Chronicky nemocný pacient s revmatoidní artritidou a deprese

V rámci satelitního symposia Roche s.r.o., během XI. Slapského sympózia, promluvil k revmatologům lékař z oboru psychiatrie a seznámil je s projevy, které jsou společné pro revmatoidní artritidu a deprese a s možnostmi jejich léčby.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené dámy, vážení pánové. Jsem velmi rád, že tady můžu dneska přednášet, protože není to zas tak často, abychom se my a revmatologové potkávali. Mírně řečeno je to už několik let, možná desítek let, co tady naposledy přednášel nějaký psychiatr. Já jsem byl požádán, abych přednesl něco o revmatoidní artritidě a jejím vztahu k depresi. Já bych začal takovou vzpomínkou. Jednoho takového příhodně pošmurného dne ke mně do ambulance přišla taková starší paní. Potom, co se došourala k židli, tak se na ni chudák s obtížemi posadila a první, co řekla, bylo: Pane doktore, já vůbec nevím, proč mě sem pan doktor posílá. Posílal ji revmatolog. A já si myslím, že přesně tohle "já nevím, proč mě sem pan doktor posílá" odráží ten problém, který mezi revmatoidní artritidou a depresí je, protože jak se ukázalo, tak se u paní o depresi skutečně jednalo. Proč je to takový problém? Protože projevy deprese jsou primárně tedy nějaká pokleslá nálada nebo anhedonie, což je neschopnost prožívat radost z takových těch běžných denních záležitosti, které nám radost normálně dělají, zájmy, záliby, koníčky. Musí trvat alespoň dva týdny a musí mít vliv na každodenní fungování. Kromě těhletěch dvou základních znaků musí být přítomny alespoň čtyři další tzv. vedlejší příznaky. Když se na ně podíváte, tak za chvilku zjistíme, že minimálně čtyři, možná i pět z nich, se zároveň vyskytuje i u pacientů s revmatoidní artritidou. A tenhle překryv mezi projevy deprese a projevy revmatoidní artritidy vede k velmi obtížné diagnostice, protože naprostá většina těch škál, které my jako psychiatři k diagnostice deprese používáme, tak se právě zaměřuje na ty tělesné projevy, protože je to pro nás důležité, a v podstatě pro diagnostiku deprese u revmatoidní artritidy je naopak potřeba používat škály, které my zas tak často nepoužíváme, takové, které vlastně obcházejí ty somatické příznaky, jako je například ta škála Hospital Anxiety and Depression nebo geriatrická škála deprese. Ta obtížná diagnostika vede i vcelku k takovému širokému povědomí o tom, jak častá je deprese u pacientů s revmatoidní artritidou. Podle našich dostupných informací je v běžné populaci deprese asi mezi 4 až 7 % pacientů, lidí. Zatímco u té revmatoidní artritidy podle jedněch to může být až třikrát častější, a podle ještě novějších studií to může být až šestkrát častější. A to v podstatě ještě navíc odráží stav, kdy právě díky té obtížné diagnostice je pravděpodobné, že nám valná část pacientů s depresí uniká. A má to i jeden další dopad, a to, že v podstatě podle těch odhadů je maximálně 40 až 50 pacientů léčeno adekvátně. Těch, kteří mají depresi u revmatoidní artritidy, potažmo u dalších chronických zánětlivých stavů, polovina z nich nemá žádnou adekvátní psychiatrickou léčbu. A velmi zajímavý je vztah mezi zánětem a tou depresí, protože zdá se, že ten vztah je takový obousměrný a dosti komplikovaný, a jak ukázaly studie, tak v lidském mozku jsou aktivována stejná centra, ať už se jedná o depresivní pacienty nebo pacienty, kteří měli vakcínou zvýšené hladiny Interleukinu-6. Jedná se o přední kúru subgenuálního cingula. Zánět samozřejmě, stejně jako deprese, jak se ukazuje v těch studiích, zvyšuje hladinu interleukinu-6. A stejně tak, jak účinná léčba zánětu vede ke snížení jeho hladiny, stejně tak i účinná léčba deprese vede ke snížení hladiny interleukinu-6. Podobně to platí i