliny do určité míry vyvíjely a jak se posouvaly hodnoty cílového hemoglobinu a kde se teda v současné době pohybujeme my. A vidíme, že podle těch nových KDIGO doporučení, která se snaží do značné míry respektovat řadu těch studií a výsledků studií, které jsme si tady dopoledne jmenovali, tak se posouváme na cílové hodnoty hemoglobinu mezi devadesáti a sto patnácti gramy na litr. Jenom podotýkám, že koncem loňského roku také vyšel určitý statement ERA-EDTA respektive European Best Practice Guideline od profesora Locatelliho, kde vlastně ta evropská doporučení, která zatím nevyšla na papíře, ale chystá se jejich vydání, se přiklání podobně jako FDA k cílovým hodnotám hemoglobinu mezi sto a sto dvaceti gramy na litr. Na základě všech těch nových studií, které v posledních desetiletích zhruba byly publikovány a které ukazovaly různé ty negativní dopady plné korekce anémie na mortalitu, se samozřejmě tyto výsledky do určité míry promítly i do toho, jak se chováme k těm našim pacientům a jakým způsobem se posunulo naše myšlení a naše opatření z hlediska léčby anémie. A vidíme - toto jsou data z Německa - jakým způsobem a jak se vlastně snižuje nebo snížila za posledních zhruba čtyři pět let ta koncentrace průměrných hodnot hemoglobinu, kterých dosahovali hemodialyzovaní a peritoneálně dialyzovaní pacienti léčení těmito metodami v Německu. Vidíme, že jak peritoneální, tak hemodialyzovaní pacienti - ty koncentrace průměrné hemoglobinu postupně klesaly. Není pochyb o tom, že ten pokles je daný právě reakcí na výsledky těch různých studií, které byly publikovány. Podobná data jsou i z Velké Británie, kdy opět vidíme, že v těch posledních pěti až sedmi letech je trend k tomu, že dosahujeme u těch našich pacientů - nebo se snažíme ty cílové hodnoty hemoglobinu do určité míry snižovat a přibližovat těm současným doporučením. Ty KDIGO, ze kterých vycházíme, vidíte - to už tady opakovaně bylo zmíněno - mají dvě úrovně: doporučujeme, navrhujeme. A potom sílu těch důkazů. Krátce po vydání těch KDIGO guidelines vyšel jakýsi takový editorial k tomu od Tilmana Drüekeho, který se snažil nějakým způsobem trošku i osvětlit to, jak ta pracovní skupina pracovala, jaký je náhled na ty guideliny. A v tom svém článku píše, že vlastně ty KDIGO guideliny nelze jednoznačně chápat jako definici standardu léčby a byla by to chyba. Jsou to určitá doporučení pro to, jak se chovat. A hlavním smyslem těch doporučení je podat jakousi informaci praktikujícím lékařům, aby se mohli nějakým adekvátním způsobem rozhodnout, jak léčit ty svoje pacienty. Na rozdíl od těch předcházejících všech doporučení velký důraz v těchto nových je kladen na individualizaci léčby a na individuálním přístupu k těm jednotlivým pacientům. A co tam je také uvedeno a s čím se já absolutně ztotožňuji, je to, že žádný lékař praktikující kdekoliv na světě nevyjímaje Českou republiku je zodpovědný sám za své chování. A tudíž je zodpovědný za to, jak pacienta léčí, jaké mu preskribuje preparáty, jakou dosahuje cílovou hodnotu hemoglobinu. Takže musíme si to vždycky sami v sobě zodpovědět a někdy čelíme i určitým tlakům zvenku... Prostě my jsme ti, kteří v důsledku se budou zodpovídat za ty komplikace, které případně nastanou. A teď už bychom se vrhli na tu část terapie železem a jak se k tomu postavit. V těch současných doporučeních nebo KDIGO doporučeních se, už jsme to tady ráno zmiňovali částečně, významným způsobem posunul názor na to, jaké by měly být adekvátní