Onemocnění asociovaná s infekcí HPV

  • , Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS, Centrum ambulantní gynekologie a primární péče Brno

Je známo více než 100 typů lidského papillomaviru. Zhruba 630 miliónů lidí na celém světě je nyní nakaženo HPV virem a 80% žen se do 50 let tímto virem nakazí. HPV virus je jednoznačnou příčinou vývoje cervikálního karcinomu. Přednáška představuje i řadu dalších onemocnění, která jsou HPV způsobena a hovoří o primární a sekundární prevenci. Situaci v incidenci karcinomu děložního hrdla může v horizontu let zlepšit pouze organizovaný auditovaný screening, přičemž vakcinace HPV screeningu v žádném případě nekonkuruje, naopak může jeho dopad v budoucnu výrazně zlepšit. Je proto nanejvýš vhodné očkování doporučovat a propagovat.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, milé kolegyně, vážení kolegové. Měl bych říci něco o onemocněních, se kterými se setkáváte určitě i Vy ve své denní praxi. Onemocněních, která jsou asociovaná s infekcí lidským papilomavirem. Víme, že papilomavirů je spousta. Je jich hodně přes 100 typů, z toho asi 30 až 40 napadá anogenitální oblast, nejen žen, ale i mužů. A je to velice častá infekce. Stovky milionů lidí jsou v současné době infikovány. A asi 80 procent žen i mužů se v průběhu života do 50 roku věku infekcí nakazí. Naštěstí ne všichni onemocní některým z těch onemocnění, které jsou vyvolány. Je hrubým zjednodušením domnívat se, že se papilomavirová infekce týká pouze žen nebo že se týká pouze karcinomu děložního hrdla. Jak vidíte, když budeme postupovat od hlavy k patě, tak lidské papilomaviry způsobují velké procento nádorů úst a hrtanu, způsobují laryngeální papilomatózu, už zmíněný karcinom děložního hrdla, u žen navíc karcinom pochvy a zevních rodidel, u mužů poměrně raritní karcinom penisu. A přednádorové stavy, ať už ty vysokostupňové, nebo nízkostupňové, všech těch uvedených lokalit. A v neposlední řadě genitální bradavice. Toto je přehledný graf, kde je vidět, že spousta nádorů je asociována s infekcí high-risk typy papilomavirů. Takové nejpřesvědčivější je to u karcinomu děložního hrdla, kde je to prakticky 100 procent případů. Ale jak vidíte - anální karcinom asi 90 procent, vagína 70 procent, karcinom penisu u mužů v 50 procentech, zevní rodidla přes 40 procent a orofaryngeální nádory, tam je to tedy docela meziregionálně rozdílné, jak vidíte. V jižní Evropě se popisuje 17 procent, 56 v Severní Americe. Dává se to do souvislosti s oblibou orálního sexu v různých geografických oblastech. Jiné odůvodnění k tomu není zatím. A u té dutiny ústní zhruba těch 20 procent. Začnu karcinomem děložního hrdla, protože je to jednoznačně nejdůležitější z těch nádorů, který je vyvolán lidskými papilomaviry. Celosvětově druhá nejčastější příčina úmrtí u žen středního a mladšího věku. Takhle to vypadá, když se podíváme pod kolposkopem po zvětšení na pacientku, která má invazivní karcinom. Je to problém z velké části (asi 80 procent těch nových případů je diagnostikováno) v rozvojových zemích, ale je to závažný problém i pro rozvinutý svět. Jak vidíte, jenom v Evropě 60 tisíc nových případů za rok a 30 tisíc evropských žen zmírá každoročně na karcinom děložního hrdla. Jak jsem řekl, HPV infekce je stoprocentní podmínkou pro to, aby se ten karcinom realizoval. Není jedinou, je spousta kofaktorů, některé známe, některé neznáme. 80 procent populace se nakazí, proč někdo onemocní a většina naštěstí ne, to nevíme. A je pravdou, že od infekce do realizace toho nádoru uplyne minimálně 10 let. Spíše více. Pořád je ta incidence tak vysoká, těch 500 tisíc případů za rok, i když už asi 80 let známe sekundární prevenci. Využívá toho, že děložní čípek je prostě unikátní místo, je to snad jediné místo v organismu ženy, které nám je přímo přístupné a kde můžeme pouhým stěrem z povrchu diagnostikovat premaligní léze. A ty můžeme léčit, takže nehledáme nádory jako u mammografického screeningu, ale prekancerózy. A ty se léčí jednoduše, obvykle aspoň ve světě ambulantně. Takže v naprosté většině karcinomu děložního hrdla můžeme předejít screeningem. To, že je to pravda, ukazují anglická data. Toto byla incidence ve Velké Británii předtím, než začal celonárodní