Volumdependentní hypertenze u dialyzovaného pacienta s chronickou hyperhydratací

Přednáška, která zazněla na setkání Klubu mladých nefrologů na konci roku 2011, přináší kazuistiku dialyzovaného pacienta s chronickou hyperhydratací a volumdependentní hypertenzí.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem si pro Vás ve spolupráci s profesorem Rychlíkem připravila kazuistiku o volumdependentní hypertenzi u chronicky dialyzovaného pacienta. Mým pacientem je muž, A. K., narozen v roce 1947. Je to pacient z renálního pohledu bez významné anamnézy, jenom vředová choroba, operace nosních polypů, nikotinizmus. Chronická obstrukční plicní nemoc. Pacient přichází v roce 2007 s projevy bolesti hlavy, pocity nestability, takové zpomalené psychomotorické tempo, nauzea a zvracení. A před přijetím byl vyšetřen na neurologii s expresivní afázií, poruchou paměti a neurologem byla konstatována tranzitorní ischemická ataka bez lateralizace. Z fyzikálního vyšetření dominovala klidová dušnost, pacient byl dezorientovaný. Známky incipientní hyperhydratace, trošku obézní. Srdce bylo poklepově zvětšeno. Takovým dominujícím příznakem byla hypertenze s tlakem dvě stě na sto patnáct, bez ischemických změn na EKG, se známkami hypertrofie levé komory. Vstupně vyšetřena laboratoř, kde známky chronického renálního selhání s hyperkalémií, kreatinin 1555. Už byla vyvinuta porucha kalciofosfátového metabolismu, s metabolickou acidosou, už vyvinuta anémie s hemoglobinem šest celých devět miligramů na litr. Imunologicky - imunoglobuliny, komplement v normě, pozitivita ANCA protilátek, pozitivita peroxidázy, ostatní v normě. Z dalších paraklinických vyšetření na rentgenu srdce, plíce jenom dilatace srdečního stínu, na echokardiografii koncentrická hypertrofie levé komory, na ultrazvuku břicha známky akutní iritace ledvin. Oční vyšetření, parciální trombóza vena centralis, známky hemoragie na očním pozadí. K tomu jenom, pacientovi byla později prokázána leidenská mutace. V biopsii ledvin dominují dvě změny, jednak známky pauciimunní glomerulonefritidy ANCA pozitivní, druhá hypertenzní nefroskleróza, těžko rozlišitelné, přítomnost srpků, převážně fibrózních. Epitelové srpky tam byly asi jenom tři. Co se týče léčby tohoto pacienta, zahájena byla akutní hemodialýza. Korigována minerálová dysbalance, nastavená antihypertenzní terapie, zahájena pulzní terapie, kortikoidy, cyklofosfamidem, bez efektu. Založen A-V shunt a pacient zařazen do chronického hemodialyzačního programu. V průběhu té hemodialýzy pacient neukázněný. Opakovaně nedodržuje restrikci tekutin, nebere antihypertenziva. Předdialyzační tlaky vysoké, kolem sto osmdesáti na osmdesát. Výrazněj hyperhydratovaný, s váhovými přírůstky šest až sedm kilogramů i více, postupně progredující. Jenom lehce se zmíním k hodnocení způsobu hydratace u dialyzovaného pacienta, což je nejzávažnější problém hemodialýzy, stanovit pacientovi suchou váhu, optimální ultrafiltraci. K čemu kromě fyzikálního vyšetření, které je klíčové, patří paraklinické vyšetření jako rentgen srdce, plíce, známky městnání v malém oběhu. Pak ultrazvukové metody, stanovení indexu kolapsibility vena cava inferior, kde se měří vena cava inferior v expiriu, v inspiriu, z toho se stanovuje kolapsibilita vena cava inferior. S tím že laicky řečeno, hyperhydratovaný pacient - při dýchání vena cava nekolabuje, dehydratovaný pacient - naopak kolabuje nadměrně. U normohydratovaného pacienta je tento index mezi čtyřiceti