zásoby železa. A v podstatě se ta skupina expertů shodla na tom, že ty původní hodnoty, které byly doporučovány (aby ferritin byl nad sto a saturace transferinu nad dvacet procent) že by se měly posunout, protože se ukazuje, že terapie železem je stále ještě do určité míry podhodnocena a že v podstatě na to, aby ta erytropoéza byla dostatečně účinná, je potřeba mít i dostatečné adekvátní zásoby železa. A proto v těch nových doporučeních je to definováno tak, že intervenovat ať už perorálním nebo i. v. železem v závislosti na tom, zda jsou to predialyzovaní pacienti, peritoneálně dialyzovaní pacienti nebo dialyzovaní pacienti. Takže buď pomocí perorální léčby v té predialýze nebo pomocí i. v. aplikace železa bychom měli se snažit dosáhnout cílového ferritinu nebo měli bychom začít intervenovat, pokud ten ferritin je po pět set mikrogramů na litr a saturace transferinu pod třicet procent. Smyslem té terapie je také to, že bychom mohli zredukovat i dávku podávaného ESA. A jelikož ta řada negativních studií ukázala, že čím vyšší dávky ESA, tím více do určité míry určitých nežádoucích účinků, takže to podávání a adekvátní zásoby železa nám samozřejmě mohou do určité míry ušetřit ty vysoké dávky ESA. Pokud se týká té terapie železem, tak v podstatě ty guideliny dávají nám poměrně volnou ruku v tom, jakým způsobem se to železo bude podávat. Konkrétně třeba u predialyzovaných pacientů můžeme podat buď perorální léčbu nebo i. v. podání s ohledem na to, zda ten pacient má nějaký cévní přístup, jak velký má deficit toho železa, samozřejmě s ohledem i na případné nežádoucí účinky. A velmi důležitou roli u železa obzvláště hraje i compliance pacienta a případné nežádoucí účinky spojené s perorální léčbou. Více se tady věnuje i typu podávaných preparátů, což jednak teda umožňuje už podávání železa ve formě dextranu, což vlastně ty původní evropské guideliny nedoporučovaly. Zůstává pravidlem vyvarovat se aplikace železa i. v., pokud pacient je ve formě zánětu. Nabízí se otázka - i. v. aplikace železa je samozřejmě věc, která může být pro pacienty nesmírně užitečná, ale na druhé straně může být pro ně i do určité míry riziková. A my bychom měli vždy zvážit, na kterou stranu se postavíme a jak s tou aplikací železa naložíme. Takže může být jak tím dobrem, taky i do určité míry tím zlem. Je spousta dat, která ukazují, že i. v. podávání železa je pro ty pacienty velmi výhodné. A ukazují to třeba i data z této práce MacDougallovy, kde u pacientů s kardiorenálním syndromem se ukazuje, že deficit železa může být jedním z velmi důležitých faktorů. A pokud ti pacienti dostávali železo i. v., tak se dramatickým způsobem zlepšila celá řada sledovaných parametrů. Jedním z nich bylo, že se u těch pacientů s i. v. aplikací zlepšila glomerulární filtrace, zmenšily se hodnoty NT-PRO BNP, snížily se koncentrace C-reaktivního proteinu, zmenšil se stupeň dušnosti podle NYHA, zmenšila se hypertrofie levé komory. Takže i. v. podávání železa u těchto pacientů má významné pozitivní efekty. Na druhou stranu velmi dobře také víme, že i. v. podávané železo může mít řadu negativních stránek. Pokud se podá hlavně v nevhodný čas, tak může pro ty pacienty mít velmi nepříznivé důsledky. Může dojít k tomu, že se tvoří a vznikají hydroxylové radikály. A je-li současně přítomna infekce, může dojít k tomu, že vznikají i reaktivní deriváty kyseliny chlorné, což je pro ty pacienty velmi nebezpečné. Takže vidíme, že to železo má potenciálně velmi