Protilátky proti po-translačně modifikovaným peptidům u RA - video

ACPA jsou nejspecifičtější protilátky pro RA, které jsou detekované ve značné frekvenci 70-80%, cílem pro ACPA protilátky je celá řada citrulinovaných peptidů  (nejen CCP).

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, pozdní odpoledne. Já jsem trošku změnil titul té přednášky. Takže se bude jmenovat Protilátky proti po-translačně modifikovaným peptidům u revmatoidní artritidy. A uvidíte na posledních asi 3 nebo 4 diapozitivech, proč jsem to udělal. Protože nebudu mluvit jenom o protilátkách proti citrulinovaným peptidům. Tady si ještě neodpustím - já nevím, jestli to vidíte, ale toto je titulní strana doktorské práce Erika Vossenaara, což byl člověk, který rukama udělal to, co vymyslel Walther van Venrooij z hlediska protilátek proti citrulinovaným peptidům. A sepsal o tom krásnou knihu, doktorskou práci, kterou nazval Citrulinace - je jiskrou, která vznítí oheň revmatoidní artritidy? A v průběhu času se ukázalo a ukazuje stále více a více, že to je pravda. Citrulin je nestandardní aminokyselina, která normálně neexistuje. Vzniká po-translačně, to znamená, když už je zabudovaná do proteinu pomocí peptidylarginin deiminázy. A zůstává inkorporována v určitém peptidu. A mění antigenicitu toho peptidu tak, že se za určitých okolností vytvářejí protilátky proti tomuto peptidu. Zejména tedy u revmatoidní artritidy. Ty první práce. Začátek ukázal, že senzitivita toho vyšetření pro revmatoidní artritidu, to znamená frekvence výskytu těch protilátek, je někde mezi 60 až 90 procenty. 76, 68, 82 a tak dále. Při velmi vysoké specificitě, to znamená mezi 90 až 100 procenty. To znamená, že ty protilátky se nevyskytují téměř u žádných jiných onemocnění, nežli je revmatoidní artritida. A ten rozdíl třeba proti revmatoidním faktorům byl poměrně zřejmý, kde ta senzitivita je nižší a i specificita je nižší. Protože se vyskytnou i u jiných chorob. Takové jedno z posledních shrnutí (vyšlo teď nedávno), které ukazuje i určitý pohled na diagnostiku těch anti-citrulinových protilátek. Protože víte, že je diagnostikujeme nejčastěji jako protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům, které se jmenují CCP2 nebo CCP3. Rozdíl mezi nimi asi není moc velký. Vychází z toho, jak byly ty citrulinované peptidy zjištěny. Ty reagující, to jsou přirozeně se vyskytující lineární peptidy, které se vybraly na základě toho, jak moc reagovaly s protilátkami. Zatímco CCP3 obsahuje nenormálně se vyskytující peptidy, které vznikly počítačovou kombinací a které byly na základě toho vybrány. Vidíme, že protilátky proti CCP3 jsou o něco senzitivnější nežli ty CCP2. Při malinko snížené specificitě. Samozřejmě ty revmatoidní faktory, jak už jsem říkal, jsou na tom podstatně hůře. Cyklický citrulinovaný peptid není samozřejmě jediný peptid, který je, jak jsem říkal, nenormálně se vyskytující peptid, tedy arteficielní. V organismu existují proteiny a peptidy, které jsou citrulinovány, které se tam vyskytují běžně a které slouží jako cíl pro protilátky proti těm citrulinovaným peptidům, tedy proti ACPA (Anti–Citrullinated Peptide Antibodies). A je to především vimentin nebo fibrinogen, BiP (to je imunoglobulinový peptid), kolagen 1, 2 a enoláza, o které jsem mluvil už několikrát, například naposledy v Olomouci. Tedy enzym z neutrofilních leukocytů, případně z některých bakterií, které žijí v oblasti dásní. Čili všechny tyto proteiny jsou cílem pro ty protilátky. Vyskytují se velmi často dohromady. Čili protilátky proti cyklickým citrulinovým peptidům + některé ty další. Ale není tam vůbec zkřížená reaktivita. To znamená, velmi často se třeba vyskytnou jenom proti 1, 2, 3 těm peptidům. A ty kombinace a variability vidíte tady na tom obrázku. A jsou všelijaké možné. 