Zařazování pacientů na listinu čekatelů transplantace ledvin v CKTCH

Jaký je v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno postup při zařazování pacientů na čekací listinu pro transplantaci ledvin popisuje přednáška, která zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.   

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení předsedající, milí kolegové, název mého sdělení je zařazování pacientů na listinu čekatelů transplantace ledviny v CKTCH. Na tomto slajdu stručně vidíme to, co zde zaznělo zejména od paní doktorky Pokorné. A to je myšlenka, že pacient, který se nachází v predialýze a má terminální fázi selhání ledvin, tak by se mělo uvažovat o transplantaci ledvin jako o hlavní a nejvýhodnější náhradě funkce. Na prvním místě by to měla být úvaha o transplantaci od žijícího dárce, pokud možno preemptivně. Pokud tuto možnost nemáme, tak by nemocný už v tuto dobu měl být zařazován na čekací listinu na transplantaci od zemřelého, neboli kadaverózního dárce. A v této chvíli bude jednak čekatelem a souběžně pak může volit jednu ze dvou možností: buď hemodialýzu nebo peritoneální dialýzu. I naše centrum se v základních doporučeních k zařazování nemocných řídí postupy americké a evropské transplantační a nefrologické společnosti. A vzhledem k tomu, že u mnoha nemocných mohou být hraniční indikace, kontraindikace apod., tak je nutno toto brát jako doporučení, nikoliv nějaké závazné kritérium. Z tohoto důvodu mohou být i malé rozdíly mezi jednotlivými centry v těch požadavcích. Slyšeli jsme již několikrát, že s největší výhodou je transplantace, která je provedena preemptivně, to znamená než nemocný začne být dialyzován. Kdy ale takový výkon naplánovat? Ideálně lze naplánovat tehdy, pokud máme ledvinu od žijícího dárce. A měli bychom toto plánovat v době, kdy je odhad zahájení dialýzy 3 měsíce. Lze uvažovat i u kadaverózního dárce. Zde je ale nutno počítat s tím, že nemocný se dříve dočká dialýzy než transplantace. I tak by ale již v té těsné predialýze měl být pomalu na čekací listinu zařazován, aby nedocházelo k tomu dlouhému časovému intervalu až dvouletému, kdy je nemocný po této době dialýzy teprve odesílán na transplantační centra. Doba strávená na dialýze před transplantací je negativním prognostickým faktorem. Zde pouze pro připomenutí. Indikujícím lékařem je nefrolog zpravidla dialyzačního střediska. Ten odesílá nemocného na transplantační centrum a zde po odsouhlasení indikace je pacient nahlášen do koordinačního střediska transplantací, které již nemocného zařadí na čekací listinu a zpětně informuje jak dialýzu, tak transplantační centrum. Toto je všechno ošetřeno v transplantačním zákoně. Jaký pacient je indikován? Obecně každý, kdo nemá kontraindikace, chce, spolupracuje a má šanci delšího přežití s transplantovanou ledvinou než na dialýze. Kdybychom měli v kostce vyjmenovat hlavní kontraindikace, tak jsou to nezvládnutá malignita, aktivní infekce, obecně odhad životní prognózy dva až tři roky, těžké přidružené onemocnění zejména ischemická choroba, to, o čem se ještě zmíním, pokud má nemocný současně těžké onemocnění jater, je možno uvažovat o kombinované transplantaci. Non compliance - poměrně důležitý bod kontraindikace a obezita. Malinkou výjimku mohou tvořit ženy s takovým gynoidním typem obezity. Takto vypadá první stránka našeho dotazníku, který má celkem pět stran, a odesílající nefrolog odesílá pacienta s vyplněným dotazníkem, kde je kromě laboratorních hodnot anamnéza a další data, k nám do transplantační ambulance. Na tomto slajdu bych si dovolila uvést několik dat, která nemáme na našem dotazníku, ale v současné době provedeme inovaci a rozešleme všem dialyzačním střediskům upravené dotazníky. Ten jeden bod se týká toho, že nestačí elfo bílkovin, ale chtěli bychom, aby pacient měl imunoelfo, neboli imunufixaci bílkovin séra a u močících i moče z důvodu záchytu nemoci jako je myelom, AL amyloidoza, benigní gamapatie apod. Tato