pozitivní efekt, na druhou stranu že může být i rizikové. Jak tedy se postavit k tomu vyhodnocení těch adekvátních zásob železa? Máme dva parametry: saturaci transferinu a ferritin, které jsou nějakým způsobem v těch gudelinech definovány. Ale samozřejmě těch klinických situací je více a my musíme umět je správně vyhodnotit. Nízká hladina ferritinu a saturace transferinu je jasným indikátorem deficitu železa, o tom asi nelze pochybovat. Na druhou stranu, pokud ten pacient má normální koncentrace ferritinu nebo dokonce zvýšené, tak tyto koncentrace mohou mít omezenou diagnostickou hodnotu. Protože víme, že ferritin se zvyšuje, je to parametr zánětu, může se zvyšovat u zánětu, nemusí být vždy dobře laboratorně stanoven, zvyšuje se u různých jaterních chorob. Obecně se doporučuje, pokud stanovujeme ty parametry metabolismu železa, tak bychom minimálně týden před tím odběrem se měli vyvarovat i. v. aplikace železa, protože ta může do značné míry tyto parametry ovlivnit. Otázka horní hranice ferritinu a saturace transferinu. Už jsme o tom diskutovali na posledním kongresu nebo ta otázka vyvstala. Jaký je vlastně bezpečný ferritin? Kam až můžeme jít? U některých našich dialyzovaných pacientů třeba vídáme ferritin i kolem tisíce a podobně, zejména v dřívější době, kdy byli pacienti polytransfundováni. Původní evropské guideliny vlastně říkaly, že by se neměla překračovat koncentrace ferritinu více než osm set s doporučeným rozmezím mezi dvěma sty až pěti sty. Ty KDIGO guideliny se k tomu prakticky vůbec nevyjadřují, k té horní hranici. A mezi řádky se tam dá vyčíst, že jsou určité studie a jedna z nich je studie DRIVE, která ukázala, že pacientům, kteří mají určitý deficit železa, pokud se podá i přesto, že mají ferritin pět set až dvanáct set, ale důležité je, že to je funkční deficit, mají nízkou saturaci transferinu. Pokud tito pacienti dostanou i. v. železo, tak z toho mohou profitovat a nedochází ke zvýšení nežádoucích účinků. Problémem té studie bylo to, že to byla studie velmi krátkodobá, která trvala jenom šest týdnů, a že samozřejmě by bylo potřeba ty pacienty léčit a sledovat delší dobu. Když se podíváme do nějaké fyziologie a patofyziologie, tak se uvádí, že kapacita retikuloendoteliálního systému pro to, kolik je schopna nakumulovat nebo absorbovat železa, je kolem pěti gramů. Jakmile se překročí tato kapacita zásobní v organismu pro to železo, tak samozřejmě hrozí u těch pacientů těžká hemosideróza. Obecně tedy se dá říci, že spíše než ferritinem bychom se měli řídit saturací transferinu, a jednoznačné jsou práce, které se shodují na tom, že je nebezpečné překračovat saturaci transferinu více než padesát procent. Pokud jde o ten ferritin, tak se držme nějaké té zlaté střední cesty. A můžeme si říci, že těch pět set až osm set opravdu může být asi ta taková ideální koncentrace. V poslední době se množí práce, které ukazují, že ti pacienti i na dialýze můžou být tím železem předávkovaní. A právě proto, že oni mají sníženou tu dostupnost železa pro erytrosyntézu. Z těchto důvodů vlastně se to železo potom kumuluje zejména v hepatocytech a dochází k takzvanému uzamčení železa v hepatocytech, kde ta játra jsou napěchována železem, ale vlastně to železo ten organismus není schopen uvolnit pro adekvátní erytropoézu. Tady je vždycky potřeba pátrat po příčině toho, proč to železo, které je v těch zásobních tkáních, není dostupné. A nejčastěji se na tom podílí nějaký zánět se zvýšenou koncentrací hepcidinu