Bevacizumab v léčbě pokročilého ovariálního ca - nadějné zkušenosti

Ovariální ca je dlouhodobě léčitelné onemocnění, bioterapie bevacizumab dává i ve vyšších liniích možnost navození léčebné odpovědi při konceptu udržovací léčby po vysazení chemoterapie. Účinná je při progresi i pouhá změna CHT při pokračování bevacizumabem. Přednáška zazněla v rámci bloku Gynekologická onkologie na Brněnských onkologických dnech 2015. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Ovariální karcinom je takovou noční můrou gynekologické onkologie. Jakkoliv se nám daří v léčbě ostatních malignit, tak u ovariálního karcinomu tam pořád kolem 1200 nemocných za rok onemocní a 750 zemře. Jakkoliv se mírně snižuje incidence a o trochu více mortalita, zastoupení vyšších stádií, to znamená III., IV. stádia, zůstává stabilní a to jsou ty nemocné, které nám nakonec na toto onemocnění umírají. Pokud se podíváme, jak jsme na tom v incidenci v Evropě, tak se v podstatě nacházíme na rozhraní druhé a první třetiny v incidenci. Ovšem podívejte se, jak jsme na tom v mortalitě. Mortalita nás posouvá kupředu, tedy můžeme říct, že zde nekopírujeme trend, jak je vidět u ostatních gynekologických malignit, kdy obvykle ta mortalita je významněji mezi ostatními evropskými zeměmi nižší než v okolních zemích. My jsme sice šampióny v léčbě ovariálního karcinomu, ovšem pouze ve východní Evropě, zde 5ti leté přežití dosahuje 36% a nemáme konkurenta. Pokud bychom se podívali mezi země západní, může s námi soutěžit pouze Velká Británie, která samozřejmě, jak má státní zdravotnictví, které funguje jako všechny státní instituce, má to přežití ještě horší. Za posledních 15, 20 let nebylo žádné významnější změny v léčbě pokročilého ovariálního karcinomu. Objevily se nám léky s platinou, objevily se nám kombinace platina-taxan. Ovšem oněch 750 nemocných v České republice přes všechny tyto intervence a přes všechny tyto změny léčby nám umíralo. Inhibitor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru ukázal svoji potenci i u jiných onemocnění nebo začal svou cestu před 10ti lety u karcinomu kolorekta. A bylo logické, že přes karcinom plic, přes karcinom prsu se dostává i do oblasti gynekologických malignit, kde dnes hraje významnou roli i v léčbě ovariálního karcinomu a v poslední době i cervikálního karcinomu. Je to proto, že vaskulární endoteliální faktor hraje důležitou roli v regulaci menstruačního cyklu. A pokud byste se podívali na imunologický profil nemocných nebo nádorů, které jsou, ovariálních nádorů, tak zde pokud je absence té lymfocytární infiltrace, tak je zvýšená hladina vaskulárního endoteliálního faktoru. Na to, aby byl otestován Avastin v léčbě pokročilého ovariálního karcinomu, proběhly 2 studie. Ta první GOG studie proti sobě postavila 3 ramena standardní chemoterapie, když ve 2 ramenech byl bevacizumab, v tom rameni prostředím, které vidíte, to bylo 15 mg/kg v průběhu chemoterapie a v tom třetím rameni se jednalo o podání bevacizumabu à 3 týdny v dávce 15 mg, ale po dobu 15ti měsíců, takže po dobu význačně delší. Do této studie byly zahrnuty nemocné, které měly stádium III s optimální či suboptimální cytoredukcí, a posléze stádium IV. Můžeme se hned podívat, jak tato studie dopadla. Když srovnáme tedy to rameno úvodní samostatné chemoterapie a rameno s kombinací s bevacizumabem, vidíte, že zde dochází k rozdílu mediánu času do progrese o 4 měsíce. To přivedlo investigátory ke konfirmační studii ICON7. A konfirmační studie ICON7 proti sobě staví stejnou chemoterapii, tedy standardní schéma karboplatiny s paklitaxelem a bevacizumab použitý v poloviční dávce, tedy 7,5 mg/kg à 3 týdny po celkovou dobu 12ti měsíců. Do této studie se již dostávají nemocné všech stádií onemocnění, které trpí nádorem vaječníků, peritonea nebo vejcovodů, jedná se o grade 3 nebo světlobuněčný karcinom nebo stádium II-IV všechny stupně. A tyto nemocné jsou samozřejmě jako vždy léčeny do progrese nebo neadekvátní toxicity. Ta studie vyšla velmi zajímavě, ovšem důležité bylo, že se ukázalo, že asi ne všechny nemocné budou z tohoto podání profitovat naprosto identicky a že bychom spíše měli hledat typy nemocných, které individuálně budou z této kombinační léčby profitovat více. A ukázalo se, že jsme schopni nadefinovat vysoce rizikovou skupinu nemocných, jsou to nemocné stádia IV, které nebyly operovány nebo měly větší pooperační reziduum než 1 cm anebo nemocné ve stádiu IV, opět inoperabilní nebo s větším nádorovým reziduem. Pokud u této vysoce rizikové skupiny nemocných byl monitorován čas do progrese, ukazuje se, že zde dochází již k rozdílu cca 6 měsíců, tedy velice významnému, a samozřejmě délka přežití je dnes velice dominantním markerem v měření efektivity léčebných intervencí a vidíte, že zde je rozdíl 9 měsíců, tedy více než tři čtvrtě roku v délce přežití. Tedy co nám ukázala studie - studie ICON7 ukázala, že kombinace standardní chemoterapie, platinový derivát s paklitaxelem plus bevacizumab je vysoce aktivní u vysoce rizikové skupiny nemocných, tedy u nemocných, které nebyly operovány nebo mají pooperační reziduum větší 1 cm. A zde tedy je prodloužení času do progrese o téměř 5 měsíců a o tři čtvrtě roku délka přežití. Což je velice zajímavé a stanovuje to určitý standard léčby. Bohužel je tady nižší nebo toto respektoval náš regulátor, který v podstatě na základě studie ICON7 povolil úhradu tohoto preparátu bevacizumab u nás v oné dávce 7,5 mg. Naše pracoviště má historickou zkušenost s tou původní dávkou, s tím původním dávkováním, 15 mg/kg a musíme říct, že tyto nemocné tuto léčbu velice dobře snášely. A úhradový dodatek našeho regulátora zakončuje mou přednášku, protože jsem se přesně vešel do času. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Přednáška je zkrácena z důvodu požadavků dle zákona o regulaci reklamy (§5 odst. 3 a 4 zákona o regulaci reklamy).