program organizovaného screeningu. A takto dramaticky potom poklesla v několika letech incidence karcinomu děložního hrdla poté, co jej v Anglii zavedli. V České republice se zatím nemáme moc čím chlubit. Ta incidence stagnuje někde kolem 20 na 100 tisíc žen. V posledních letech se zdá, že ta incidence klesá. A jsme opatrnými optimisty. Snad budeme prezentovat v zahraničí už brzo lepší výsledky. Je to tím, že od roku 2007 už pracují v systému jenom akreditované a pravidelně auditované laboratoře, takže už to zpracování vzorků je na evropské úrovni. V roce 2008 zkusily 2 pojišťovny zvát klientky, které se nedostavovaly na vyšetření. Mělo to docela úspěch. Snad se rozběhne celostátní zvaní ke všem třem screeningovým programům ve druhé polovině letošního roku. A probíhá velice kvalitní datový audit screeningu karcinomu děložního hrdla od roku 2009. Takže snad se to zlepší. Primární prevence, jsou dvě takové obtížně uchopitelné metody, a to je celoživotní sexuální abstinence nebo celoživotní monogamie páru. Ale fungovalo by to také. Pro ty, kteří si nemyslí, že se jich to úplně přímo týká, tak je ideální vakcína, kterou ještě zmíním, ale bohužel jenom krátce. Toto je takový obrázek profesora Pecorelliho, který ukazuje, že sice ten karcinom děložního hrdla je rozhodně nejdůležitějším onemocněním, které je vyvoláno lidskými papilomaviry, ale je spousta chorob, které přecházejí tomu karcinomu a nebo postihují jiné lokality. A všecka tato onemocnění jsou samozřejmě důležitá také. Jenom ta data jsou ze starých členských zemí Evropské unie. Já ta onemocnění všechna ještě krátce zmíním. CIN, možná se s tou zkratkou setkáváte. To je cervikální intraepiteliální neoplázie. A je to to, co hledáme v rámci screeningu. Ta čísla II a III, to jsou už takové high grade změny, vysokostupňové dysplázie, přímé prekurzory nádoru. To je to, co bychom měli ošetřovat a nacházet v rámci screeningu. Takto to vypadá po zvětšení kolposkopu. Takové nějaké obrázky, jako mozaika a nebo tečkování je to popisováno. CIN I jsou změny mnohem mírnější, nepředcházejí bezprostředně karcinomu. Neměli bychom je léčit, pouze sledovat, ale docela tím ty ženy stresujeme. Zveme je k častým kontrolám, děláme jim různé biopsie a kolposkopické expertizy. A ony to tedy většinou nenesou moc libě, takže nakonec to dost často skončí léčbou, která není úplně nutná, ať už je excizní, nebo destruktivní. Takhle to vypadá pod zvětšením, ta CIN I. VAIN, další zkratka, vaginální intraepiteliální neoplázie. To jsou změny, které jsou v podstatně méně časté než ty cervikální. Přibývá jich v čase a objevují se i u mladších, což jsem já nevídal, když jsem začínal s gynekologií a porodnictvím. Incidenci neznáme, je jich rozhodně méně, jak už jsem říkal, než těch cervikálních lézí. Těžko se nám diagnostikují a ještě hůř se nám léčí. Vulvární léze, těch tedy narůstá velice a přesouvají se do mladších ročníků. Ty ženy jsou často symptomatické a my to zaměníme s mykózami a s různými benigními příznaky a benigními onemocněními. Přicházíme na ně většinou pozdě. A ty high grade změny jsou stejně jako ty cervikální asociovány s těmi vysoce rizikovými typy. Ty low grade změny jsou většinou asociovány s typy 6 a 11. Co se zmiňuje až v posledních letech, nebylo to moc často zmiňováno, je souvislost infekce lidskými papilomaviry s nádory hlavy a krku. Nejlepší data mají ve Skandinávii. Toto jsou například švédská data. A tady vidíte, jak prudce stoupá incidence nádorů mandlí a kořene jazyka ve Švédsku v průběhu několika dekád. A co je ještě zajímavé, u těch nádorů hlavy a krku klesá incidence těch, které nesouvisejí s infekcí lidským papilomavirem. A strmě stoupá incidence těch, které jsou zapříčiněny infekcí high-risk papilomaviry. A je to zase samozřejmě narůstající oblibou orálního sexu, proti kterému osobně nic nemám, ale měli by na to myslet lidé, kteří se třeba nechtějí nechat očkovat. Rekurentní respirační papilomatóza, to je také onemocnění, které ještě před několika dekádami bylo popisováno jako raritní. Incidence se velice zvyšuje. Toto jsou tedy americká data, česká data zatím nejsou nějaká přesná. Takto to vypadá v bronchoskopu. Je to onemocnění, které je histologicky benigní, ale svojí lokalizací