Strategie léčby revmatoidní artritidy – interaktivní fórum

V interaktivním diskusním fóru odpovídají účastníci sympózia na otázky mapující jejich zkušenosti s léčbou revmatoidní artritidy. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Kolik procent vašich pacientů s revmatoidní artritidou nemůže mít z nějakého důvodu metotrexát? Buďto méně než 30 %, 30 až 50 %, více než 50 %. Takže většina samozřejmě říká méně než 30 %. Čili podle tohoto by měl být metotrexát poměrně snášen. Chcete to někdo komentovat? Ta čísla, co jsem ukazoval v přednášce se týkala pacientů, kteří dostávali biologickou léčbu. Takže to byla třetina pacientů na biologické léčbě. Ne třetina všech pacientů s revmatoidní artritidou. A my víme, že metotrexát je poměrně dobře snášen, často i poměrně dlouho, nicméně to průměrné přežívání na metotrexátu se počítá na měsíce a roky a ne na desítky let. Takže u těch komplikovanějších pacientů to procento je pravděpodobně nižší. Ale je dobře, pokud pacienti metotrexát tolerují, samozřejmě. Existují přehledy a srovnání metotrexátu s jinými bazálními léky, které prakticky vždycky vyznívají ve prospěch metotrexátu. Významným způsobem to dokládá jedna hodně citovaná studie, myslím Wolfova, před řadou let. Čtyři rok byl poločas užívání metotrexátu, protože záleží samozřejmě na délce podávání. Jestli k tomu nikdo už nechcete nic, tak půjdeme dál. Takže, kolik procent vašich pacientů netoleruje žádný chorobu modifikující lék? Je to 5 až 15 %, za prvé, za druhé 15 až 25 %, více než 25 %. A nemám žádného takového pacienta. Takže hlasujte. Pět až patnáct procent. Já jsem trochu překvapen, protože mezi mými pacienty bych určitě volil víc. Možná, že je to výběrem nemocných, ale myslím, že mám řadu pacientů, kteří netolerovali skoro všechna modální antirevmatika. Například jsme pro takové pacienty před časem dělali klinické hodnocení s certolizumabem, kam jsme zařadili poměrně značné množství nemocných právě proto, že to byl jediný lék, který byl v té době k dispozici. A protože netolerovali nic jiného. Chcete k tomu něco? Já se musím přiznat, že jsem taky hlasoval pro jedničku, to znamená, že těch pacientů odhaduji tak 15 %. Já bych řekl, že pocházím z té staré školy, která léčila v době, když ještě biologika nebyla. Takže mám pocit, že jsem vždycky vytrvale hledal pacienta. (...) Odhadnout počet pacientů, kteří absolutně netolerovali žádné DMARDs, tak do 20 %, myslím si. Nějaký komentář další? Takže kolik vašich pacientů na biologické léčbě má monoterapii? Je to 5 až 15 %, 15 až 25 %, více než 25 %. A nemám takového pacienta. Zase se tím myslí pacient s revmatoidní artritidou. Krásně, co bych očekával. Chcete to nějak komentovat? My jsme tohle vlastně měli znát z ACRy, ale protože bohužel se ta komunikace nezaznamenala tak, jak by měla, tak ta čísla jsou vyšší. Takže já jsem dokonce někdy překvapen, že u preparátu, jako je infliximab, kde by to mělo být povinné, je dost pacientů na té monoterapii. Otázka je, jestli je to pravda. Takže doufejme, že se to bude doplňovat poctivě, že tuto otázku budeme znát. Nic mě nenapadá dalšího. Prosím další otázku. Pokud pacient s diagnózou revmatoidní artritidy netoleruje DMARDs včetně metotrexátu a uvažujete o monoterapii biologickým lékem, pro jaký preparát byste se rozhodli? Zaprvé Anti TNF, za druhé RoActemru, zatřetí Abatacept, začtvrté Mabtheru. Takže jste uspěli se svými přednáškami. No do značné míry. Dokonce je to vítězství. Ale Abatacebt a Mabthera, no... Pan Heřman už tady ukazoval, které preparáty mají v SPC možnost monoterapie, což jsou tedy některé Anti TNF léky a RoActemra. Pravdou je to, že výjimečně se samozřejmě stane (a myslím, že to odpovídá i těm procentům), že některé z těch dalších preparátů při totální intoleranci ten lék je třeba nutné vysadit z důvodu nežádoucích účinků. Ale ten biologický lék je pokračován, to lze poměrně snadno pochopit. Čili další dotaz k tomu není. Je tam nějaká další otázka? Ještě