Dušný starší pacient- myslíte i na idiopatickou plicní fibrózu? Stanovte diagnózu včas a dejte svým pacientům šanci.

V diagnostice idiopatické plicní fibrózy (IPF) hrají lékaři prvního kontaktu zcela zásadní roli, IPF je potenciálně léčitelná nemoc, ale bez kauzální antifibrotické léčby končí nevyhnutelně smrtí. Protože schopnost rozeznat IPF včas a poslat pacienta do center IPP k přešetření a ke zvážení kauzální léčby určuje další osud pacienta, zazněly informace o idiopatické plicní fibróze na XII. kongresu praktických lékařů a sester dne 17. září 2015 v Praze. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, kolegové, dámy a pánové. Předem děkuji organizátorům za pozvání na váš kongres, protože myslím si, že pneumologie tady má místo. Viděla jsem, že je tam spolu s alergologií, ale pneumologie, která by prezentovala závažnější diagnózy, jako je třeba idiopatická plicní fibróza, to nebývá zvykem. Já jsem strašně moc ráda, že mám tu příležitost vás seznámit s touto velice závažnou diagnózou, a to z toho důvodu, že osud těch pacientů je často v rukách lékařů prvního kontaktu, což je pro nás a hlavně pro pacienty zcela zásadní a kruciální - dostat se včas k účinné léčbě. Začnu typickou a poněkud drastickou kazuistikou. Je to příběh pacienta 84letého čili staršího pána, nicméně v podstatě zdravého, fyzicky aktivního nekuřáka, který byl přijat na Jednotku intenzivní péče naší kliniky pro výrazně progredující námahovou dušnost z Interního oddělení nemocnice blízko Prahy. V úvodu měl jakési známky virového infektu a až dodatečně dotazem jsme zjistili, že už 4 roky je sledován na plicní ambulanci. Pacient řekl, že měl prý fibrózou, dostal na ni Ecobec, což, jak víte, jsou inhalační kortikoidy a jinak léčen nebyl, nikde podrobněji vyšetřen nebyl. Při přijetí saturace periferní krve kyslíkem byla 64% na vysokém průtoku kyslíku. CT scany, my jsme si pak nechali poslat všechny radiologické nálezy, protože stav pacienta se velmi výrazně zhoršoval. Na začátku onemocnění, když si vezmete HRCT scan, jsou vidět drobné změny, které značí počínající plicní fibrózu. Ten nález je zcela typický a radiolog tam skutečně popsal, že se velice pravděpodobně jedná o idiopatickou plicní fibrózu. Bylo to už v roce 2010, kdy pacient měl prvé obtíže, nicméně dostal pouze inhalační kortikoidy a dále nebyl vyšetřen. V roce 2012 byl poslán na kontrolní CT, tady je vidět zcela evidentní progrese plicní fibrózy spolu se zhoršujícím se stavem pacienta, přesto měl nadále inhalační kortikoidy a dále vyšetřen nebyl. A toto byl stav plic v té situaci, kdy k nám byl přijat na Jednotku intenzivní péče. Vidíte, že ten obraz na plicích se v podstatě ne podobá, ale odpovídá ARDS čili difuznímu alveolárnímu poškození postihujícím v podstatě celé plíce čili akutní exacerbaci idiopatické plicní fibrózy, na kterou bohužel pacient zemřel, protože my už jsme nemohli udělat vůbec nic. Je třeba si uvědomit, že po idiopatické plicní fibróze je třeba pátrat, je třeba zahrnout do diferenciálně diagnostických schémat. Ti pacienti, pokud nedostanou kauzální léčbu, která už je u nás dostupná od roku 2011, včas, tak progredují a nevyhnutelně zemřou. A jediná vlastně prevence té nešťastné příhody, té akutní exacerbace, která vedla k pacientově smrti, byla včas nasazená antifibrotická léčba, kterou bohužel pacient nedostal. Proto je dobré myslet u dušného staršího pacienta i na idiopatickou plicní fibrózu a v případě podezření pacienta poslat k nám. Jak ta nemoc tedy vypadá, kdy vůbec je potřeba mít podezření na toto onemocnění? My víme, že to je jakási specifická forma intersticiální pneumonie, která vlastně vede k fibrotizaci plicní tkáně. Je to onemocnění dospělých středního a staršího věku, což je kámen úrazu, protože dušnost ve středním a starším věku málokdo primárně připisuje něčemu, jako je plicní fibróza. Většinou se domníváme, když toho pacienta poprvé vidíme, že se jedná buď o srdeční selhání, nebo chronickou obstrukční plicní nemoc, nicméně těch pacientů s idiopatickou plicní fibrózou není tak málo. Ta prevalence je až 30 na 100 000 a velice pravděpodobně je ta nemoc poddiagnostikována. Když vezmeme Framinghamskou studii, kterou většina z vás asi zná, byla to kardiologická dlouhodobá studie, která probíhala ve Velké Británii a součástí bylo zároveň CT hrudníku s vysokou rozlišovací schopností. Jakým překvapením bylo, že tam byla řada klinicky asymptomatických nebo oligosymptomatických pacientů, kteří měli intersticiální plicní změny na CT, to bylo 6,7% jedinců a z celkového počtu čili ze všech těch participantů studie mělo 1,8% změny, které odpovídaly počínající idiopatické plicní fibróze. Čili ten problém bude zřejmě daleko větší a ti lidé budou pod jinými diagnózami a umírají, ani třeba nevíme, že tuto nemoc mají. Co se týče patogeneze, proč je ta nemoc tak závažná? Dříve se soudilo, že všechny intersticiální procesy začínají jako jakýsi zánět, který ústí do fibrózy a že my můžeme dát kortikoidy a že tu nemoc zastavíme. U idiopatické plicní fibrózy toto prosím neplatí. Tam dochází na základě opakovaných poranění výstelky plicního sklípku k reakci fibroproliferaci, místo toho, aby se ten sklípek reepitelizoval, tak dochází vlastně k tvorbě fibroblastických fokusů, které potom ústí v ireverzibilní jizvení a plíce se přeměňuje v to, čemu my říkáme voštinovitá plíce potom radiologicky a histopatologicky. Ti pacienti mají celkem typický klinický fenotyp, navzdory tomu se málo na něj myslí. Pacienti jsou středního, staršího věku, mají progredující námahovou dušnost, někteří z nich mohou mít i nešťastné epizody takzvané akutní exacerbace, toho, co připomíná to ARDS potom klinikou a radiologickým nálezem a většina těch pacientů má rysy, fenotypové projevy, které jsou celkem typické pro tuto nemoc. Jednak jsou to paličkovité prsty, až 75% pacientů je má zcela nepochybně a pak je to poslechový fenomén nad plicními bázemi, kterému říkáme krepitus, který připomíná opravdu rozepínání suchého zipu, proto tady mám také obrázek toho suchého zipu čili pokud máte pacienta středního a staršího věku, hranice se udává 45 let a více a má dušnost, kde není prokázána ani kardiologická ani jiná plicní příčina jako nejčastěji CHOPN a má krepitus, případně paličkovité prsty, už klinicky lze vyslovit závažné podezření na idiopatickou plicní fibrózu. Jak ji diagnostikujeme? My když máme takového pacienta, uděláme funkční vyšetření, protože tak jako EKG v kardiologii nebo obecné interně, pro pneumologii funkční vyšetření zásadní je spirometrie. Potíž je v tom, že v počínajících fázích onemocnění, když uděláte pouze spirometrii, může být normální, protože vitální kapacita je ještě zachována. To, co se první mění, je takzvaná difuse čili při vyšetření plicní difuse tam nacházíme její poruchu. Co se týče radiologického vyšetření, vřele doporučuji nešetřit v tomto případě finance, protože běžný zadopřední skiagram hrudníku nám nedokáže říci ty strukturální změny, popsat, které jsou typické pro intersticiální změny pro idiopatickou plicní fibrózu čili CT hrudníku je kruciální vyšetřovací metodou, která už může říct: ano to je s vysokou pravděpodobností idiopatická plicní fibróza. Bronchoskopie s bronchoalveolární laváží - ta nám spíše slouží k diferenciální diagnostice a taktéž laboratorní vyšetření jako vyšetření autoprotilátek, případně protilátek proti některým organickým antigenům nám slouží spíše k tomu, abychom vyloučili takové věci, jako je exogenní alergická alveolitida, případně postižení plic při systémových nemocech pojiva. Co se týče chirurgické plicní biopsie, tak jak se dříve říkalo, že je zlatým standardem pro diagnostiku plicních fibrotizujících procesů, tak jsme lehce rezervovaní, protože u pacientů nad 65 let, kteří mají významně sníženou difusi pod 35%, může vlastně chirurgická plicní biopsie vést k akutní exacerbaci, a tudíž je de facto usmrtit. Čili pokud je klinický obraz odpovídající idiopatické plicní fibróze a je typický radiologický nález na HRCT, ani nemusíme dělat chirurgickou plicní biopsii. Pokud už potřebujeme ověření, tak se v dnešní době kloníme raději ke kryobiopsii. Je to docela hezká nová metoda jak bez nutnosti vstupovat zevně do hrudníku získat dostatečně velký vzorek plicní tkáně pro vyšetření. Toto je vzoreček z našeho bronchologického sálu. Tady vidíte, že přimražením na kryosondu získáváme vzorečky plicní tkáně, které mají v podstatě 1 cm na 3-5 mm a jsou dostatečné ve většině případů pro diagnostiku fibrotizujících procesů. Dělá se to v celkové anestezii endoskopickou cestou a pacienti jdou druhý den domů čili je ušetříme utrpení z chirurgické biopsie. A ty vzorečky jak vidíte, toto je od jednoho pacienta, jsou docela velké a patologové si je chválí. Co se týče té diagnózy - je multidisciplinární čili my klinici se dohadujeme s patology, ne vždy, a prakticky vždy s radiology, zdali sedí ta diagnóza do obrazu idiopatické plicní fibrózy. Co se týče přirozeného průběhu idiopatické plicní fibrózy, pokud tu nemoc neléčíme, tak má stejnou prognózu jako karcinom plic nebo třeba karcinom jícnu. Kdybyste vzali žebříček rakovin, tak je na 7. místě, co se týče vlastně špatné prognózy. Rychlost poklesu plicních funkcí: buď jsou takoví šťastlivci, kteří mají poměrně pozvolný pokles a třeba se dožijí až jako 7, případně 10 let, pak jsou pacienti, ale kteří mají bohužel rychlý pokles plicních funkcí a ti, kteří mají ty akutní exacerbace. To jsou ti, kteří pak dělají to celkové střední přežití 2 a půl až 3 roky u idiopatické plicní fibrózy. Mortalita je vysoká, máte velkou šanci, když idiopatickou plicní fibrózu máte, že na ni i zemřete. Co se týče idiopatické plicní fibrózy a její léčby, my musíme říct, že v České republice jsme jako jedna z mála zemí východní a střední Evropy, která už od roku 2011 má účinnou léčbu idiopatická plicní fibrózy. Čili my dokážeme u řady pacientů zpomalit průběh té nemoci, zastavit fibroproliferativní hojení té plicní tkáně. Co se týče schématu léčby, my na začátku vždycky u každého pacienta uvažujeme, zdali je vhodný adeptem pro transplantaci. To musíme už na začátku, diagnóza je závažná a pacienta než vyšetříme a zařadíme, tak to dlouho trvá, pacienti navíc s plicní fibrózou mají tu smůlu, že 50% jich umírá na čekací listině i po té přísné selekci čili je potřeba včas se rozhodnout. Všichni mají mít rehabilitaci, všem dáváme antirefluxní léčbu, protože se domníváme - nejen my osobně, ale na základě různých studií, že pravděpodobně reflux přispívá k další alveolárním lézím, a tudíž k progresi idiopatické plicní fibrózy. Dáváme N-acetylcystein jako antioxidant z týchž důvodů, ale co je důležité a základním kamenem léčby: jsou léky antifibrotické. Zásadní lék je pirfenidon Esbriet, který máme od roku 2011, nejdříve v časném přístupu a toho času od roku 2014 již regulérně hrazen pojišťovnou pro pacienty s idiopatickou plicní fibrózou. A jako určitou alternativu máme registrovaný, ale zatím nehrazený, nintedanib neboli Ofev, který je pro pacienty, kteří mají o něco nižší, ještě o něco nižší transfer faktor neboli difusi, protože Esbriet je vlastně hrazen pojišťovnou jenom po hranici 35% náležitých hodnot transfer faktoru čili pacient, který by měl třeba 34%, tam už to pojišťovna Všeobecná uhradit nechce. Tak pak máme možnost tyto pacienty, případě pacienty, kteří selhali na Esbrietu nebo ho netolerovali, indikovat a žádat pojišťovnou individuálně o úhradu nintedanibu nebo Ofevu. Akutní exacerbace léčit bohužel neumíme. Je to epizoda, která je smrtící navzdory umělé ventilaci a my víme, že pokud uměle ventilujeme pacienty z idiopatickou plicní fibrózou, ve většině případů tu plíci akorát rozbijeme a urychlíme skon pacienta. Určitě nepatří do léčby idiopatické plicní fibrózy kortikoidy, imunosupresiva, kombinace těchto léků. Co tedy pro pacienty můžeme udělat? My se snažíme stran léčby o rozšíření stávající dostupné léčby třeba pro ty pacienty s horšími funkcemi nebo i lepšími, protože Všeobecná pojišťovna nehradí těm, kteří mají ještě zachované plicní funkce, léčbu. Snažíme se zařazovat ty, kteří se nehodí pro léčbu stávající, antifibrotickou léčbu do klinických studií, snažíme se zvýšit počet transplantovaných a hlavně je nutné včasně diagnostikovat tyto pacienty, a proto my potřebujeme nutně spolupráci pacientů, ale hlavně lékařů prvního kontaktu, praktických lékařů. Bez toho ti pacienti se k nám nedostanou. Tady je celý soupis potenciálních nových léků na idiopatickou plicní fibrózu čili toto odvětví původně infaustní nemoci se stává prostě polem pro další výzkum a šancí pro ty pacienty. Máme pacienty zařazené všechny s plicní fibrózou v registru, který byl původně český, a vzhledem k velkému zájmu okolních zemí postupně se nám rozrůstá do nečekaných rozměrů, zatím tam máme 538 pacientů s idiopatickou plicní fibrózou, ale už tam máme Slováky, Maďary, Polsko, Srbsko, Slovinsko, Chorvatsko, Turecko a přistupující Izrael, takže vedeme registr, který začíná být notně rozšířený. A jak tedy můžeme vylepšit my všichni společně tu prognózu pacientů? Na začátku vždycky mít podezření, protože úplně na začátku patogeneze nemoci nemá nemocný příznaky, ale jakmile je má minimální, nebagatelizovat, udělat CT hrudníku, dělám-li diferenciální diagnostiku dušnosti a nepřišel jsem na to, že se jedná třeba o kardiologickou příčinu nebo CHOPN. Vzpomenout vždycky na krepitus a paličkovité prsty: pozor idiopatická plicní fibróza, věk nad 45 let a toho pacienta poslat k vyšetření do centra. Já bych vás ráda navedla ještě na portál EUNI, kde máme celý vzdělávací program pro ty, kdo se chtějí dozvědět víc a pro ty, kdo by se chtěli dozvědět úplně ještě nejvíc, tak tady nabízím kurz náš postgraduální na téma intersticiálních plicních procesů vůbec. Děkuji vám za pozornost a budete-li mít někdo dotazy, prosím o ně, protože já se bohužel budu muset vzdálit. Děkuji moc.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Stáhněte si prezentaci (formát PPT, velikost 3,8 MB)

Jste-li praktický lékař nebo pneumolog nebo lékař jiné odbornosti a chcete se o diagnostice a léčbě idiopatické plicní fibrózy dozvědět více, navštivte kurz EUNI s názvem IPF - Idiopatická plicní fibróza.   

Související články

Idiopatická plicní fibróza je onemocnění nejasné příčiny, při kterém dochází k postupné přestavbě jemné struktury plicní tkáně v husté vazivo. Přečtěte si, co se podílí na vzniku onemocnění, jaké má onemocnění příznaky a jak se diagnostikuje? 

IPF je specifická forma chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie, objevující se primárně u dospělých jedinců, postihující pouze plíce a spojené s histopatologickým a /nebo radiologickým obrazem obvyklé intersticiální pneumonie. IPF je léčitelná nemoc, bez kauzální léčby však končí nevyhnutelně smrtí. Přednáška, která zazněla na úvod satelitního sympózia Roche, předkládá přehledný pohled na IPF od epidemiologie a patogeneze, klinický obraz a diagnostiku až po léčbu a přehled prvních dat z registru IPF, jež byl založen sekcí IPP ČPFS. V závěru prezentace najdete varující kazuistiku. 

Incidence bronchogenního karcinomu u nemocných s idiopatickou plicní fibrózou je mezi 4-48 %. Na třech kazuistikách je ukázána složitost současného výskytu těchto dvou onemocněních. Přednáška zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015.