Syndrom aktivovaných makrofágů u dospělé pacientky s JIA

Makrofágy aktivující syndrom je reaktivní hemofagocytární život ohrožující syndrom, charakterizovaný hematologickými, neurologickými a hepatálními abnormalitami.  Přednáška obsahuje i několik casuistik s dospělými pacienty, u nichž je tento syndrom vzácný.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené předsednictvo, dámy a pánové, moje přednáška je určena především pro lékaře, kteří se starají o dospělé pacienty a to proto, že pediatři tento syndrom velmi dobře znají, zatímco u dospělých pacientů se setkáváme se syndromem aktivovaných makrofágů - nebo správně s makrofágy aktivujícím syndromem - velmi vzácně. Tento syndrom byl popsaný v roce 1985 francouzskými autory jako život ohrožující syndrom charakterizovaný hematologickými, neurologickými, hepatálními abnormalitami u pacientů se systémovou formou juvenilní idiopatické artritidy. Byla zjištěna asociace, resp. syndrom byl podobný familiárnímu hemofagocytárnímu syndromu. A hlavní roli zde hrály makrofágy. Později se tento název užívá u pacientů s tímto syndromem, který se vyskytoval třeba u revmatoidní artridy nebo u dospělých pacientů se Stillovou chorobou. Otázkou je, zda se dále bude tento název makrofágy aktivující syndrom používat nebo zda by se správně neměl používat název hemofagocytární syndrom. Já trošku zopakuji třídění histiocytóz, histiocytózy máme z dendritických buněk, maligní histiocytózy, histiocytózy z makrofágů. Histiocytózy z makrofágů se poté dělí na primární, histiocytózy té primární je hemofagocytující lymfohistiocytóza, což je onemocnění, které se vyskytuje u malých dětí, je s velmi fatálním průběhem. Potom jsou to histiocytózy sekundární a právě sem by se mohl řadit tento syndrom, který nazýváme makrofágy aktivující syndrom (MAS). Mezi sekundární reaktivní hemofagocytární syndromy patří syndromy, které jsou asociovány s infekcí, s malignitou anebo potom ty ostatní, to jsou ty revmatologické diagnózy. Jaké jsou klinické projevy? Ty klinické projevy jsou podobné stejně jako u té primární formy - jsou to vysoké horečky, zastřené vědomí, zvětšení uzlin, jater, sleziny, různé kožní projevy, typické laboratorní projevy - já se o tom zmíním ještě později - typická je trombocytopénie, lombopénie, anémie, zvýšení jaterních testů bilirubinu, prodloužení protrombinového času, pokles sedimentace a extrémně vysoké hodnoty ferritinu. Příčinou je aktivace a nekontrolovaná proliferace T lymfocytů a makrofágů a nadměrné uvolnění cytokinu, tzv. cytokinová bouře. Vyvolávající faktory mohou být různé infekce nebo léky. Včasná diagnóza tohoto syndromu je velmi obtížná a zároveň je velmi důležitá, tzn. potřeba by bylo asi, aby byla vypracována diagnostická kritéria, která by bylo použitelná právě pro tyto včasné formy syndromu. Otázkou je, zda by se dala použít kritéria, která se používají v hematologii, zatím se na tvorbě kritérií pracuje a já se o tom ještě zmíním později. Diagnózu potvrdí vyšetření kostní dřeně, kde nalezneme dobře diferencované makrofágy, které aktivně fagocytují hematopoetické buňky. Problémem je, že ne vždy toto vyšetření je pozitivní, hlavně když se provede velmi včas. Z těch jednotlivých souborů v literatuře ta pozitivita vyšetření kostní dřeně se pohybuje mezi 50-80%. U hematologie se používají i biopsie jater, sleziny, uzlin některých dětí s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA) nebo u našich dospělých pacientů se pak biopsie většinou neprovádí, protože by ten pacient samozřejmě mohl být ohrožen přítomností intravaskulární koagulopatie. Toto je z práce A. Ravelliho publikované v roce 2005, jsou to klinické projevy a později ukážu i laboratorní projevy