pro tumor nekrotizující faktor alfa. A zajímavé je, že pacienti, kteří jsou rezistentní na léčbu antidepresivy, u nich je signifikantně vyšší právě ta hladina interleukinu-6. Opravdu ten vztah je takový obousměrný. My jakožto psychiatři, v největším procentu , když mluvíme o depresi, mluvíme o tzv. monoaminové hypotéze deprese. Deprese vzniká snížením hladiny monoaminu, hlavně tedy serotoninu v mozku. V podstatě na této hypotéze je postavena celá řada antidepresiv, snad s výjimkou agomelatinu, nejnovějšího antidepresiva, které na to jde přes melatonin. Ale u toho zánětu se ukazuje, že ten vztah je mnohem komplexnější, protože zánět tím, že zvyšuje cytokiny, ty vedou k aktivaci IDO, která rozkládá tryptofan, a vlastně nedostatkem tryptofanu se samozřejmě snižuje i dostupnost toho serotoninu, a tím pádem může docházet k depresi. Navíc to působí oxidační stres, vede to ke snížení právě toho melatoninu a těmi produkty při rozkladu tryptofanu jsou katalyty tryptofanu, které jsou v podstatě pro mozek toxické, protože zvyšují hladinu glutamátu, který ve vyšších hladinách je excitotoxický. Tak výrazně zvyšuje aktivitu mozkových buněk, že je v podstatě poškozuje. A všechny tyto vlivy dále mohou přispívat k té depresi. Ten stav zánět-deprese je velmi komplexní a složitý a je to stále spíš jenom takový nástřel a o tom, jestli to tak opravdu je, o tom se musíme ještě přesvědčit. Pacienti s revmatoidní artritidou, jedním z těch hlavních klinických projevů u nich bývá únava, tím druhým bolest. Mezi tou únavou a bolestí podle jedné studie dochází k takovému opět recipročnímu stavu, čím vyšší je únava, tím horší je bolest a obráceně. A podle Hawkerovy studie je podobný vztah i mezi únavou a depresí. Já bych osobně, aspoň z toho svého empirického pojetí, viděl i ten vztah mezi depresí a tou bolestí, protože tak, jak já to vídám v ambulanci, pacienti, kteří jsou depresivní, samozřejmě mnohem víc snáší bolest. A pokud se někdo potýká s mnohaměsíční až mnohaletou bolestí, samozřejmě k té depresi má také blíž. Ale říkám, je to můj názor spíš z té empirie, není to zatím potvrzeno žádnými studiemi. Ve studiích vyšel ten vztah spíš takhle do té přímky než do nějakého cyklu, takže to musíme brát trošku s rezervou. Velmi zajímavý je vztah mezi psychologickými aspekty kloubního onemocnění a komorbiditami, protože to kloubní onemocnění, tím systémovým zánětem a vlivem léčby, jako jsou kortikoidy a podobně, může zhoršovat psychologické aspekty, jako celkovou kvalitu života, depresi, únavu, úzkosti. Ty psychologické aspekty dále vlastně vedou k fyzické inaktivitě, zhoršují adherenci pacientů s léčbou, což dále zhoršuje ty komorbidity, jako kardiovaskulární onemocnění, výskyt malignit, plicní onemocnění a další. A to se zase zpátky vrací obloukem k tomu kloubnímu onemocnění, zase vlivy léčby těch komorbidit a fyzickou inaktivitou. Jako kdyby nestačilo, že to je takto zacyklené a těžko z toho někudy ven, ten vztah je i obrácený. To kloubní onemocnění zhoršuje komorbidity, komorbidity zhoršují ty psychologické aspekty a psychologické aspekty zase zpátky zhoršují to kloubní onemocnění. Takže myslím si, že opravdu ta deprese nejenom s revmatoidní artritidou, ale s celou řadou dalších chronických zánětlivých, popřípadě kloubních onemocnění, má velmi úzký vztah. Byl jsem požádán o to, abych přednesl takovou praktickou kuchařku pro vás, abyste byli schopni se s tou depresí popasovat. První, co je potřeba si trošku ujasnit, je terminologie, se kterou se můžete setkat, pokud pacienta pošlete k psychiatrovi, protože ona může být trošku zavádějící. Je to dáno tím, že řada psychiatrů používá ještě spíš ty starší termíny a dost často se tím pádem takové ty teoretické popisy deprese a pak to