a některá jaterní onemocnění. Tam, kde si nejsme úplně jisti, jaké ty adekvátních zásoby železa jsou, tak tato práce Ferrariho dokonce doporučovala i provedení jaterní biopsie. Podobná studie potom Rostokerova ukazovala, jak se zvyšovaly koncentrace železa na jaterním parenchymu při provádění jaterní biopsie, kdy vlastně měřili obsah železa v suché jaterní tkáni. A vidáme, že po i. v. aplikaci železa dramatickým způsobem vzrostlo množství železa v těch jaterních buňkách. Naopak jakmile se ta i. v. aplikace železa ukončila, to množství toho železa v tom jaterním parenchymu výrazně klesalo. Tato studie sledovala ty zásoby železa pomocí MRI. Takže k tomu ty KDIGO, jak už jsem tady zmínila, ukazují tyto cílové hodnoty, ale když se podíváme na to, jak bychom se měli zachovat, když těchto cílových hodnot dosáhneme, jak dále potom s tím železem pracovat a postupovat. K tomu se upřímně řečeno ty KDIGO nevyjadřují. Oni říkají dosáhněte nebo máte-li ty hodnoty takto nízké, tak prostě podejte to železo. Ale jak s tím dál, na to už odpověď tam úplně nenacházíme. Myslím, že nejrozumnější odpověď na to přináší studie Besaraba nebo práce, která ukazuje, že asi lepší bude pro ty pacienty podávat menší a pravidelné dávky železa pro udržení té konstantní koncentrace, než občasné podávání nějakých velkých dávek. Tím je míněno dejme tomu více než třeba dvě stě miligramů železa v průběhu nějakého krátkého časového intervalu. Vždy je nutné se podívat na ten poměr železa, ferritinu a saturace transferinu a vyloučit ten funkční deficit. A toto jsou už potom některá, jak bych řekla, praktická doporučení, jaké dávky nepřekračovat. Obecně bychom se měli řídit i pomocí guideline a pomocí SPC daného preparátu. Takže když si je načteme, tak zjistíme, že třeba glukonát železito-sodný nebo železo se sacharózou se nemá překračovat jednorázová aplikace více než dvou set miligramů. Výjimkou je železo ve formě carboxymaltózy, kde je povoleno podat až tisíc miligramů železa jednorázově. Když se podíváme na některé ty studie z hlediska bezpečnosti té dávky železa, které se může podat u dialyzovaných pacientů, tak můžeme dohledat dvě studie, které ukazují, že z hlediska bezpečnosti, z hlediska mortality v podstatě je bezpečné nebo zdá se bezpečné, pokud podáme až tisíc miligramů železa během šesti měsíců i. v. těm pacientům a nebo do čtyř set miligramů v průběhu jednoho měsíce. Tyto práce ukazují, že do těchto dávek se zdá, že i. v. aplikace železa je relativně bezpečná. Co je důležité - že u pacientů třeba s peritoneální dialýzou na rozdíl od předcházejících guidelines, se doporučuje, aby se železo podávalo i. v. Jsou práce a jsou doklady o tom, že ta biologická dostupnost perorálně podávaného železa u peritoneálně dialyzovaných pacientů je snížena, a proto ty KDIGO guideliny volí nebo preferují cestu podání železa i. v. i u peritoneálně dialyzovaných pacientů. Tady jenom přehledná tabulka různých preparátů železa a právě ta by měla upozornit i na to, že ty preparáty železa se do určité míry liší a že samozřejmě i ty nežádoucí účinky spojené s aplikací mohou být tím pádem různé. Když se podíváte na to železo ve formě glukonátu nebo ve formě sukrózy, tak vidíte, že jsou to roztoky, které jsou hypertonické. To znamená pro ten organismus určitě ne příliš příjemné. Mohou do určité míry zvyšovat otázku toho oxidativního stresu a samozřejmě vždycky je důležité respektovat SPC těch preparátů, abychom nepřekročili tu dávku, která je pro ten