pacientů. Vidíte v každém tom sloupečku jsou dvě čísla. To první číslo je soubor pacientů, který byl sebraný z literatury. To druhé, to je vlastní pozorování autorů. V druhém sloupci potom pacienti s aktivní juvenilní idiopatickou artritidou (JIA). Když si srovnáme jednotlivé klinické projevy, vidíme, že horečka se vyskytuje v obou sloupečcích zhruba stejně, kožní vyrážka, kožní projevy stejně, hepatomegalie je častější u pacientů s makrofágy aktivujícím syndromem (MAS), zrovna tak splenomegalie, lymfadenopatie zhruba stejně, dysfunkce CNS se vyskytuje u pacientů s MAS, častěji nebo resp. nevyskytuje u dětí s JIA, zrovna tak hemorhagie. Toto jsou laboratorní projevy, zde je typická leukopénie, anémie, trombocytopénie, která se u dětí s JIA v systémové formě nevyskytuje. Víte, že hlavním tím laboratorním projevem je leukocytóza, anémie se samozřejmě vyskytuje a a v trombocytóze, tam je to opačně. Sedimentace u těchto dětí, které mají aktivní JIA, stoupá a je vysoká. Naopak u syndromu aktivovaných makrofágů je pokles sedimentace, zrovna tak významné zvýšení jaterních testů, u syndromu aktivovaných makrofágů vysoké hodnoty bilirubinu, LDH, albumin, vidíte pokles fibrinogenu, typická hypofibrinogenémie, hypertriglyceridémie, hyponatrémie a extrémní hodnoty ferritinu. U toho ferritinu - my víme, že u pacientů s aktivní JIA jsou vysoké hodnoty ferritinu, ale u MAS jsou tyto hodnoty mnohem vyšší. Histopatologické kritérium - tedy hemofagocytóza v kostní dřeni, jak jsem říkala, že se vyskytuje u pacientů s MAS a ne tedy u dětí s JIA. Tedy já jsem ještě dala do závorky počty pacientů, u kterých toto bylo vyšetřeno, ne všechny projevy, jak jsem uváděla klinické a laboratorní projevy, ne všechny tyto projevy, ne všechna tato data byla dostupná u všech pacientů, proto ty statistické údaje byly trošičku jiné, než bychom si to odhadem řekli z té tabulky. Jak vidíte u pacientů z 57 pacientů - to je ten soubor z literatury - bylo vyšetření kostní dřeně provedeno pouze u patnácti. U pacientů z těch sedmnácti - z toho vlastního souboru - bylo vyšetření provedeno pouze u 12 pacientů a z těchto patnácti a dvanácti pacientů byl pozitivní nález u 80% a 83%. Takže hlavní rozlišení vlastně z toho, když jsme si porovnali ta vyšetření klinická i laboratorní mezi pacienty s MAS a pacienty, kteří mají JIA nebo systémovou formu aktivní, tak hlavní rozlišení bylo především právě v laboratorních parametrech a samozřejmě v tom vyšetření kostní dřeně. Z těch laboratorních parametrů, jen zopakuji, to byly: snížená hodnota trombocytů, vyšší jaterní testy, vyšší bilirubin, nižší fibrilogen, hyponatrémie, extrémni hodnoty ferritinu a vyšší hodnoty triglycerinu a pokles leukocytů. Takto vznikla zatím předběžná doporučení pro diagnózu MAS u pacientů, ale platí to i pro pacienty se systémovou chorobou JIA, už to nebudu opakovat, jsou to ta laboratorní kritéria, o kterých jsem se zmínila, klinická kritéria, dysfunkce centrálního nervového systému, hemorhagie a hepatomegalie a to histopatologické kritérium. Pochopitelně, že to nejsou zcela vyhovující kritéria, např. extrémní hodnoty ferritinu, které jsou jednoznačné, které se jasně vyskytují u MAS, byly hodnoceny zase tak, jak jsem mluvila o tom vyšetření kostní dřeně, kde to nebylo vyšetřeno u všech pacientů, stejně tak ferritin nebyl vyšetřen u všech pacientů. byl hodnocen pouze u 8 pacientů s MAS a u 11 pacientů s JIA. Takže toto kritérium by se třeba mělo nějak omezit, mělo by být jasné, jak je srovnat. Stejně tak např. hodnocení horečky, tam jsme viděli, že horečka se vyskytuje je jak u MAS, tak u pacientů s JIA, pokud je to ta systémová aktivní forma, ale charakter té horečky je jiný. Stejně tak kožní projevy