má signifikantní morbiditu i mortalitu. Já jsem byl na přednášce jednoho pana profesora ORL ve Spojených státech a ten měl statistiku, že ty malé děti, které toto mají, podstoupí za svého dětství v průměru 18 operací. Skutečně to onemocnění člověka devastuje a velice těžko se s ním vypořádává, ať už je to dítě, nebo dospělý. Tohle je obrázek genitálních bradavic, condylomata accuminata. Často je vídáme nejenom my gynekologové, ale také dermatovenerologové nebo urologové. To je takový denní chleba těchto odborností. Víc než 90 procent z nich je způsobeno těmi low-risk typy, nízce rizikovými typy lidského papilomaviru. Asi 5 procent tím vysoce rizikovým typem 16. Je to vysoce infekční onemocnění. Teď jsem četl nějakou statistiku, že snad každý osmý sexuálně aktivní muž nebo žena se s nimi během života setká, což je tedy alarmující. Inkubační doba na rozdíl od nádorů je krátká, týdny až měsíce. A je to stresující pro pacienty i lékaře, protože se to těžko léčí. My vídáme ty pacienty pořád dokola a často to recidivuje. Nejčastěji bývají na vulvě, to je pár obrázků z praxe. Bývá to také perianálně, není to ani pěkné, ani příjemné. A ta léčba je opravdu třeba v těchto lokalitách velice nepříjemná, ať to léčíme jakkoli. Takhle to vypadá u pánů, to naštěstí gynekologové moc často nevidí. Není to jenom medicínský problém a psychický problém pro pacienta a doktora, ale také ekonomický. Toto jsou americká data. Jak vidíte, ve Spojených státech (není to úplně nejnovější a nejlepší, co jsou k dispozici) utratili v roce 2004 necelých 150 milionů za léčbu případů karcinomu děložního hrdla. A o něco více paradoxně utratili za léčbu genitálních bradavic. Takže rozhodně to nese i nemalé náklady pro systém veřejných financí ve zdravotnictví. Sekundární prevence ani screening všech těch onemocnění, které jsem ukázal, kromě karcinomu děložního hrdla, neexistují. Proto asi nejenom gynekologové, ale všichni zainteresovaní uvítali příchod vakcín. Jak kvadrivalentních, tak bivalentních, protože je možné, že v průběhu dekád výrazně sníží incidenci onemocnění, proti kterým chrání. Výhodou kvadrivalentní vakcíny je něco, čemu se říká early benefit. Pozitivní efekt již v horizontu let, ne dekád. Toto jsou data z Austrálie, což byla jedna z prvních zemí, která plošně začala očkovat dívky a mladé ženy kvadrivalentní vakcínou. A vidíte, že již po roce očkování došlo ke strmému poklesu incidence genitálních bradavic nejenom u té očkované populace. Ale jako pozitivní vedlejší efekt také u heterosexuálních mužů. To bylo hlavním důvodem, proč v Anglii, která byla zemí, která zvolila pro svůj národní imunizační program bivalentní vakcínu kvůli nižší ceně, tak tam začaly sílit hlasy expertů, že by se mělo zvážit, zda nevybrat sice dražší vakcínu, ale se širším spektrem účinkujícím proti více onemocněním. A to se také stalo, v roce 2012 přehodnotila Anglie svůj národní imunizační program a nahradila bivalentní vakcínu Cervarix za Gardasil u nich (u nás Silgard). Na závěr - tristní situaci v incidenci karcinomu děložního hrdla, kterou teď máme v České republice, může v horizontu let zlepšit pouze screening. Jak jsem řekl, ty vakcíny, skutečně jejich dopad uvidíme až za desítky let. Nicméně ta vakcinace nijak nekonkuruje screeningu. V průběhu dekád určitě ještě zlepší jeho výsledky, a proto ji určitě doporučujeme. To, že se jmenují ty typy (třeba 6 a 11) low-risk, to neznamená, že nejsou závažné a že nedělají řadu závažných onemocnění, nebezpečných i nepříjemných. A proto bych řekl, že preference té kvadrivalentní vakcíny je krokem naprosto logickým. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Základní gynekologické vyšetření

Každá žena by měla absolvovat preventivní gynekologickou prohlídku pravidelně, alespoň jedenkrát ročně.

Význam testování lidského papillomaviru ve screeningu rakoviny děložního hrdla - video

Pro včasné zachycení rakoviny děložního hrdla nestačí samotné cytologické vyšetření, na které se v současnosti screening rakoviny děložního hrdla v České republice omezuje. 

Přednáška shrnuje současný stav a výsledky léčby pokročilého ovariálního karcinomu, který je pátým nejčastějším nádorem u žen s nejvyšší úmrtností mezi gynekologickými nádory.