daný preparát povolena. Další potom ještě Besarabova práce říká, že pokud ti pacienti jsou v deficitu železa, tak a mají větší sklon k trombocytóze, což víme, že je velmi negativní rys, kterého bychom se rádi u našich pacientů vyvarovali zejména z důvodu životnosti arteriovenózní fistule a i z důvodu snižování rizika nějakých kardiovaskulárních komplikací. Takže i. v. aplikace železa v tomto směru se zdá být i pozitivní, protože snižuje vlastně jakousi trombogenicitu. Tato práce také udává, že můžeme zlepšit dostupnost železa podáváním kyseliny askorbové, nicméně v těch KDIGO doporučeních dnes je uvedeno, že žádné aditivní látky, preparáty, které by mohly zlepšit anémii, se standardně podávat nemají. A poslední slide k tomu železu ukazuje, že pro to, aby se železo dobře a dostatečně vstřebávalo, na to má pozitivní vliv i podávání erytropoetinu. A tato práce, byla to sice experimentální práce, ale moc hezky ukázala, že podávání EPA vede ke zvýšení aktivity některých transportérů pro železo zejména ve střevě, a zlepšuje tedy vlastně biologickou dostupnost železa. Takže podáváme-li současně malou dávku ESA s intravenózním železem, můžeme významným způsobem zlepšit tu biologickou dostupnost. Jak jsme na tom s léčbou preparáty ESA? Už tady zaznělo, že u těch pacientů, kteří jsou v predialýze, se nedoporučuje, aby se intervenovalo pomocí ESA při hemoglobinu nad sto gramů na litr. A pokud ty koncentrace jsou nižší, tak je to vždycky na rozhodnutí toho ošetřujícího lékaře, jakým způsobem bude intervenovat a v jak velkém riziku ten pacient je. Těmi oranžovými máte vždycky vlastně znázorněno, jak to bylo v těch evropských doporučeních pro srovnání. Ty KDIGO tedy říkají, že vlastně zahájit terapii ESA u dialyzovaných pacientů bychom měli tehdy, je-li hemoglobin mezi devadesáti a sto gramy na litr. A to tak, abychom zabránili poklesu pod devadesát gramů na litr. A doporučuje se, aby v udržovací fázi terapie (samozřejmě je jasné, že když budeme korigovat, budeme mít korekční fázi, tak se může velmi snadno stát, že přestřelíme, že ten hemoglobin ze začátku bude o něco vyšší), ale v udržovací fázi bychom se měli snažit nepřekračovat koncentraci hemoglobinu víc než sto patnáct gramů na litr. A jednoznačně se nedoporučuje, aby koncentrace hemoglobinu v jakékoli fázi léčby přesahovali sto třicet gramů na litr. Tato koncentrace už se bere za jednoznačně rizikovou. Důležité také je, že pokud u toho hemoglobinu dosáhneme cílové hodnoty nebo dokonce částečně překročíme, tak abychom neměli ESA vysazovat, ale měli bychom spíše snížit dávku. A nebo, umožní-li nám to daný preparát a jeho biologický poločas, prodloužit dobu mezi aplikacemi. Co je důležité u dialyzovaných pacientů, respektive pacientů hemodialyzovaných na hemodiafiltraci a podobně je jedno, jakou formu aplikace zvolíme, tady je to poměrně benevolentní. Samozřejmě u pacientů v predialýze a na peritoneální dialýze aplikace s. c. Ty současné guideliny se samozřejmě také nemohly vyhnout otázce, jak přistupovat k podávání biosimilars, protože víte, že v České republice také už jich je několik registrovaných. A ty guideliny to říkají jasně - pokud daný preparát je v dané zemi registrován a používán v léčbě, tak v podstatě nelze než akceptovat to podávání. ESA rezistence nebo respektive ztráta účinnosti. Je to podobné. Neměli bychom podávat dávky, které jsou víc než dvojnásobek dávky vypočtené v té korekční fázi. Takže my si vždycky musíme spočítat, jaká je ta dávka