onemocnění nemusí mít vždy signifikantní klinické potíže nebo laboratorní nálezy, které by nás na tuto myšlenku přivedly, a teprve imunofixace může být prvním diagnostickým bodem. Dále je důležité vyloučení trombofilního stavu a myslím, že pro většinu dialýz je přijatelný Pro C Global jako základní screeningový test. Pokud je možné pochopitelně, aby podle zvyklostí jednotlivých hematologických laboratoři to byla nějaká jiná analogie, ale aby ten hematolog dokázal alespoň provést screening k vyloučení trombofilie. Na základě nedávné zkušenosti bychom chtěli upozornit na to, že u nemocných s opakovanými zániky shuntů, opakované trombózy kanyl apod., abychom mysleli na trombofilní stav a provedli těmto nemocným ultrazvuk nejenom pánevních tepen, ale i žilního řečiště. Pokud má nemocný polycystózu ledvin, prosili bychom o nativní CT břicha k posouzení velikosti a zvážení, zda bude nutná, nebo nebude nutná nefrektomie před plánovanou transplantací. Nemocný, který přichází do ambulance k zařazení na čekací listinu, má velmi často mnoho doprovodných nemocí. Je nutno posoudit kardiologickou problematiku. Nemocní se stratifikují na nemocné s běžným rizikem, se středním a s vysokým rizikem. Každý pacient podstupuje základní echokardiografii a podle určitých doporučení, která zde vidíme, mívají určité skupiny i selektivně koronarografii a v případě provedené revaskularizaci a příznivého nálezu mohou být na čekatelské listině. Podobně je skupina cévních onemocnění, kde se snažíme diagnostikovat zejména nemocné s ischemickou chorobou dolních končetin, aby měli angioplastikou ošetřeny stenózy dolních končetin a aby měli posouzený stav pánevního tepenného řečiště. Současně ale nemusí nějaký nepříznivý nález být automaticky kontraindikací, můžeme uvažovat o tepenné rekonstrukci v jedné době. Urologická problematika je další kapitola, o které bychom mohli hovořit poměrně dlouze. Jenom bych stručně sdělila, že dialyzováná populace má vyšší výskyt nádorových onemocnění ledvin a močového měchýře, že se doporučuje nefrektomie při fokální infekci v ledvině, eventuelně u extrémní velikosti u polycystozy a že mnoho nemocných zejména těch, co byli anuričtí, tak má dysfunkci dolních močových cest. U svraštělého měchýře může docházet k refluxu a selhání štěpu, které může být i pozdní po několika letech. A naopak pokud má nemocný postmikční residuum, může trpět na časté infekty močových cest. Rovněž tak v oblasti gastrointestinálního traktu můžeme narazit na celou plejádu onemocnění, kde budeme váhat a individuálně posuzovat. Jsou to nemocní s Crohnovou nemocí, pankreatitidou, divertikulózou sigmatu a podobně. Na následujících dvou slajdech je znázorněn návrh postupu u nemocných s infekční hepatitidu C a B. Tyto dva slajdy jsou zcela recentně aktualizované po konzultaci s panem profesorem Husou, který byl hlavně spoluautorem posledních doporučení za Českou hepatologickou společnost. Zde bych asi shrnula jenom tolik: Bylo by dobré, kdyby dialyzovaná populace měla vyšetřené nejen protilátky proti Céčkové hepatitidě, ale také PCR metodou stanovenou replikaci viru. Dialyzovaný pacient nemusí vždy vytvořit protilátky a přesto může mít virémii. Pokud je na základě bioptického nálezu diagnostikována chronická hepatitida a je indikovaná k léčbě, tak dosud panuje striktní kontraindikace podání ribavirinu u dialyzované populace, nicméně poslední názor je ten, že v malé redukované dávce by i tito nemocní mohli tuto léčbu podstoupit. I přetrvávající pozitivita replikace viru není podle současných poznatků zcela absolutní kontraindikací. Pokud má nemocný cirhózu, může se uvažovat o kombinované transplantaci ledviny a jater. Situace u infekční hepatitidy B. Zde je snad nového pouze to, že kromě nám dobře známého lamivudinu, tak už tento lék má na trhu další zástupce ze stejné lékové skupiny, tenofovir a nebo v poslední době entecavir. Blíže bych asi do toho teď nezabíhala. Na nějakou diskuzi se kdykoliv potom k tomu