klinické hodnocení a diagnóza ne úplně překrývají. Takže prvním termínem je primární deprese. Primární deprese je deprese, která vzniká jako samostatná nozologická jednotka. Proti tomu stojí samozřejmě sekundární deprese, která vzniká na podkladě nějakého už předchozího tělesného onemocnění, dysfunkce, případně nějakého vlivu léku nebo jedu. Můžeme se setkat i s pojmem endogenní deprese, což je trošku něco jiného. To je deprese, která vzniká sama o sobě bez vlivu nějakých vnějších faktorů. A proti ní stojí tzv. reaktivní deprese, která vzniká na podkladě nějakých psychologických stresových faktorů. To je tedy to teoretické rozdělení. Ale s čím vy se můžete setkat v praxi, pokud už pacient s revmatoidní artritidou má depresi, může se jednat o depresi, která stojí úplně bokem. Byla třeba diagnostikována dřív než samotná revmatoidní artritida, a pak mluvíme o klasické depresivní poruše nebo o tzv. dysthymii, což je taková chronická mírná deprese, táhnoucí se několik let. A může se jednat samozřejmě o tu sekundární depresi, která vzniká na podkladě právě toho samotného zánětlivého onemocnění, tak, jak jsme si před chvílí ukázali. Mluvíme o organické depresivní poruše. A třetí možností je to, že pacient v podstatě akorát reaguje na ty negativní důsledky té nemoci, na to, jak má snížené sociální a životní uplatnění, nemůže se věnovat svým koníčkům, a další vlivy. Mluvíme o tzv. poruše přizpůsobení, že není schopen se dál přizpůsobovat těm nároků, které na něj ta nemoc klade. A nebo, když je to opravdu hodně dlouhodobé, mluvíme o přetrvávající poruše osobnosti. To je v podstatě pět diagnóz, se kterými se můžete setkat jako s výsledkem psychiatrického vyšetření u pacienta s revmatoidní artritidou, potažmo s nějakou jinou tělesnou obtíží. Už jsem mluvil o tom, že ta deprese vede ke snížené adherenci. Těch vlivů, které ta deprese na nemocného má, je celá řada. Jednak to snižuje spolupráci, ten pacient je prostě méně motivovaný, může mít problém dostavovat se na pravidelné kontroly, nechce se mu. Může docházet ke změnám náhledu, protože depresivní pacient samozřejmě vidí všechno velmi pesimisticky, to myšlení je depresí zkreslené, takže stejně tak může vnímat i smysl té léčby úplně jinak, že nemá smysl brát ty léky, chodit na kontroly, cvičit a podobně. Paradoxně může docházet ke zvýšení využívání té péče, kdy ten pacient může být i takový bolestínský a chodit na ty ambulance opakovaně s různými polymorfními obtížemi, na které ty léky obtížně zabírají a může tu péči opravdu zatěžovat víc. A samozřejmě vede to i ke zvýšení mortality. Nejenom tím, že depresivní pacient je ve větším riziku sebevraždy, ale také právě i těmi ostatními vlivy, že se na té léčbě neúčastní tak aktivně, jak by měl a podobně. Ty změny náhledu ještě dál můžou vést k tomu, že má mnohem více stížností, než pacient bez deprese. Snižuje se důvěra pacienta k lékaři a celkově k tomu veškerému zdravotnickému personálu v léčbě samotné. Dochází ke snížené compliance s léčbou. Jaké máte možnosti léčby? Jakožto nepsychiatři budete spadat do velmi podobné skupiny jako praktičtí lékaři, kteří mají buď možnost nasadit některý lék ze skupiny SSRI, případně amitriptylin nebo trazodon. Na všechny ostatní léky je preskripční omezení, takže pokud nezabere některých z těchto léků, je potřeba toho pacienta poslat ke specialistovi, k psychiatrovi. Co se týče dávkování a nějakých nežádoucích účinků, připravil jsem tady takové handouty, které si na té přední židličce nebo pak tady na tom řečnickém stolku můžete rozebrat, kde jsou rozepsány dávkování všech těch léků, které můžete podávat, jak s nimi začínat a jaké jsou jejich případné nežádoucí účinky. Co se týče délky léčby, jak dlouho by ten pacient měl být