na danou hmotnost toho pacienta v korekční fázi. A pokud pacient nereaguje adekvátně, můžeme ji dvakrát po sobě navýšit o padesát procent, ale neměli bychom přesáhnout dávku, která je více než dvojnásobek té původně vypočtené dávky. Pokud nám pacient nereaguje nebo vlastně ztrácí odpověď na ESA, které standardně dlouhodobě podáváme, tak bychom vždycky měli hledat důvod, proč tomu tak je, proč pacient neadekvátně odpovídá anebo proč ESA, pokud ho podáváme ve stejné dávce, ztrácí účinnost. Ty faktory, které ovlivňují tu hyporesponsibilitu, těch je samozřejmě celá řada. Jsou to některé, které jsou snadno ovlivnitelné - jako je deficit železa, jako je třeba hypothyreóza, terapie a podobně. Pak jsou to některé, které se dají potenciálně odstranit, ale ne vždycky třeba jsme schopni je úplně zvládnout. A pak jsou to některé, které samozřejmě ovlivnit nemůžeme. A za této situace musíme třeba rezignovat na podávání ESA a takoví pacienti zůstávají potom plně transfundováni. Tady vliv té terapie ukazuje moc hezky tato studie, kde když se podíváme, tak pacienti s CDK, anémií a ferritinem pod sto, když se podíváme, jakou ti pacienti měli terapii, tak se ukazuje, že na té anemizaci se velmi často můžeme spolupodílet i my pomocí té naší léčby. A vidíme, že sedmdesát pět procent pacientů v této studii užívalo nějaký ten NSAID preparát a více než polovina těch pacientů měla dokonce kombinaci aspirinu a NSAID. Samozřejmě oba léky mohou vést ke ztrátám železa a mohou akcelerovat anémii. Takže my někdy těmi našimi přehnanými opatřeními můžeme těm pacientům často i škodit. Takže je potřeba do určité míry zkontrolovat tu terapii, podívat se na účelnost té terapie a zvážit, jestli některé ty preparáty vždy ten pacient musí užívat. Pokud některý ten důvod té hyporesponsibility zjistíme, tak samozřejmě adekvátně tomu potom zahájíme nějaká terapeutická opatření. Důležité je, a to i ty guideliny také do značné míry vypichují, vždy zkontrolovat compliance toho pacienta. Zejména u pacientů v predialýze, kde pacienti si aplikují třeba ESA sami nebo mají brát železo perorálně, které často ne dobře tolerují. Zkontrolovat, zda ten pacient vůbec tu terapii užívá, než začneme s nějakou eskalací dávky. Tady jenom jaké by měly být podle SPC ty dávky vypočtené jako iniciální dávky pro korekci. A vlastně jako dávky, které bychom neměli překračovat při dlouhodobém podávání ESA. To jsou dávky více než tři sta jednotek epoetinu na kilogram a týden, dávku více než jedna celá pět mikrogramů na kilogram a týden u darbepoetinu alfa a jedna celá dva mikrogramů na kilogram a týden u pegepoetinu. Tyto dávky by měly být, dá říct stropové, a pokud pacient nereaguje na tyto dávky, určitě příčina bude někde jinde než v té nedostatečné podávané dávce. Vlastně ta EPO hyporesponsibilita nebo ztráta odpovědi je tam definována, pokud pacient adekvátně nezareaguje na podávanou dávku ESA. Samozřejmě - co to je adekvátně zareagovat? Ta odpověď tam je velmi, bych řekla, vágně definovaná. Mezi řádky se tam dá vyčíst, že jako minimální adekvátní odpověď je považován hemoglobin, který stoupne aspoň o dvě procenta proti baseline hodnotě, to znamená proti hodnotě před tím, než začneme pacienta léčit. Důležité je, aby ta korekce probíhala postupně a ne skokově. A my jsme na jakési pracovní skupině ČNS diskutovali o tom, jaký by byla ten optimální adekvátní vzestup koncentrace hemoglobinu v té korekční fázi. A dospěli jsme k závěru, že optimální by byl vzestup v tom