a sedmdesáti procenty. Pak blood volume monitor, také pomocná metoda, kdy se vlastně pomocí křivek změny hematokritu v průběhu dialýzy odhaduje určení správné ultrafiltrace, hydratace pacienta. Body composition monitor, o tom budu říkat za chviličku víc. A laboratorní markery jako BNP. Teď stručně k hodnocení hydratace pacienta pomocí BCM. Principem tohoto měření je změna byla bioimpedance při průchodu tkání pacienta proudy s různou frekvencí, kdy předností této metody u dialyzovaných pacientů je to, že je tam porovnání s normohydratovanými pacienty. Výhody BCM jsou zaprvé to, že byl vynalezen speciálně pro dialyzované pacienty, jednak že ty hodnoty jsou reprodukovatelné, objektivizuje měření hyperhydratace. A kromě hyperhydratace měří ještě další hodnoty, jako je body mass index, stav výživy toho pacienta, beztukovou a tukovou tkáň. Naše dialyzované pacienty bychom mohli z hlediska hydratace a krevního tlaku rozdělit do čtyř skupin. V té právě části jsou pacienti hyperhydratovaní, v levé části jsou pacienti dehydratovaní. Nahoře jsou pacienti s hypertenzí, dole pacienti s hypotenzí. Tento první kvadrant jsou pacienti hyperhydratovaní a hypertenzní, tady jsou pacienti dehydratovaní, ale hypertenzní. Tady jsou pacienti jednak dehydratovaní, jednak hypotenzní. A tady jsou pacienti hypotenzní, hyperhydratovaní, například kardiálně selhávající. Tady křivky BCM u našeho pacienta A. K., kde vidíme, že v průběhu času jeho compliance s restrikcí tekutin pokulhává, vidíme tady na modré křivce váhové přírůstky, tady ke konci zvýrazněno vzestupem hyperhydratace. A červená křivka nám ukazuje korelaci krevního tlaku v souvislosti s tou hyperhydratací. Vidíme, že peaky hyperhydratace, tady také, korelují se vzestupem krevního tlaku. Tady je křivka krevního tlaku v průběhu času, porovnání se stavem hydratace. Vidíme, že tady ty peaky v létě 2011, v září 2010, ze začátku léčby, kopírují tyto peaky, přesně ty samé měsíce, začátek léčby. Vidíme, že ta korelace je velice těsná - té hyperhydratace a hypertenze. Jak můžeme ovlivnit naše dialyzované pacienty z hlediska hyperhydratace, z hlediska léčby hypertenze? Vidíme, že první skupina, pacient hyperhydratovaný, hypertenzní - musíme i snížit tekutiny i upravit medikaci. Tady pacient normo nebo dehydratovaný, hypertenzní - stačí úprava medikace. Tady pacient dehydratovaný, hypotenzní - samozřejmě snížíme ultrafiltraci, redukujeme medikaci. Pacienti kardiovaskulárně selhaní, hypotenzní, hyperhydratovaní - musíme opatrně snižovat ultrafiltraci, abychom pacienta nepoškodili. Závěr mojí prezentace je - zaprvé hyperhydratace je hlavním mechanizmem u dialyzovaných pacientů v příčině hypertenze. Stanovení suché váhy jednak pomocí klinických, paraklinických metod je klíčové a zásadní v léčbě hypertenze. Stanovení suché váhy je obtížné, nutno kombinovat jednak naše klinické zkušenosti, fyzikální vyšetření a další paraklinické metody. Metoda BCM je velice užitečná, objektivní, ale nikoliv absolutně platná. Je nutno individualizovat v korelaci s klinickým nálezem. A i při stanovení správné suché váhy u většiny pacientů je nutná také kombinovaná antihypertenzní terapie. A taktéž ty vysoké váhové mezidialyzační přírůstky zvyšují samozřejmě hypertenzi, zatěžují kardiovaskulární systém, a tím pádem zásadně ovlivňují mortalitu našich pacientů. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2011 - webcast.

Související články

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.