Změny v managementu anémie u nemocných s CKD

V posledních dvou letech, zejména po publikaci výsledků studie TREAT  se vedou diskuse o správnosti doporučení pro léčbu anémie u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Příspěvkem do této diskuse je i přednáška Doc. MUDr. Romany Ryšavé, CSc., která zazněla na setkání Klubu mladých nefrologů na konci roku 2011.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

My jsme tady slyšeli, jaká je stávající praxe a stávající doporučení pro léčbu anémie. A všichni dobře víte, že v posledních zhruba dvou letech se (především poté, co byla publikována studie TREAT) velmi vedou diskuse o tom, zda vlastně ta naše doporučení, kterými se řídíme, jsou správná a zda někdy těm našim pacientům více neškodíme, než pomáháme. Po závěrech studie TREAT ta diskuse gradovala, nicméně už i ty předcházející studie - jedna z nich, ten CHOIR i potom CREATE - tady byly zmíněny. A v podstatě my bychom si měli klást otázku, jaké mají být cílové hodnoty hemoglobinu, ať už u pacientů predialyzovaných nebo dialyzovaných. Co je pro pacienty více nebezpečné, zda vysoké koncentrace hemoglobinu a nebo dávky ESA, kterými je dosahujeme. A dále jak se postavit k léčbě železem a k rizikům podávání železa, protože víte, že intravenózní aplikace železa může být určitým spouštěčem inflamatorního stavu a že v některých případech musíme být velmi obezřetní s aplikací těchto léků. V současné době jsou před publikací nová doporučení KDIGO. Zatím je to materiál, který ještě oficiálně nespatřil světlo světa, takže berte ty informace, které tady budu říkat, s rezervou. Je možné, že se ještě malinko upraví, ale myslím si, že to gro, které tady uvidíme, zůstane a nebude se nijak dramaticky měnit. Ve světle těch nových studií, tak jak jste zvyklí už z některých nových guide line, které vyšly pro léčbu renální kostní choroby nebo pro transplantované pacienty, ta pracovní skupina, která připravuje tato doporučení, určila dvě hladiny. Hladina jedna má silnější opodstatnění ve velkých studiích a zde ti autoři těch doporučení říkají, že ta léčba nebo ten postup je nějakým způsobem doporučován. V žádném případě ty KDIGO guide liny nejsou dogma, vždy je potřeba přistupovat k tomu pacientovi individuálně. To, co je na úrovni (levelu) jedna - doporučení, pro to jsou nějaká určitá data, o která se můžeme opřít, a bylo by to dobré, pokud tuto léčbu zahájíme. V žádném případě to ale neznamená, že jsme povinni takovouto léčbu aplikovat a nebo že se tím bezpodmínečně musíme řídit. Studie, které byly pouze observační, randomizované a podobně potom byly využity pro hladinu doporučení - level dva, to znamená: navrhujeme. Je to ke zvážení, je to na Vás jako na lékaři, který se staráte o daného pacienta, zda využijete tohoto návrhu či nikoli. Tady jsem vybrala jen několik, asi šest slidů, co v těch nových doporučeních je a co je třeba částečně i změna proti tomu stávajícímu. Tady máme to, jak často měřit pacienty na přítomnost anémie ve fázi CKD jedna, CKD dvě, tři, čtyři, pět. Takže tady vidíte, že pokud ti pacienti nemají anémii a mají stadium CKD čtyři až pět, měli bychom je měřit minimálně dvakrát za rok, screenovat na hladinu hemoglobinu. V případě, že jsou dialyzovaní nebo na PD, jedenkrát za tři měsíce. Jinak je tomu u pacientů, kteří mají anémii a nemají léčbu ESA. Tam ta doporučení pro screening jsou v zásadě podobná, jako tomu bylo v současné situaci. Co je docela důležité a v čem se ta doporučení liší trochu od těch předcházejících, je jak se stavět k terapii železem a k doporučeným cílovým zásobám železa. Víte, že v současných doporučeních to bylo tak, že minimální koncentrace ferritinu byla doporučena pod sto nanogramů na mililitr a jako doporučená byla mezi dvěma sty až pěti sty a saturace transferinu méně než dvacet. Ta nová doporučení zvyšují saturaci transferinu na třicet procent a ferritin doporučují, aby byl nad pěti sty nanogramy na mililitr. To bych řekla, že je docela zásadní posun z hlediska