prvním měsíci léčby koncentrace hemoglobinu o pět až deset gramů na litr. A rozhodně se nedoporučuje, aby v tom prvním měsíci léčby, v té korekční fázi se zvýšila koncentrace hemoglobinu o více než dvacet gramů na litr. Pokud léčíme ESA, tak bychom vždycky měli respektovat dva faktory. A to samotnou erytropoézu a její fyziologii, jaká je odpověď toho našeho organismu na to podávání toho ESA. A druhá věc je - jaký je biologický poločas toho daného ESA. Samozřejmě nemůžeme očekávat, že když tady podáme ESA, tak že za týden už tady budeme mít nějaký obrovský nárůst hemoglobinu, protože než ta krvinka se vytvoří - nebo ten hemoglobin, tak to nějakou dobu trvá. S tím souvisí i ten biologický poločas. Vždycky se musíme podívat na to, jaký ten preparát má biologický poločas, a podle toho samozřejmě můžeme očekávat ten efekt toho léku. Toto je známá tabulka, kterou já přeskočím, ale jenom bych chtěla upozornit na to, že tato původní tabulka, která převádí C.E.R.A. a darbepoetin alfa, je dá se říct hodně nepřesná, přotože v klinické praxi se ukazuje, že ty dávky když se potom převádí takto mechanisticky, tak že vlastně ty potřeby a ta korelace mezi těmi jednotlivými preparáty, ty dávky se může dramaticky lišit. Ti pacienti mohou být chvíli významně poddávkováni nebo naopak i předávkováni. Takže je potřeba tu původní tabulku brát opravdu jenom jako velmi velmi hrubě orientační. A poslední asi tři slidy, jak nějaké poznámky závěr, tak i taková obecná doporučení. Pokud léčíme anémii, tak my se vlastně opíráme o základní parametr - a to je hemoglobin. A musíme si uvědomit, že hemoglobin je výsledek nějakého laboratorního testu. A jako každý test může být zkreslen chybou laboratorního měření, chybou odběru a tak dále. A takto je potřeba i na to nahlížet. Pokud budeme mít jednu nějakou výchylku v hemoglobinu, tak samozřejmě bychom si měli nějak ověřit, že to je pravda, že to nebyla nějaká chyba odběru, že tam nedošlo k hemolýze a podobně. A teprve pokud to měření dvakrát potvrdí tu samou hodnotu, tak provést nějaká adekvátní opatření. Důležité je také sledovat ne jednu koncentraci, ale trend a určitý vývoj v té koncentraci toho hemoglobinu. A další je si také uvědomit, že i u zdravého člověka hemoglobin fyziologicky kolísá, takže ta intraindividuální variabilita i u daného jednotlivého pacienta je možná. Vliv medikace už jsme tady zmínili. Pokud podáváme preparáty ESA, vždy bychom měli respektovat jejich SPC a jejich biologický poločas. Obecně se dá říci, že u pacientů v predialýze jednoznačně je výhodnější pro ty pacienty podávat ESA s delším poločasem účinku, protože snížíme riziko fluktuace koncentrací hemoglobinu. A nevysazovat ESA v případě infekcí, perioperačně nebo při zakrvácení. Úplně poslední slide. Anémie i nadále zůstává významným rizikovým faktorem kardiovaskulární mortality, částečná korekce anémie je určitě žádoucí, rozhodně se dnes všichni shodneme na tom, že plná korekce není na místě, ale vždycky je potřeba při té léčbě, kterou nasazujeme, zvážit její rizika a benefity. Léčbu nutno aplikovat s rozvahou, do určité míry se dá říci, že dnes je trend "železo na prvním místě" a "méně je někdy více". A úplně poslední slide Francesca Locatelliho, který ukazuje, že pokud léčíme anémii, tak vlastně vždycky vezmeme špetku něčeho, smícháme to se špetkou dalšího, ale vždycky ty špetky musíme dávat s nějakým rozumem a rozvahou a s vědomím toho, co děláme. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.