30 procent těch pacientů nemá žádné protilátky, ale třeba někteří z nich jsou anti-CCP pozitivní a všechny ostatní negativní, těch je 8 procent. Zatímco všech těch, kteří mají anti-CCP + enoláza + fibrinogen + vimentin a tak dále, těch je 11 procent. Čili těch variabilit je tam celá řada. A má to možná nějaký význam. Ten se částečně ukazuje tady. Toto jsou roky před diagnózou, kdy je vidět, že jednak samozřejmě stoupá frekvence těch pacientů, kteří mají ACPA protilátky, a stoupá i počet těch cílů, které ty ACPA protilátky rozeznávají. To je vidět podrobně na tomto grafu, kde je medián počtu cílů, které ty protilátky rozeznávají. Čili směrem k diagnóze je jich více a více. Toto je ještě trošku podobné. To jsou pacienti se séropozitivními artralgiemi, to znamená, buď jsou ACPA pozitivní, a nebo revmatoidní faktor pozitivní. A růst a vývoj do artritidy. To znamená, když jich mají více než 2, tak ta pravděpodobnost, že vyvinou artritidu z těch artralgií je větší, než když mají jenom revmatoidní faktory nebo jenom protilátku proti 1 z těch peptidů, které známe. A mimochodem čím více je jich také rozeznáváno, tím více rostou protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu. Toto je obrázek už starý 10 let, z naší práce, kdy tehdy díky kolegovi Macháčkovi a Lilianě Šedové a po tom odečtu rentgenové progrese Jindrou Gatterovou jsme byli schopni publikovat jednu z prvních publikací, která ukazovala na to, že přítomnost protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu je svázána s rychlejší progresí revmatoidní artritidy, se závažnější formou revmatoidní artritidy a především tedy s rychlejší progresí rentgenového postižení. A že to nesouvisí jenom s přítomností, ale že to také souviselo s hladinou těch cyklických citrulinovaných protilátek. Po dlouhá léta potom se to opakovaně potvrzovalo a ví se to, ale nikdo přesně neví, proč tomu tak je. A možná, že se začíná ukazovat, že ty protilátky nejsou jenom epifenoménem, ukazatelem, ale že možná samy o sobě hrají důležitou patogenní roli. To je možné odvodit z práce, která byla publikována letos v Journal of Clinical Investigation, skupiny Georga Schetta z Erlangenu. Ti jednak pozorovali to, že markery kostní resorpce, to znamená CTX1 v tomto případě, jsou daleko nejvíce zvýšené u pacientů s revmatoidní artritidou, kteří mají protilátky proti citrulinovaným peptidům. A že tam je zcela jasná závislost na tom, jak vysoké ty hladiny jsou. To znamená, když jsou nízké, tak je to mírně zvýšené. Když jsou vysoké, tak je ta kostní resorpce vysoce zvýšená. To je vedlo k tomu zjistit, jak to vlastně u těch pacientů je a co je s těmi osteoklasty. A zjistili, že ty osteoklasty mají poměrně značné množství receptorů pro protilátky proti (v tomto případě citrulinovanému vimentinu) citrulinovaným proteinům. A oni sestrojili takový esej, kde hodnotili izolované osteoklasty a zjišťovali, jak moc resorbují kost, když je k nim přidána protilátka proti citrulinovaným peptidům. A ukázalo se, že když tam přidají eluáty, kde nic není, tak že se nic neděje proti kontrolám. Ale ve chvíli, kdy se v tomto systému objeví ACPA protilátka, ty osteoklasty začnou odbourávat. To znamená, resorbují kost ve svém okolí. Pravděpodobně mechanismus vzniku resorpce, erozí u revmatoidní artritidy a možná že i mechanismus vzniku celkové osteoporózy u těchto pacientů, protože se ukázalo - oni pak ještě vzali myši, které nemají vlastní lymfocyty, a do jejich oběhu dali buď normální lidské IgG, a nebo ACPA protilátky. A ukázalo se, že ty myši (jak je to vidět na tom obrázku poměrně dobře) byly výrazně osteoporotické. Čili tam docházelo k celkové osteoporóze. Ty ACPA protilátky alespoň u myší v tomto systému vedou k poměrně významné osteoporóze. Čili patogenní vliv těch protilátek začíná být přímý. Ono se ještě neví samozřejmě, jak