tam je. Souhlasíte s tvrzením, že vzhledem k publikovaným údajům je RoActemra pro monoterapii vhodnější nežli ostatní biologika podávaná v indikaci revmatoidní artritidy? Ano. Ne. Spíše ano. Spíše ne. To je to, co jsme mohli očekávat. Chcete to nějak komentovat? Tak pusťte prosím další. U pacientů se selháním metotrexátu ve studii ACT-RAY byla RoActemra u jedné skupiny přidána do kombinace s metotrexátem a u druhé skupiny podávána pouze v monoterapii. Jaké byly výsledky z pohledu účinnosti? Kombinace i monoterapie byla srovnatelně účinná. Kombinace byla účinnější. Monoterapie byla účinnější. Takže to si pamatujete dobře. Když se hovoří o účinnosti, tak se vždycky díváme jednak na klinickou účinnost a jednak na zabránění rentgenové progrese. Z té studie ACT-RAY, která celkově trvá dva roky, zatím máme publikovaná data z prvního půlroku. A v tom prvním půlroce skutečně nebyl významný rozdíl ani v té klinické účinnosti, ani v té rentgenové účinnosti, protože nebyl rozdíl v rentgenové progresi mezi těmi skupinami - léčenou monoterapií a léčenou kombinací. Víš, kolik byla ta progrese za toho půl roku? To si z hlavy nepamatuji (...). Tak prosím další. Čím se podle vás RoActemra nejvýznamněji odlišuje od ostatních biologik? Výrazně ovlivňuje systémové projevy zánětu. Vysoká účinnost. Rychlý nástup účinku. Vyšší účinnost v monoterapii (metotrexát versus Anti TNF). Zase je to to, co se dalo očekávat. Asi bych také volil tu čtyřku. Ono je to vlastně pravda všechno. I když nejvýznamnější je asi skutečně ten poslední bod. Ovlivnění systémových projevů zánětu, to už jsme tady diskutovali, je nejpozoruhodnější. A je to ta věc, která vede k tomu, že by tocilizumab měl být používán především pro srovnání s těmi dalšími Anti TNF léky, jak tady Heřman ukazoval. Použití je doporučenější komplexní kompozitní skóre pro pacienty, kteří jsou léčeni tocilizumabem. Chcete k tomu něco? Já se přiznám, já jsem dal tentokrát tu jedničku, protože vím, že ovlivnění systémových projevů tady nebylo moc diskutováno. Otázka ovlivnění únavnosti, anémie, celkových příznaků atd. Bude to velmi výrazné a bude o tom celá konference, takže já si myslím, že je to stejně důležitý faktor, to ovlivnění systémových poklesů. Pokles reaktantů akutní fáze... Ten pacient se cítí celkově podstatně lépe, to je jeden z výrazných rysů tohoto léku. Jsou nějaká srovnání s těmi ostatními? Nevím, jestli v této srovnávací studii byla již publikována nějaká data, ty Patient Reported Outcomes‎ asi určitě byly sledovány. Jinak je to spíš nepřímé srovnání z těch studií, které my známe. Ale tím, že jeden z těch velmi podstatných rysů je to ovlivnění těch systémových projevů, třeba té anémie a tak dále, to vyplývá už z účinků toho preparátu. Samozřejmě, protože v průběhu akutní fáze jsou produkovány hematocity, které jsou citlivé na interleukin 6... Já myslím, že je všechno pravda. Jaký je nejčastější váš další krok po selhání metotrexátu? Změna na jiný DMARD. Přidám další DMARD. Indikuji pacienta k biologické léčbě. Přidání další DMARD vyhrává. To je samozřejmě ovlivněné celou řadou okolností, především nedostupností biologické léčby. Ta není dostupná, anebo finančními okolnostmi. Je pochopitelné, že zvítězila tato kombinace léků. My jsme to v minulosti opakovaně diskutovali. Dnes nebo včera se to tady objevovalo znovu. Součástí doporučení EULARu je, že v časnějších formách revmatoidní artritidy kombinace léků není účinnější nežli monoterapie. Při pokročilejších formách revmatoidní artritidy je kombinace pravděpodobně účinnější než monoterapie. Některá nová pozorování, uveřejněné studie, například ta, kterou tady včera ukazoval Heřman. Tak ta ukazuje na to, že ta kombinace pravděpodobně může být účinnější i u těch relativně časnějších forem. To odráží reálnou situaci. Já bych chtěl komentovat ty sloupce 1 a 2. Vzhledem k tomu, že biologická léčba není většinou dostupná, ta otázka, jestli dáme DMARD, jestli teda switchuji