se liší u těch dětí s artritidou od projevů, které mají děti s MAS. Toto jen na porovnání - to jsou hematologická kritéria z roku 2004 a vidíte, že jsou ta kritéria podobná tomu, co jsem ukazovala předtím. A nyní již k té slíbené kazuistice. Toto je pacientka, která od 12 let trpěla opakovanou vyrážkou, později prchavé otoky kloubů, v 16ti letech byla diagnostikována JIA (juvenilní idiopatická artritida), systémová forma, měla polyartritidu, exantém, občas horečky, vysokou sedimentaci, leukocytózu, neutrofilii, negativní imunologii, tak jak jsou diagnostická kritéria, pacientka byla léčena nesteroidními afirmatiky, metotrexátem, glukokortikoidy a v podstatě se ten stav upravil, pacientka byla v remisi. Na rentgenu jsme v roce 2010, tedy po 6ti letech, našli změny odpovídající artritidě a asi rok poté, co pacientka již byla bez léčby, se objevily týden trvající horečky, zimnice, třesavky, bolesti břicha, pacientka byla hospitalizována na interně. Vidíte tedy v tom klinickém obrazu vysoké horečky, zchvácenost, zvětšení jater, ikterus, ten stav progredoval, krevní buňky leukocyty poklesly 3,08 - nebudu tu číst ty jednotlivé hodnoty - byl pokles leukocytů, erytrocytů, pokles destiček, velmi vysoké hodnoty ferritinu a tak, jak jsme o tom mluvili, pacientka splňovala kritéria pro MAS, byla provedena vyšetření kostní dřeně, kde byla tato diagnóza potvrzena. Pacientka byla adekvátně léčena, o tom mluvila paní doktorka Němcová, glukokortikoidy, a došlo k úpravě stavu. Tady jen úplně stručně. My jsme se takto setkali se třemi pacienty, tu první pacientku jsem vám již říkala, druhý pacient měl revmatoidní artritidu, RF negativní, který vyvinul makrofágy aktivující syndrom (MAS) v roce 1999, už je to starší případ, asi po 2 letech trvání revmatoidní artritidy, opět splnil všechna potřebná kritéria, byl adekvátně léčen, měl také pozitivní nález vyšetření kostní dřeně. U tohoto pacienta se tento stav zopakoval asi po třech letech stejným způsobem, ale v podstatě se ty klinické projevy nerozvinuly, pacient měl horečku, leukopénii i trombocytopénii a my jsme již v tomto stavu, v této situaci, navýšili glukokortikoidy a ten pacientův stav se okamžitě upravil. Stejně tak u nás v současné době leží pacient na oddělení, který má dospělou formu Stillovy choroby, je léčen glukokortikoidy, metotrexátem, je ve velmi dobrém stavu, na nízké dávce metotrexátu se stav zkomplikoval letos v září, tedy asi před 14 dny, vysokými horečkami, měl trombocytopénii, leukopénii extrémní hodnoty jaterních testů, bilirubinu, vysoké CT, nízká sedimentace - zase zopakuji - a extrémní hodnotu ferritinu. My jsme hned třetí den provedli vyšetření kostní dřeně, které bylo zatím negativní, asi jsme ho provedli hodně včas, neprokázali jsme hemofagocytózu, ale pacientovi jsme navýšili glukokortikoidy na 60mg a stav pacienta se upravil. Takže závěrem jen, MAS je život ohrožující stav, vyskytuje se nejen tedy u dětí se systémovou formou, ale také dospělých pacientů, ať se jedná o JIA, revmatoidní artritidu nebo systémový lupus. Diagnostika je obtížná, pochopitelně je potřeba včasná diagnóza, právě proto, aby se nerozvinul ten těžký stav a život ohrožující stav a je potřeba vytvoření diagnostických kritérií, aby tato včasná léčba byla nastavena. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 56. sjezd českých a slovenských revmatologů 2012 - webcast.

Související články

Období dětství a puberty je výjimečné z hlediska růstu a hustoty kostí. Přednáška se věnuje poruchám růstu a výskytu osteoporózy u dětí s juvenilní idiopatickou artritidou, podrobně se věnuje vlivu glukokortikoidů v průběhu této nemoci u dětí.  

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.