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Související články

Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast

V rámci Brněnských onkologických dnů v roce 2015 se již tradičně uskutečnil celodenní vzdělávací seminář pro praktické lékaře, který zorganizovala Sekce preventivní onkologie ČOS, tentokrát s podtitulem “Edukační programy - výchovou k prevenci nádorového onemocnění”. Máte možnost shlédnout přednášky nejen na téma výchovy k onkologické prevenci, ale také výživy onkologického pacienta, řešení nežádoucích účinků onkologické léčby, paliativní péče a další témata, která řeší praktičtí lékaři se svými onkologickými pacienty.    

Preventivní prohlídka v ordinaci všeobecného praktického lékaře je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, její obsah a frekvence výkonů jsou definovány vyhláškou č. 70 z roku 2012. Preventivní prohlídky jsou příležitostí pro občany i pro praktické lékaře, bohužel jsou využívány jen z 30%. Je potřeba se kriticky podívat na náplň preventivních prohlídek a na realitu a zabývat se otázkou nákladů a přínosů. 

Přednáška o incidenci a možnostech prevence a časného záchytu nádorů varlat, které patří u dospívajících chlapců a mladých mužů mezi 15. – 35. rokem života mezi nejčastější nádory. Jedinou známou prevencí je včasná úprava nesestouplého varlete (orchiopexie) ideálně mezi 12 – 18 měsícem věku (sníží riziko o 2.5 – 3%). Metoda samovyšetření varlat rovněž není preventivní metodou, ale je metodou včasného záchytu a může fungovat pouze jako prevence pokročilé nemoci. V druhé části přednášky jsou představeny výsledky průzkumu (n=1253) o prevenci rakoviny varlat.