to přesně udělají. Stimulují osteoklasty k nadprodukci různých enzymů, stimulují je dokonce k nadprodukci TNF-alfa, takže k další stimulaci. Ale úplně ten finální mechanismus známý není. Sérologické změny v průběhu terapie. Ví se, že dochází k poklesu revmatoidních faktorů a ACPA protilátek u nemocných s revmatoidní artritidou, kteří jsou léčeni pro tu revmatoidní artritidu. Tento obrázek to ukazuje. To znamená, tady je rozložení těch pacientů, kteří neodpovídali na terapii. Ti, kteří odpovídali na terapii, jsou tady zvýrazněni zeleně. A nad touto čárou je pokles a tady je vzestup. Je vidět, že těch pacientů, u kterých poklesly ty protilátky, hladina, je více než pacientů, kteří nereagovali. Čili souvisí to s dobrou reakcí na terapii. Podobně je tomu ovšem i u revmatoidních faktorů. My víme, že například terapie, která je zaměřená na B-lymfocyty, to znamená buňky, které produkují protilátky, které jsou dejme tomu prekurzory plazmatických buněk, které potom vedou k produkci protilátek, včetně autoprotilátek, revmatoidních faktorů a ACPA. Že ta efektivita je lepší u takzvaně séropozitivních pacientů (to znamená těch, kteří mají revmatoidní faktory) nežli u těch, kteří jsou revmatoidní faktory negativní, což je například vidět z té studie REFLEX. Pacienti selhávající v anti-TNF terapii léčení rituximabem. I když i ti, kteří byli séronegativní z hlediska revmatoidních faktorů, reagovali ne úplně špatně. Rozdíl mezi těmi 2 skupinami tam určitý je. Ono není vyloučeno, že mezi těmito pacienty jsou ACPA pozitivní pacienti. Není tomu ale tak úplně vždy, protože toto je recentní metaanalýza z letošního roku, která ukázala kontrolované klinické studie s rituximabem. A ukazuje se, že to, co je tady vlevo po té vertikále, tak to je významně vyšší účinnost léčby rituximabem u séropozitivních pacientů. Ale vidíme, že u některých těch studií to ne vždy vyjde. Ale na druhou stranu, vychází to u těch s rituximabem, nevychází to u těch, kteří dostávali placebo. Čili ten sklon k tomu, aby efekt zaměřený na buňky produkující autoprotilátky byl větší, tady je evidentní. A ono se také postupem času ukazuje - a to je ale zajímavá věc. Já jsem to hledal velmi pečlivě a zjistil jsem, že vlastně neexistují nějaké zásadní práce a dobře kontrolované a dobře provedené práce, které by dlouhodobě sledovaly vliv biologické terapie a vůbec terapie v longitudinálním čase na pokles a hladinu protilátek proti citrulinovaným peptidům. Něco se ví, toto je z oblasti rutin rituximabu, kde vidíte, že u těch, kteří dobře odpovídali na léčbu, dochází k poklesu. To červené, co jsem tady zvýraznil, to jsou protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu. Čili ti, kteří dobře odpovídají, mají také pokles těch protilátek. Zatímco ti, kteří nemají dobrou odpověď na léčbu, tak v konečném důsledku k tomu signifikantnímu poklesu těch autoprotilátek nedochází. Ale jak jsem říkal, k mému překvapení nějaká zásadní a dlouhodobá hodnocení nejsou. Asi si všichni řekli, že to musí být a že to všichni změřili, a nikdo to nakonec neudělal. A já jsem říkal, že na konci budu mluvit (na několika málo diapozitivech) o jiném systému, který už tady myslím Heřman exponoval jednou na nějaké přednášce. A to jsou protilátky proti karbamylovanému peptidu, proti peptidům, které obsahují homocitrulin. Uvažování bylo vysloveně mechanistické. Ti lidé, kteří na to přišli, tak si řekli, že citrulin je neortodoxní, nenormální aminokyselina, která vzniká po-translační modifikací. Homocitrulin je podobná aminokyselina, která se liší od citrulinu jenom tím, že má navíc jednu CH2 skupinu, ale jinak jsou prakticky úplně stejné. Homocitrulin vzniká také určitou modifikací, nikoliv tedy deiminací toho enzymu. Ale vzniká karbamylací, tedy ovlivněním lysinu isokyanátem. To je normální enzymatický