Dosavadní možnosti léčby pokročilého karcinomu vaječníků

Přednáška shrnuje současný stav a výsledky léčby pokročilého ovariálního karcinomu, který je pátým nejčastějším nádorem u žen s nejvyšší úmrtností mezi gynekologickými nádory.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré ráno dámy a pánové, já bych se velmi stručně zmínil o dosavadních možnostech léčby pokročilého ovariálního karcinomu. Proč mluvíme o ovariálním karcinomu? Tak pokud se podíváme na tento graf, tak bude tam několik epidemiologických údajů. On je pátý nejčastější zhoubný nádor u žen a je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na tato nádorová onemocnění u žen a pokud se podíváme na incidenci a mortalitu přímo gynekologických nádorů, není zde zahrnutý karcinom prsu, tak vidíme, že karcinom vaječníku je druhý nejčastější mezi gynekologickými nádory,incidenci, má vysokou a zcela jasně vede v mortalitě, v úmrtnosti, v absolutních číslech zhruba na 1100 nově diagnostikovaných pacientek, tak 700 pacientek v roce 2009 zemřelo, je to to stejné, akorát ta incidence a mortalita jsou uvedeny v číslech - 21 incidence, 13,6 mortalita. Pokud se podíváme na incidenci a mortalitu z hlediska světového standardu, tak zde je přehled zhruba napříč celým světem, všemi kontinenty na světě. Pokud tam vložíme naší incidenci a naší mortalitu, tak můžeme konstatovat, že incidence karcinomu ovaria se pohybuje, je zhruba stejná jako incidence například v Kanadě nebo ve Spojených státech a rovněž se nemusíme ani stydět za tu mortalitu. Takže si můžeme klidně říct, že víceméně ta léčba karcinomu ovaria, která se provádí u nás, je celosvětově srovnatelná a je na dobrých výsledcích. Další epidemiologický údaj - tady jen ad informandum, samozřejmě od 50ti let nahoru, co se týká věkových kategorií, ta incidence karcinomu výrazně stoupá. Hlavní problém karcinomu ovária je ten, že zhruba 70% tohoto karcinomu je diagnostikováno v pozdních stádiích, to znamená např. stádia III, IV. Proč tomu tak je? K těm důvodům - včasná stádia ovariálního karcinomu jsou buď zcela asymptomatická, nebo jsou velmi nespecifická, to za prvé. A za druhé - stále se na tom usilovně pracuje, neexistuje screeningová metoda, tak jako například u karcinomu prsu nebo u karcinomu hrdla děložního. Zkouší se nejvíce, nejvíce se vlastně kombinuje ultrazvukové vyšetření vaginální s tumor markerem CA125, ale stále ani senzitivita, ani specificita těchto, i z kombinovanýmich dvou vyšetření, nedosahuje takové hodnoty, jaké by měla. Pokud se podíváme na tuto tabulku, tak vidíme, že to pětileté přežití v těch pokročilých stádiích je opravdu velmi nízké, tam máme vlastně v stádia III, celkově například III A 47, ale drtivá většina stádií, stádií III je diagnostikováno ve stupni III C, tady vidíme se to pětileté přežití 33%, ve stádiu IV 19%, takže když to sečteme a podělíme, pohybujeme něco nad 20%. Zde je přehled pětiletého přežití za posledních téměř 50 roků a pokud se podíváme na ten pravý sloupec, docházelo k výraznému zlepšení a zvýšení toho přežití v procentech, ale v posledních zhruba patnácti letech to pětileté přežití nám stagnuje, záhy si řekneme proč. Co se týče tedy základní léčby - standardní léčbou karcinomu ovaria je kombinace lokální léčby, to znamená chirurgický výkon, většinou následovaný systematickou léčbou, to znamená chemoterapií. Pokud budeme mluvit o operaci, tak primární operace karcinomu ovaria, pominu nyní ty ženy, které mají ještě určité plány s fertilitou a pominu eventuálně tu konzervativní léčbu, kterou bychom dělali, tak základní operace spočívá především v tom, že se odstraní děloha, vejcovody, vaječníky, omentum, apendix a udělá se systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie a samozřejmě, protože karcinom ovaria je karcinom, který musí mít chirurgický staging, který se provádí a provádí se mnohočetné bioptické odběry. Mluvím o tom z toho důvodu, že hodně často a v mnoha nemocnicích se otevře dutina břišní, objeví se tam koule, oni provedou adnexektomii, maximálně provedeou ještě hysterektomii a případ je pro ně uzavřen. Zjistí se poté, že se jedná o karcinom vaječníku a my vlastně víme, že to karcinom vaječníku, ale nemáme vůbec žádný přehled o tom, které je to stádium. Tady vlastně uvádím, co vše je potřeba dělat a pokud mluvím o pánevní lymfadenektomii, tak abychom mohli definovat stádium R0, tak mohli bychom uvádět deset uzlin, ale deset uzlin je naprosto nedostatečné a pokud mluvíme o systematické lymfadenektomii, tak bychom měli získat alespoň 25 pánevních a 15 paraortálních uzlin. Mluvím o tom z toho důvodu, že zde bych chtěl jen krátce informovat o zajímavé studii, která je stará již více než 12 let, ale bohužel má stále platnost. Provedla se u 226 pacientek a provedl se klasický výkon kromě lymfadenektomie, vyhodnotilo se to a u těchto pacientek vlastně bylo dosaženo různých stádií IA, IB atd., poté následovalo, tedy