na jiný DMARD, nebo jestli přidám další DMARD. To je otázka, která je stále diskutována. V minulosti byla celá plejáda studií provedená s přidáním, metotrexát s leflunomidem, vice versa cyklosporinem, trojkombinace... A zdálo se, že toto add on - přidání funguje. Ale nedávno provedená studie, kde pacientům, kteří selhávali s metotrexátem, byl přidán sulfasalazin, a nebo bylo pokračováno, bylo switchováno, čili byla kombinace versus switchování. A nezdálo se, že by tam ta kombinace byla účinnější. Vím, že na začátku 90. let se kombinace DMARD stala hitem. Je to logické, protože my jsme ani jinou alternativu neměli. V současné době je to diskutováno, jestli například po selhání sulfasalazinu ten metotrexát přidat, nebo sulfasalazin ukončit a switchovat na metotrexát. Myslím, že na to dnes není úplně jednotný pohled. Nechci teď diskutovat ta biologika. To je jiná situace. Ale v praxi, když to není nikde dostupné... Dám příklad: Máš pacienta na sulfasalazinu, který ti selhává. Přidáš metotrexát, nebo sulfasalazin ukončíš a pokračuješ v kombinaci? Já v tomto konkrétním příkladě hlasování, i v tom, co jsi říkal, tak jsem hlasoval pro jedničku, že bych vyměnil jeden DMARD za jiný DMARD. Otázka těch kombinací je otázka také trošku kulturní, protože v různých zemích jsou různé zvyklosti a souvisí to jednak s dostupností biologické léčby, ale také s dalšími aspekty. Já mám pacienty na kombinaci chorobu modifikujících léků, ale pro mě osobně je důležitá obava nejen z nežádoucích účinků, ale také nízké compliance, protože jakákoli kombinace léků představuje pro pacienta poměrně velkou zátěž. A protože předpokládám, že na té kombinaci bude dlouhodobě, tak se obávám, že jen malé procento pacientů skutečně ten léčebný režim dokáže dlouhodobě dodržovat. Já bych to nedokázal. Myslím, že ještě záleží na fázi toho onemocnění. Pokud pacient dostane metotrexát a selže nebo pokud má nežádoucí účinek na začátku, tak mu asi rovnou nedám kombinaci léků, ale vyměním to za nějaký další. Pokud je to dlouhodobý proces, tak se budu snažit to zohlednit. Jak bys postupoval konkrétně v této situaci: Dal jsem mu sulfasalazin, nedostatečný efekt. Přidat metotrexát? - Vyměním za metotrexát. - Vyměníš, nedáš kombinaci. - Pokud je to takový pacient na začátku onemocnění, tak to vyměním. Klinických hodnocení kombinace metotrexát - sulfasalazin je několik a ty se příliš neprokázaly. Takže by to měla být nějaká tripleterapie. Takže já si myslím, že je to poslední otázka. Po jaké době léčby obvykle rozhodnete o nutnosti změny? Po 3 měsících. Po 6 měsících. Počkám déle než 6 měsíců. Treat-to-target nás učí po 3 měsících se rozhodnout, případně změnit. Šest měsíců je poměrně dost dlouho, i když doba do rozhodnutí o účinnosti některých léků je dlouhá, je nejméně 3 měsíce. Je to na stavu nemocného. Ale dobré je, že "počkáme déle než 6 měsíců" je tady skoro nikdo. Čili treat-to-target dopadl do našich myslí a my se, jak doufám, podle toho řídíme. To bylo poslední? Poslední. Obávám se, že jsme vyčerpali veškerý čas. Takže já vám děkuji za prezentaci a představení těchto otázek. Děkuji přednášejícím a ukončuji toto satelitní sympozium.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 56. sjezd českých a slovenských revmatologů 2012 - webcast.

Související články

Přenáška je zaměřena na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, kardiovaskulární riziko, jeho hodnocení a rizikové faktory. V neposlední řadě se zabývá vlivem léčby na kardiovaskulární riziko a doporučeními pro léčbu revmatoidní artritidy u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. 

ACPA jsou nejspecifičtější protilátky pro RA, které jsou detekované ve značné frekvenci 70-80%, cílem pro ACPA protilátky je celá řada citrulinovaných peptidů  (nejen CCP).

Přednáška prezentuje výsledky léčby juvenilního lupusu, kterých bylo dosaženo na Klinice dětského a dorostového lékařství 1. LFUK a VFN v Praze  za posledních 7 let.