pochod v organismu, který probíhá dokonce v takové stabilní hladině s ureou, takže lidé, kteří mají chronickou renální insuficienci, mají větší karbamylaci a mají více karbamylovaných proteinů. A je tam celá řada působků, které to ovlivňují. Nicméně homocitrulin, když je zabudován do peptidu, tak se ukázalo (ten předpoklad byl správný), že pacienti s revmatoidní artritidou mají protilátky proti karbamylovaným peptidům. Proti těm Anti-CarP. A jak v IgG, tak v IgA izotypech ty frekvence, vidíte, že nejsou zdaleka tak vysoké jako u anti-CCP protilátek nebo ACPA protilátek. Nicméně je tady jasný a zřejmý rozdíl oproti normálním zdravým kontrolám. A ukazuje se, že 16 procent pacientů, kteří jsou ACPA negativní, má Anti-CarP protilátky v IgG izotypu. 30 procent pacientů, kteří jsou ACPA negativní, má Anti-CarP protilátky v IgA izotypu. Čili není tam rozhodně zkřížená reaktivita, to už vůbec ne, ale ani tam není 100procentní překryv mezi těmito protilátkami. Ukázalo se také, že tyto protilátky jsou u ACPA negativních pacientů. Ti, kteří jsou negativní, tak by člověk čekal, že většina z nich nebude mít velkou rentgenologickou progresi, ale někteří mají. A ukazuje se, že jsou to zejména ti, kteří mají Anti-CarP protilátky. Čili nevlídná prognóza těchto protilátek. A toto je taková zvláštní skupina. To jsou pacienti, kteří mají artralgie (a už jsem tady takovou skupinu zmiňoval), kteří mají anti-CCP nebo revmatoidní faktory, ale nemají artritidu. A část z nich vyvine artritidu a část z nich nevyvine artritidu. A jak jsem tady zvýraznil zeleně, ukázalo se, že ti, kteří mají ty protilátky, tak frekvence těch, kteří vyvinou artritidu je podstatně vyšší. Je to další aditivní faktor k tomu, aby nemocný, který má dispozici, který má nějaké počínající klinické příznaky a který má dispozici z hlediska protilátek již známých (ACPA, revmatoidních faktorů), tak pokud má ještě Anti-CarP, tak jeho pravděpodobnost, že vyvine revmatoidní artritidu se signifikantně zvyšuje. Tedy když bych shrnul to, o čem jsem mluvil. ACPA jsou nejspecifičtější protilátky pro revmatoidní artritidu, které jsou detekované v různých frekvencích, ale většinou se dnes udává, jak jsme viděli, mezi 70 a 80 procenty. Cílem pro ty ACPA protilátky je celá řada citrulinovaných peptidů. Nejenom ty anti-CCP, cyklický citrulinovaný peptid, ale přirozeně se vyskytující proteiny, z nichž některé mohou hrát významnou roli z hlediska patogenetického působení těch protilátek. Ty protilátky nebývají zkříženě reaktivní a vývoj k revmatoidní artritidě souvisí s množstvím rozeznávaných citrulinovaných peptidů. O tom, že ACPA i aktivují osteoklastogenezu, to znamená, mohou mít ten patogenní vliv, jsem teď mluvil. Hladina ACPA klesá u části úspěšně léčených pacientů, ale ta situace není úplně jednoznačná. A nové Anti-CarP protilátky rozeznávají homocitrulin, asociují se s revmatoidní artritidou a možná tedy i určitou předpovědní hodnotu z hlediska horšího průběhu také mají. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Třeboňské revmatologické dny - webcast.

Související články

Přenáška je zaměřena na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, kardiovaskulární riziko, jeho hodnocení a rizikové faktory. V neposlední řadě se zabývá vlivem léčby na kardiovaskulární riziko a doporučeními pro léčbu revmatoidní artritidy u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. 

Přednáška prezentuje výsledky léčby juvenilního lupusu, kterých bylo dosaženo na Klinice dětského a dorostového lékařství 1. LFUK a VFN v Praze  za posledních 7 let.

V rámci satelitního symposia Roche s.r.o., během XI. Slapského sympózia, promluvil k revmatologům lékař z oboru psychiatrie a seznámil je s projevy, které jsou společné pro revmatoidní artritidu a deprese a s možnostmi jejich léčby.