samozřejmě v jednom sezení, dodělání pánevní a paraortální lymfadenektomie, uzliny byly vyšetřeny a najednou se zjistilo, že zde to vidíte, 10% žen, které byly původně ve stádiu IA a IB, 14% žen stádium IC se najednou po vyšetření lymfatických uzlin posunulo do stádia IIIC. Samozřejmě léčba stádia IIIC, grading 1, bude asi trošičku jiná, než když budeme mít pacientku klasifikovanou jako stadium IA, grading 1 nebo IB, grading 1. Dále bych se chtěl zmínit o velice důležité informaci, a to je, že ta operace by měla být dělaná tak, aby pokud to jen trochu jde, ono to dost často nejde, byly odstraněny všechny nádorové hmoty a naším hlavním cílem je získat nulové residuum. Z prognostických faktorů, které se uvádí, u většiny nádorů jako statement jako stádium, histologický typ a grading, tak u karcinomu ovaria má zprvu velký význam, jaké je pooperační residuum. Zde na tom grafu můžeme vidět, že pokud máme pacientku, kterou se nám podaří odoperovat bez residua, tak to střední přežití je výrazně delší než u pacientek, kde zůstalo nějaké residuum. Ten názor na to pooperační reziduum se také během posledních patnácti roků vyvíjel, napřed se bral údaj, že pokud zůstane residuum třeba 2 cm, že to je také ještě ideální, poté se toto posunulo z 2 cm na 1 cm, poté žádný milimetr a nakonec jsme se dobrali k tomu, že opravdu ideální je operace bez residua. Tady ten graf ještě znovu ukazuje, že tam je nárůst toho pětiletého přežití s počtem pacientů, pacientek, které byly operovány bez residua. Na to bych chtěl ještě upozornit, ještě k tomuto bych se chtěl vyjádřit v tom slova smyslu, že je opravdu velmi důležité, kdo pacientku operuje, pokud vezmeme chirurga, obecného chirurga, vezmeme gynekologa, porodníka a vezmeme onkogynekologa, který se zabývá problematikou karcinomu ovarií, tak je zajímavé, že samozřejmě předpoklad je, že ten onkogynekolog bude mít asi lepší výsledky než ten obecný gynekolog, ale onkogynekolog má lepší výsledky i než ten obecný chirurg. Není to tím, že chirurg by operoval hůř, ale přece jen ten onkogynekolog má z hlediska anatomického určitě mnohem lepší představu, kde ten karcinom je, kde ho hledat a podobně. Samozřejmě součástí té primární léčby pokročilého karcinomu ovaria je chemoterapie, zde tabulka, která je všem známá, nic nepřekvapí, stádium IA, IB, pokud je tam nízký grading je bez chemoterapie a víceméně další stádia se léčí chemoterapií. Již patnáct roků je to standardní režim - karboplatina s Paklitaxalem. Zde tento graf ukazuje prioritu kombinace karboplatina a paklitaxel, poté karboplatina a paklitaxel versus cisplatina paklitaxel, účinnost je stejná, ale kombinace karboplatina/paklitaxel má vyšší toxický profil. Tento režim zhruba funguje od roku 1995, je stále standardním režimem v adjuvantní léčbě nebo první linii a i když proběhlo více než 8 velkých studií, do kterých bylo zařazeno celkem více než 10 000 pacientek, kde se zkoušely různé kombinace, kde se přidávaly i nové léky jako topotekan, gemcitabin nebo doxorubicin. Stávající komplikací, kde se zkoušely sekvenční režimy a další, kde se zkoušela intraperitoneální aplikace, která mimochodem má lepší výsledky, ale vyšší toxicitu. Bohužel za těch patnáct roků stále ten benefit chemoterapie nebyl vyšší než ten stávající. Takže závěrem, když se podíváme na tuto poněkud tristní tabulku, tak můžeme konstatovat, že i když pacientku slušně odoperujeme i když dostane standardní chemoterapii, tak už po tomto zákroku 30% pacientek na to odpoví progresí, 70% pacientek nám zareaguje velice pěkně , ale během dvou let z těch 70%, 50% se nám dostává opět do toho relapsu, takže za dva roky v primární diagnostice, až 80% pacientek vyžaduje novou nebo další nějakou léčbu. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2012 - webcast.

Související články

Přínos paralelního testování HPV k cytologickému vyšetření pro prevenci cervikálního karcinomu

Přednáška zazněla v rámci edukační akce Malé doškolovací dny jaro 2014 a přináší  informace o prevalenci a významu testování infekcí lidským papilomavirem v naší populaci. 

Je známo více než 100 typů lidského papillomaviru. Zhruba 630 miliónů lidí na celém světě je nyní nakaženo HPV virem a 80% žen se do 50 let tímto virem nakazí. HPV virus je jednoznačnou příčinou vývoje cervikálního karcinomu. Přednáška představuje i řadu dalších onemocnění, která jsou HPV způsobena a hovoří o primární a sekundární prevenci. Situaci v incidenci karcinomu děložního hrdla může v horizontu let zlepšit pouze organizovaný auditovaný screening, přičemž vakcinace HPV screeningu v žádném případě nekonkuruje, naopak může jeho dopad v budoucnu výrazně zlepšit. Je proto nanejvýš vhodné očkování doporučovat a propagovat.

Představení relativně nového tumorového markeru HE-4 a jeho významu pro management pacientek s ovariálním karcinomem. Jaký je význam dosud využitelných biomarkerů, včetně CA 125 a jakou roli hraje HE4.