adekvátních zásob železa. Další věc, kdy zahajovat ESA. KDIGO doporučení, ta nová, říkají, že je potřeba velmi individualizovat tu terapii a zahajovat jí tehdy, pokud pacienti jsou symptomatičtí. Měli bychom výrazně balancovat mezi ziskem té zahájené terapie a mezi potenciálními riziky. A tato doporučení vycházejí právě z těch předcházejících studií, především TREATu, protože bychom měli zvážit riziko kardiovaskulárních příhod, hypertenze a tak dále. Co je asi největší posun a možná pro některé z nás i překvapením - všichni jsme očekávali, že se ty cílové hodnoty budou doporučovat někde mezi sto až sto dvaceti gramy na litr - ta navržená nová doporučení jsou taková, že pacientův hemoglobin by neměl klesnout pod devadesát gramů na litr a léčbu bychom měli zahajovat v okamžiku nebo tak, aby nedošlo k poklesu pod devadesát gramů na litr. Tedy přeloženo do normální mluvy to znamená, že začít léčit teprve v okamžiku, kdy pacient má hemoglobin mezi devadesáti a sto gramy na litr, a to proto, abychom zamezili tomu poklesu pod devadesát gramů na litr. Rozhodně to ale neznamená, že pokud pacient bude mít třeba mezi sto a sto deseti gramy na litr, že by měla být provedena nějaká intervence ze strany ESA. Tady je tedy výrazný posun z těch současných doporučených sto deseti směrem dolů. Další, co je také důležité a co se hodně očekávalo, jaká bude horní hranice doporučení pro hemoglobin. Tady se doporučuje, aby rozhodně nepřekračovala sto patnáct gramů na litr a co by jednoznačně mělo být vyloučeno, je koncentrace hemoglobinu nad sto třicet gramů na litr. Další věc, která je nová, protože samozřejmě ten vývoj se měnil, je jaký typ ESA použít. Můžeme si všimnout, že už i do těch současných doporučení se vloudilo to, že je vlastně možné použít všechna ESA, která byla registrována příslušnými agenturami v daných zemích. Včetně biosimilars, ta doporučení tedy i do určité míry zakonzervovávají používání těchto preparátů. Samozřejmě za předpokladu, že splní všechny legislativní kroky pro to, aby mohly být v dané zemi použity. Co se týče odpovědi, respektive takzvané rezistence na ESA, zde to dostává nějaké, řekla bych, méně konkrétní obrysy proti těm předcházejícím, kdy jsme tady opakovaně slyšeli, že rezistenci definujme jako neadekvátní odpověď na léčbu ESA, kdy podáváme více než tři sta jednotek na kilogram. Zde je to tedy vágněji definováno a jako rezistence se bere, pokud pacient vyžaduje dvakrát větší dávky ESA, než byly iniciální, a přesto nedochází k adekvátní odpovědi na terapii. Takže to jsou takové základní změny, které lze očekávat, že v brzké době nastanou v této skupině léčby anémie, a bude na nás, jak se s nimi vypořádáme. Co je jasné podle těch doporučení je, že se klade mnohem větší důraz na individualizaci té léčby. Ke každému pacientovi je potřeba přistupovat se všemi hledisky, to znamená jeho komorbidita, současná léčba a tak dál.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Klub mladých nefrologů 2011 - webcast.

Související články

Přednáška představuje nová doporučení pro péči pacientů po transplantaci ledvin. Kromě doporučení pro indukční,  úvodní a dlouhodobou udržovací imunosupresi a monitoraci imunosupresivní indikace, uvádí také doporučení pro očkování, doporučení pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, s diabetem, hypertenzí, obezitou a malignitami.

Přehledá přednáška o problematice arteriální hypertenze je určena především nefrologům a podává přehled doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, tak jak je vydala Česká společnost pro hypertenzi.  Přednášejícím je jedním ze spoluautorů představených guidelinů. 

Diabetik – prakticky vždy komplikovanější pacient. Dominantní problémy: cévní přístup (mediokalcinóza); syndrom diabetické nohy – prakticky neřešitelný; kompenzace DM; zhoršení visu až slepota; vyšší prevalence K-V komplikací. Prezentace z 3. bloku přednášek, která zazněla 2. listopadu 2013 v rámci třetího ročníku znovuobnoveného Klubu mladých nefrologů.