léčen, tam je trošku problém, že to máme stanoveno pro ty klasické depresivní obtíže, ale u té revmatické populace to není nikde stanoveno. Obecně se říká, že by ta léčba neměla tím jedním preparátem neměla být kratší než čtyři týdny. Minimálně čtyři týdny je potřeba počkat na nástup efektu, je to prostě taková nějaká vnitřní vlastnost všech antidepresiv, že zabírají až s odloženou latencí. A teprve po nějakých 3 až 6 měsících remise je možno začít uvažovat o nějakém postupném vysazování a ukončení léčby. Obecně pro všechna antidepresiva je takové pravidlo "start low, go slow", začít na nízkých dávkách, kterými předejdeme nějakému výskytu nežádoucích účinků, a jít pomalu, pomalu to navyšovat a stejně tak pomalu to vysazovat. Velmi zajímavá je možnost ovlivnění bolesti pomocí antidepresiv. Tam vychází v těch studiích úplně nejlépe vcelku velmi starý amitriptylin, což je tricyklické antidepresivum, které v dnešní době zůstává opravdu jako poslední možnost volby, spíš taková nějaká adjuvantní léčba pro nás, ale u těch pacientů s bolestivými obtížemi vychází velmi dobře, protože zabírá už ve velmi nízkých dávkách kolem 25 mg na den, zabírá, i když pacient nemá přímo depresi, tak můžeme s tím podpořit ten analgetický účinek, zabírá už v prvním týdnu, vlastně v tom efektu na tu bolest nedochází k tomu odloženému nástupu. Ale samozřejmě tím, jak je to starý lék, je potřeba dávat pozor na nežádoucí účinky na kardiovaskulární, na močový systém apod. Je to popsáno v tom handoutu, který tam najdete. Co se týče skupiny SSRI, ta na bolest nijak výrazně neúčinkuje. Mohou na bolest působit léky ze skupiny těch duálních antidepresiv, které působí na serotonin a noradrenalin, ale tam je to preskripční omezení, navíc tam to zabírá až ve velmi vysokých dávkách. A velmi dobře vychází kognitivně-behaviorální terapie. Ta obecně vychází velmi dobře u pacientů s revmatoidní artritidou, i když nemají depresi, protože signifikantně zlepšuje jejich compliance s léčbou a její výsledky. U pacientů revmatologických se myslím velmi často vyskytuje léčba tramadolem. Tam pozor, skoro se všemi antidepresivy tam je interakce, může docházet k rozvoji serotoninového syndromu, takže pozor na tramadol. A jak už jsem říkal, naprostá většina antidepresiv působí až tady v tom posledním bodě kaskády. A mnohem zajímavější, aspoň pro mě, když jsem se do této oblasti zanořil při přípravě té přednášky, byla možnost ovlivnění hned na začátku, ovlivnění těch cytokin. Zatím to v podstatě dělá pouze ten tocilizumab, který snižuje ten interleukin-6. Zatím to bylo provedeno pouze v jedné malé studii v roce 2014, která zatím bohužel nevyšla nijak signifikantně, že by docházelo k nějakému výraznému poklesu deprese. Dělali to na 26 pacientech, což opravdu není nějaký výrazně reprezentativní vzorek. Takže já doufám, že se ty další výsledky dostaví, a že tocilizumab nebude poslední, který by mohl nám psychiatrům konečně dát možnost ovlivnit depresi komplexně. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu XI. Slapské sympozium 2015 - webcast.

Související články

Přenáška je zaměřena na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, kardiovaskulární riziko, jeho hodnocení a rizikové faktory. V neposlední řadě se zabývá vlivem léčby na kardiovaskulární riziko a doporučeními pro léčbu revmatoidní artritidy u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. 

ACPA jsou nejspecifičtější protilátky pro RA, které jsou detekované ve značné frekvenci 70-80%, cílem pro ACPA protilátky je celá řada citrulinovaných peptidů  (nejen CCP).

Přednáška prezentuje výsledky léčby juvenilního lupusu, kterých bylo dosaženo na Klinice dětského a dorostového lékařství 1. LFUK a VFN v Praze  za posledních 7 let.