může vrátit. Jaké jsou méně obvyklé situace? Podle posledních doporučení infekce HIV není zcela absolutní kontraindikací a za určitých podmínek jako je negativita replikace a doživotně antiretrovirové léčba, tak mohou i tito nemocní být na čekatelské listině. Dále AL amyloidoza. Pokud je projevem benigní gamapatie a nemocný je v hematologické remisi, tzn. že má absolutní vymizení paraproteinů a patologických lehkým řetězců, může být na čekatelské listině. Primární hyperoxalurie, vzácná nemoc. Pokud je přítomná systémová oxaloza, tak nemocný podstupuje kombinovanou transplantaci jater a ledviny. Je nutno provádět screening maligních onemocnění. Myslím si, že je seznam těchto vyšetření celkem všem obecně známý. Je záležitostí jednotlivých center, zda požadují i TU markery, či nikoliv. Onkologové by asi k tomu měli připomínky. Poku má nemocný v anamnéze malignitu, tak podle typu malignity se zpravidla rozdělují na skupiny, kde stačí doba čekání do dvou let, většina nádorů vyžaduje dobu čekání dva až pět let a určité nádory dobu čekání delší než pět let. Psychosociální problematika. Pokud je nemocný alkoholik, drogově závislý, nekompenzována psychóza anebo je skutečně nespolupracující, prokázaná non compliance, měl by být zkontraindikován. Dostáváme se ke dvěma slajdům, kde se hodnotí, jak postupovat v případě re-transplantace. První štěp zašel a pacient bude nabídnut do čekací listiny na druhý nebo další štěp. Graftektomie. U těchto lidí by měla být určitě provedená u časné ztáty štěpu, pokud je štěp symptomatický a také tehdy, pokud nemáme jasnou příčinu zánětlivé symptomatologie. Já zde uvádím i BK virovou nefropatii. Pan doktor Rajšik sdělil, že na základě současných poznatků tato indikace není až tak striktní a že se nemusí vždy nevyhnutelně nefrektomie požadovat. U čekatelů na druhou a další transplantaci už neplatí až tak výrazně, že preemptivní provedení by bylo s velkou výhodou na rozdíl od těch, co jdou k první transplantaci ledviny. Žádná primární diagnóza není absolutní kontraindikací, ale pozor, jsou nemoci, kdy rekurence je velmi velmi vysoká a může být závažná, jako je hemolyticko-uremický syndrom, FSGS apod. Je nutno zde postupovat velmi individuálně. U BK virové nefropatie docílit negativní BK virémie, tzn. docílit toho, že nebude replikován virus před další transplantací. Pacient, co je na čekatelské listině, tak je pravidelně sledován na svém domovském dialyzačním středisku a jedenkrát ročně by měl být kontrolován v naší transplantační ambulanci. Aktuální stav v CKTCH počítaný k 12. únoru je následující: Aktivně čeká 100 pacientů, 8 jich je dočasně vyřazeno. Z této stovky je 13 ke druhé transplantaci ledviny, jeden čeká na kombinovanou transplantaci jater a ledviny a jeden na srdce a ledvinu. Jaké bych chtěla, aby zaznělo poselství z tohoto mého sdělení? Aktivně hovořit a vyhledávat možnost transplantace od žijících dárců. Aktivně, nikoli však agresivně a násilně. Preemptivní transplantace ledviny je vždy s výhodou. Pokud to jen trošku půjde, myslet na to, aby čas byl naplánován tak, než ten nemocný začne chodit na dialýzu. Riziko úmrtí za dva roky a déle je u dialyzovaného pacienta až o 85 % vyšší než u těch, co byli preemptivně transplantovaní. Takovým posledním zazněním, které bych chtěla, aby na tu čekací listinu lidé byli zařazováni ve stejné době, kdy se začíná s dialýzou, eventuelně peritoneální dialýzou. Tady už jen na tomto grafu opět vidíme to, co zaznělo několikrát. Pacienti od žijících dárců mají výrazně delší přežití, než pacienti, co dostali ledvinu od zemřelého dárce. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 1000 transplantací ledvin v Brně - webcast.

Související články

1000 transplantací ledvin v Brně - webcast

V Brně se ledviny transplantují již 39 let, první ledvina zde byla transplantována 30. listopadu 1972. Od té doby brněnští lékaři provedli již na tisíc transplantací.

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů.