Léčba bronchogenního karcinomu u nemocných s idiopatickou plicní fibrózou

Incidence bronchogenního karcinomu u nemocných s idiopatickou plicní fibrózou je mezi 4-48 %. Na třech kazuistikách je ukázána složitost současného výskytu těchto dvou onemocněních. Přednáška zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré dopoledne. Dovolím si obrátit vaši pozornost k takovému kombinovanému a někdy poměrně komplikovanému problému, idiopatické plicní fibrózy a bronchogenního karcinomu. Je to takové volné pokračování sdělení, které bylo prezentováno v Emauzském klášteře. Začala bych, abychom se uvedli do problematiky, třemi kazuistikami z našeho pracoviště. Ten první případ je muž ročník 1970, celoživotní nekuřák, který se léčil od dětství s bronchiálním astmatem. V roce 2008 u něj byla diagnostikována chronická exogenní alergická alveolitida, pro kterou od toho roku 2008 byl léčen kortikosteroidy. Zprvu rozsah toho intersticiálního postižení nebyl úplně rozsáhlý, nicméně navzdory léčbě to onemocnění v čase progredovalo a v březnu 2014 kromě horšícího se postižení tím intersticiálním plicním procesem bylo prokázáno i ložisko v levém dolním plicním laloku na CT a v červnu 2014 se objem tohoto ložiska zvětšil, protože se nám nepodařilo ho žádným způsobem histologicky ani cytologicky verifikovat. Nabídli jsme pacientovi chirurgickou plicní biopsii a předtím vyšetření spiroergometrické, protože transfer faktor v klidu měl 37 % normálních hodnot. Podle té spiroergometrie byl pacient schopný lobektomie, protože jsme si ale byli vědomi rizika, které může chirurgický zákrok u pacienta s intersticiálním plicním procesem znamenat, nakonec jsme přistoupili jenom k atypické resekci ložiska s tím, že ten výkon byl perioperačně komplikován fibrilací komor. Pacient byl resuscitován, zvládnul to. Podařilo se ho odpojit od ventilátorů a za několik dnů po téhleté operaci došlo k progresi na CT. Bylo to provázeno extrémní dušností, hypoxémií. A pacient umřel pod obrazem akutní exacerbace intersticiálního plicního procesu s tím, že infekční etiologie se neprokázala a akutní koronární syndrom se také neprokázal. Histologicky ten tumor byl germinální s buňkami ze žloutkového váčku. Ta druhá kazuistika je o něco optimističtější. Je to žena, ročník 1949. Sice celoživotní nekuřačka, nicméně pracovala v expozici čpavku a pracovala v sítotisku. V roce 2009 u ní byla stanovena diagnóza idiopatické plicní fibrózy a ta diagnóza byla podpořena i histologicky. Po stanovení té diagnózy byla zahájena léčba podle tehdy uznávaného protokolu ze studie IFIGENIA, kdy ona dostala trojkombinaci systémové kortikoidy, azathioprin a acetylcystein. Vzhledem k tomu, že neměla ta léčba nějaký významný efekt, tak se postupně vysazoval napřed prednizon, potom i azathioprin. A v lednu 2014 pacientka dostala pirferidon, protože splňovala indikační kritéria. Na kontrolním CT hrudníku ze září 2014 se ale objevilo takovéhle ložisko, a jelikož jsme nebyli schopni se k němu dostat bronchoskopicky, nějakým způsobem ho ověřit, a pacientka měla v té době docela dobré plicní funkce, tak jsme indikovali chirurgickou plicní biopsii s atypickou resekcí. Tohleto je rozsah těch fibrózních změn v září 2014. Tato pacientka, podotýkám, že pirferidon nebyl po celou dobu vysazen, ona kromě těch několika dnů, kdy měla tu operaci fyzicky, tak celou dobu léčbu užívala, tak podstoupila tu chirurgickou plicní biopsii. Histologicky se jednalo o adenokarcinom, současně pak užívala karboplatinu s pemetrexedem a v současné době pokračuje pemetrexedem. A tohleto je nález z února 2015, tohleto je rozsah intersticiálních změn. A ta poslední kazuistika dokumentuje, že nejenom pacienti s idiopatickou plicní fibrózou nebo s finrotizující exogenní alergickou alveolitidou, ale obecně pacienti s intersticiálními plicními procesy, jsou v o něco vyšším riziku nádorového onemocnění a také ta léčba u nich nemusí být úplně jednoduchá. Může být spojena s řadou komplikací. Tohleto je muž ročník 1946, který dlouhé roky kouřil. Od roku 2007 byl sledován na našem pracovišti pro takový diskrétní intersticiální plicní proces. Domnívali jsme se, že by se mohlo jednat o deskvamativní intersticiální pneumonii nebo prostě o nějaký proces asociovaný s kouřením. On neměl ani krepitus, ani paličkovité prsty, a po celou dobu toho sledování měl prakticky normální ventilační parametry a byl úplně stabilní a v pořádku. V listopadu 2010 přišel na naše pracoviště pro bolesti hrudníku a otok obličeje. Bylo tom mezi plánovanými kontrolami. Podle kontrolních vyšetření se ukázalo, že má zvětšené mediastinální uzliny. Podstoupil asistovanou torakoskopii a byl prokázán malobuněčný bronchogenní karcinom. Ten pacient byl nejprve léčen chemoterapií, nejprve cisplatinou, potom karboplatinou v kombinaci s etopozidem. A protože jeho stav po šesti cyklech té chemoterapie byl dobrý a byla tam výrazná odpověď na tu léčbu, tak po takovém zvažování multidisciplinárním a nejednoduchém jsme se rozhodli, že mu nabídneme i radioterapii na oblast mediastina, kterou absolvoval v lednu 2011. Několik týdnů po skončení té radioterapie se u nás objevil s progresí dušnosti, s teplotami a s takovýmto nálezem na CT hrudníku a o několik dnů později zemřel pod obrazem akutní exacerbace toho zpočátku velice diskrétního intersticiálního plicního procesu. Proč mluvíme o bronchogenním karcinomu u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou? Protože incidence může být až 48 %. Histologicky se jedná obvykle o skvamocelulární tumory nebo enterické adenokarcinomy nemutované. V doporučených postupech se to zatím neprojevilo, ale podle toho, jaké jsou k dispozici práce především japonských a obecně asijských autorů, tak u pacientů s nemalobuněčným bronchogenním karcinomem v časném stádiu by mělo být léčebnou metodu první volby chirurgické řešení s tím, že ta pooperační mortalita se neodvíjí od recidivy bronchogenního karcinomu, ale od akutních exacerbací po tom výkonu. Riziko akutní exacerbace jsou pacienti, kteří podstupují rozsáhlejší výkon. Čím rozsáhlejší výkon, tím vyšší riziko. Pneumonektomie by neměla být doporučována ani nemocným, kteří by teoreticky podle vyšetření plicních funkcí byli tohoto zákroku schopni. Dále je vyšší riziko exacerbace u pacientů, kteří mají usilovnou vitální kapacitu pod 80 %, kteří ji ž mají nějakou akutní exacerbaci v anamnéze, kteří byli před operací léčeni systémovými kortikoidy. A potom se zdá být rizikovou resekce dolních laloků. Adjuvantní chemoterapie taky představuje vyšší riziko akutní exacerbace a u pacientů, kteří nejsou z nějakého důvodu operabilní, můžeme zvážit ošetření SABR. Konvenční radioterapie by u pacientů s intersticiálním plicním procesem neměla být doporučována a zase rizikové je hlavně ozáření těch dolních plicních laloků. Co se týká pokročilého karcinomu nemalobuněčného bronchogenního, pokud je ten pacient v dobrém celkovém stavu, měla by být zvážena chemoterapie s platinovým derivátem a preferenčně paclitaxelem. Pokud jsou užívány tirozinkinázové inhibitory, zase je malinko vyšší riziko pneumotoxicity. Co se týká malobuněčného brochogenního karcinomu, tak to je taková nepopsaná tabule. Pravděpodobně by základ léčby měl kombinovat platinový derivát s etoposidem, ale těch dat je velice málo. Tohleto už jsou takové otázky spíš pro vás k zamyšlení do diskuse. Jestli by pacienti, kteří mají idiopatickou plicní fibrózu nebo suspektní idiopatickou plicní fibrózu, měli dostat antifibrotika už před plicní operací, aby se snížilo riziko rozvoje akutní exacerbace? Jestli jsou nějaké jiné možnosti, jak snížit riziko akutní exacerbace modifikací toho samotného chirurgického výkonu? A jaká by byla optimální léčba u nemocných s idiopatickou plicní fibrózou, kteří jsou léčeni nintedanibem, a u kterých dojde k rozvoji brochogenního karcinomu? Já odpovědi na tyhlety otázky nemám taky, je to spíš otázka na vás. Děkuju vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Pro pacienty představuje idiopatická plicní fibróza obrovský problém, nemoc zhoršuje kvalitu života pacienta v mnoha ohledech a významně jej zkracuje. Pětileté přežití nemocných s IPF je podle některých autorů 43-37%. Pro lékaře nemusí být jednoduché dospět k pojmenování onemocnění, natož pak k účinné léčbě. Přitom často máme osud těchto nemocných ve svých rukou a naší znalostí popřípadě bohužel i neznalostí můžeme ovlivnit, jak se bude jejich život dále odvíjet.

Význam bronchoalveolární laváže v diagnostice intersticiálních plicních procesů byl tématem přednášky, která zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015. Bronchoalveolární laváž je specializovaná metoda, která podává informace o povaze patologického procesu v plicním parenchymu. U idiopatických intersticiálních plicních procesů je v některých případech BAL nápomocná k určení diagnózy a má diferenciálně diagnostický význam při podezření na IPP. BAL rovněž napomáhá posouzení aktivity procesu a hodnocení reakce na léčbu. 

IPF je specifická forma chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie, objevující se primárně u dospělých jedinců, postihující pouze plíce a spojené s histopatologickým a /nebo radiologickým obrazem obvyklé intersticiální pneumonie. IPF je léčitelná nemoc, bez kauzální léčby však končí nevyhnutelně smrtí. Přednáška, která zazněla na úvod satelitního sympózia Roche, předkládá přehledný pohled na IPF od epidemiologie a patogeneze, klinický obraz a diagnostiku až po léčbu a přehled prvních dat z registru IPF, jež byl založen sekcí IPP ČPFS. V závěru prezentace najdete varující kazuistiku.