Karcinom jícnu jako důvod akutní operace. Kasuistika - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Paní primářko, pane profesore. To, co budu povídat, je kratičká reminiscence, která má upozornit na to, že i chirurgická léčba karcinomu jícnu a žaludku nemusí být jenom plánovaná a že se týká docela podstatnou částí akutních stavů. Překvapivě se o tom málo mluví, v písemnictví je o tom relativně málo důkazů nebo zpráv. A to třeba na rozdíl od kolorektálního karcinomu, kde léčba v akutním stavu, pro nějakou komplikaci kolorektálního karcinomu, je poměrně frekventní a docela zásadně ovlivňuje nejen přežití, ale vzdálenou prognózu. Ve chvíli, kdy jsem zadal tuto přednášku titulem, tak jsem nevěděl, že mi utekl takový drobný detail. Nejedná se o karcinom jícnu jako důvod akutní operace, nýbrž o perforaci jícnu nad nádorem, a to byl důvod akutní operace, a to je to, o čem Vás chci velmi krátce informovat. Pacient, který byl vyšetřován pro polykací obtíže, nebyl kromě diabetu nijak pozoruhodný. Byl to konzument vína. A nebylo celkem čeho se v anamnéze chytit. Byl opakovaně endoskopován. S pocitem nebo s podezřením, že má stenózu jícnu, byl opakovaně endoskopován, a dokonce v závěru dilatován. A po těchto manipulacích se rozvinula slabost, febrilní stav, rozvinuly se všechny zánětlivé projevy. A to bylo v době, kdy jsme se s pacientem potkali my, za chirurgickou stranu. Dovedlo nás to k potřebě vyšetřování, bylo akutně provedeno CT, na kterém bylo nalezeno pneumomediastinum, a to jak na tom příčném řezu, tak v rekonstrukci v řezu sagitálním. Vedlo nás to k otázce, co je vlastně příčinou stavu, protože z endoskopického popisu nevyplývalo žádné suspicium na to, že by byl přítomen nádor. Ta dilatace byla hodnocena jako velmi šetrná a nebyla zkrátka pozorována perforace, manipulace, takže nás to trošku zavádělo v tom, co se vlastně chirurgicky děje. Žádali jsme pokračovat ve vyšetření. Provedená kontrastní pasáž jícnem a žaludkem prokázala extraluminaci, která byla velmi pravděpodobně někde v oblasti kardie nebo distálního jícnu, nedokázali jsme to lokalizovat přesně. A to už byla pohnutka k tomu, abychom se rozhodovali o operační intervenci. Vzhledem k tomu, že jsme předpokládali, že ta perforace je velmi pravděpodobně lokalizována pod bránicí, tak její verifikaci jsme začali laparotomií. A ověřili jsme, že je přítomen nádor kardie, který jsme nakonec docela hezky zmobilizovali. Ve chvíli, kdy jsme uvolnili jícnový hiátus, jsme evakuovali absces z mediastina. To bylo to, co jste viděli. Nemohli jsme stále najít místo perforace, nakonec se nám to po insuflaci podařilo. Zmobilizovali jsme jícen do hrudníku a v té chvíli už jsme měli z části z oblasti kardie ověřeno, že se jedná o karcinom. Vedlo nás to k tomu, že jsme si připravili na abdominální straně resekci tak, abychom mohli udělat resekci až do hrudníku. V rámci radikality a v rámci všech potřebných opatření jsme přidali splenektomii, omentektomii a pyloroplastiku. A přišli jsme do hrudníku, kde jsme dokončili resekci jícnu a založili anastomózu. Toto je okraj resekátu. Budiž řečeno, že nikoliv, chybí tam ta jícnová část s místem perforace. Byla to sice perforace jícnu, ale ve své podstatě z části tumoru. Pacient byl po tom výkonu 12 hodin ventilován. Nicméně další průběh byl absolutně bez komplikací. A když jsme sedmý den zkontrolovali integritu a průchodnost jícnové anastomózy, jak vidíte na snímku, byla naprosto dokonalá. Histologicky - peroperačně jsem řekl, že byl potvrzen diferencovaný adenokarcinom. Pooperační histologie byla preciznější, byl to sice karcinom T2, nicméně byly nalezeny 3 uzliny a v hilu jedné z nich bylo nádorové postižení. Takže se to klasifikačně jaksi posunulo výše. Resekční okraje jak na jícnu, tak na žaludku byly nádoruprosté. Chirurgické hodnocení výkonu se dá považovat za R0. Nicméně s tímto vědomím byl pacient indikován k další léčbě, v čemž pokračovali naši kolegové. A tam jsou ohlasy ty, že za 2 roky po operaci je v pořádku. S vědomím, jakou mají tyto karcinomy prognózu a co to znamená z hlediska operačního rozhodování, toto považuji za něco, co stojí přece jenom za to zmínit. A jako takovou message, možná že se to netýká tolik onkologů, jako chirurgické a gastroenterologické obce, byl to naprosto nečekaný nález, se kterým vyšetřující gastroenterolog nepočítal. My jsme zase nepočítali s tím, že bychom kvůli tomu dělali takto rozsáhlý výkon v akutním stavu. Přejdu-li úplně všechno, říkáme si tady a posloucháme velmi zajímavé a dech beroucí informace o tom, co zaznamená onkologická léčba s identifikací tuctu nejrůznějších důležitých faktorů, ale musím z chirurgické strany podtrhnout, že chirurgické řešení většinou na začátku je to limitující, z čeho vyplývá úspěch všech dalších opatření. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška RNDr. Tomáše Pavlíka Ph.D. zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

Přednáška MUDr. Zdeňka Beneše CSc. zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.