Neoadjuvantní chemoterapie adenokarcinomu jícnu a esofago-gastrické junkce v obraze 18FDG-PET/CT - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

První otázkou, kterou je třeba zodpovědět, je proč vůbec zobrazovat jícen a gastroezofageální junkci pomocí FDG-PET/CT, tedy derivátu nebo analogu glukózy, proč u něj zjišťovat glukózový metabolismus. Je to proto, že PET/CT ve své podstatě je jednorázové celotělové vyšetření, které přináší jak metabolickou, tak anatomickou informaci. A jako takové je vysoce spolehlivé v rozpoznání vzdáleného metastazování tumorů do mízních uzlin nebo do vzdálených orgánů. Další důvod je, že se prokázalo, že změna velikosti tumoru a změna glukózového metabolismu dovede lépe zobrazit změny navozené neoadjuvantní léčbou. Ta metoda posuzování se jmenuje PERCIST (PET response criteria in solid tumors). A to lépe než změna velikosti tumoru a změna CT denzity používaná zatím v metodě RECIST. Jak vypadá karcinom jícnu na vstupním vyšetření? Data toho našeho souboru jsou 70 nemocných, u kterých jsme od ledna 2009 do července 2010 provedli zhruba 170 vyšetření. A když se vezme takzvaný průměrný karcinom jícnu, tak je v době vyšetření kolem 6 centimetrů dlouhý, maximální akumulace radiofarmaka (tedy glukózy) je zhruba 13,8 nad průměr, jenž se akumuluje v těle. Sledují se dva parametry, maximální akumulace v jednom jediném pixelu a potom akumulace v malém roji kolem nejteplejšího místa. A pak se ještě sleduje významný parametr, a to je takzvaná totální glykolýza v tumoru (TLG), což je násobek střední akumulace v tumoru plus násobek jeho objemu. Nicméně velmi nápadná na vyšetřování jícnu je ohromná variabilita tohoto tumoru. Když si představíme, že vlastně vstupním příznakem je porucha polykání, dysfagie, nebo podobný klinický příznak, tak je neuvěřitelné, že nejkratší tumor, který jsme vyšetřovali, měl kolem 0,5 centimetru, a nejdelší měl 17,5 centimetrů. Velmi rozdílná je i úroveň akumulace glukózy tedy glukózového metabolismu. Nejteplejší tumor měl hodnotu 24,5 - to znamená 25krát více, než je normální rovnoměrná distribuce v těle. Zatímco při stejné délce zhruba 6 centimetrů ten nejméně akumulující dosáhl hodnoty 3,04, což je přibližně hodnota akumulace v játrech. Neboli je to v podstatě normální akumulace. Tady se podíváme na totální glykolýzu, to znamená násobek objemu a střední akumulace glukózy v tumoru. A dostáváme se do nejmenší hodnoty 2,57 u toho nejmenšího tumoru. A tisícinásobek této hodnoty, 2418 u tumoru, který nebyl ani největší, ale měl největší úroveň akumulace radiofarmaka. Dalším nápadným jevem při primárním vyšetření tumoru jícnu byl vysoký podíl M1 nádorů v době, kdy jsme začali vyšetřovat. Je to téměř 29; 28,5 procent stádií cM1. A z toho bylo 18 procent z dalšího vyšetřování vyloučeno pro generalizaci. Proč jenom těch 18 procent, to Vám řeknu dále. Je celkem logické nebo zdá se logické, že metastazovaly tumory, které byly obrovské a měly vysoký metabolismus. Jako u tohoto tumoru distálního jícnu, kde ta úroveň akumulace byla o 17,3 vyšší než průměr a generalizace byla do mízních uzlin retroperitonea. Vrcholily nadklíčkové uzliny, ale i zde metastáza do levé nadledviny. Nicméně ani takzvaný střední tumor, tumor, který se blíží průměru, to znamená kolem 7 centimetrů, který nevybočoval nijak z řady, tak v době vyšetřování měl metastázu v kosti, v játrech, znovu v nadledvině a v jiných orgánech. Poměrně překvapující, nikoliv úplně obvyklé je, že takto se chovaly tumory, které v podstatě glukózu neakumulovaly. Tady je tumor, který má tu totální glykolýzu 2,57, to je jeden z těch nejmenších, který tam byl. A v té době už byl generalizovaný do dutiny břišní. Tady vidíte malou metastázu do dutiny břišní, peritoneum s ascitem. Výrazně hypermetabolickou metastázu do plic a znovu výrazně hypermetabolickou metastázu do nadledviny. Tady je přehled těch regionů, kde jsme metastázy zaznamenali. Nejvíce je jich v mízních uzlinách, pak v plicích, v játrech, v nadledvině, ve skeletu, v peritoneu a 1 metastáza ve svalech. Proč tedy bylo vyloučeno jenom těch 18 procent? Proto, že existuje rozdíl mezi tím, jak se hodnotí M stádium v TNM klasifikaci, stávající, uznané, a jakou zastávají chirurgové, kdy se karcinom jícnu přiblížil klasifikaci karcinomu žaludku. A v tom případě se jinak nahlíží na metastázy arteria celiaca a mezenterica superior. Jak tedy vypadá obraz karcinomu jícnu a jeho odpověď na léčbu? To jsme mohli zjistit u 48 ze 70, tedy 68 procent nemocných, kteří absolvovali neoadjuvantní cyklus a byli v průběhu toho cyklu ošetřeni. Sledují se všechny 3 parametry, to znamená délka tumoru, maximální akumulace v těch 2 parametrech a totální glykolýza. Očekávaným efektem je, že po první sérii chemoterapie za měsíc ta hodnota ve všech 3 parametrech poklesne a k závěru dojde k celkové metabolické responzi. To znamená, že klesnou všechny parametry i glykolýza a tumor vymizí. Toto je možné, nikoliv obvyklé. Daleko častější je, že ten tumor zůstane v podstatě stejný, dokonce může mírně stoupnout úroveň glukózového metabolismu. Zkrátí se délka. Výsledkem je standardní metabolická nemoc. Nicméně to neznamená, že 12 měsíců po operaci ten člověk nebude prost onemocnění. Zvýší se celková remise. Nicméně v průběhu léčby i malý tumor může po chemoterapii zůstat skoro stejný. V délce progreduje zhruba na 3násobek, ale zároveň v té době se objeví distantní metastáza v plicích. Bohužel zároveň je možno zaznamenat i časnou recidivu, kdy výrazný efekt chemoterapie (to znamená pokles TLG z 800 na 4, úroveň glukózového metabolismu z 24 na 4 a zkrácení tumoru asi na 1/3). Po operaci se nicméně objevila metastáza v plicích. 9 měsíců po operaci. Co tedy říci závěrem? V souboru 70 nemocných byla nalezena výrazná anatomická i metabolická variabilita FDG-PET/CT obrazu. 28 procent nemocných vykazovalo již na vstupním vyšetření známky generalizace choroby dle současných známých standardů. A léčebnou odpověď nebylo možno predikovat na vstupním vyšetření, ale bylo nutné porovnat toto vyšetření s dalšími kontrolními vyšetřeními v průběhu léčby. A ta musela být provedena za identických podmínek. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

Přednáška RNDr. Tomáše Pavlíka Ph.D. zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

Přednáška MUDr. Zdeňka Beneše CSc. zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.