ASCO 2012 a možnosti péče o nemocné s kolorektálním karcinomem

Přednáška podává přehled nových studií v oblasti farmakoterapie kolorektálního karcinomu, jejichž výsledky byly zveřejněny na letošním sjezdu ASCO. Seznamuje s daty ze studie TML18147, s poolovanou analýzou klinických dat s bevacizumabem a s problematikou "liver limited disease". Přednáška podává také přehled doporučení pro léčbu metastatického kolorektálního karcinomu, od Modré knihy České onkologické společnosti až po diagnosticko-terapeutické postupy.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Docent Dušek slíbil, že bude dodržovat čas, ale všichni jsme věděli, že k tomu nedojde. Nicméně námět teď je, že budu muset zkrátit ale přesto bych nerad, abych vás ošidil i o tu interní stránku onkologie, a to přímo kolorektálního karcinomu. A hlavně proto, že je tady je většina chirurgů, kterým snad tím řeknu nějaké novinky a také naznačím, proč tady vlastně jsme. Jinak je velmi příjemné vidět, že rok od roku je nás tady stále více, a ne tady, ale různě jsme migrovali a k Černé Hoře zřejmě možná inklinuje více lidí, tak asi bude lepší, když skončíme tady. A vzhledem k tomu, že jsme v Černé Hoře a také na velmi zajímavé půdě pivovaru, možná že by nebylo od věci malé pivečko na stole. Ale tak to Třešť má nápad pro příště. Jak dobře víte, jsem interní onkolog a mám na starosti tedy hlavně farmakoterapie a rád spolupracuji s chirurgy tady hlavně s těmi, které zde vidíte v čele. A na druhé straně. Tak protože je ta spolupráce dlouhodobě prospěšná. Já bych rád nejdříve, než se dostanu k tomu hlavnímu jádru věci, přece jenom ukázal, co je nového v onkologii. To je většinou to, co vychází z ASCOa, American Society for Clinical Oncology. To je nejvýznamnější onkologická konference. Tam se ukazuje, že sice máme už celou řadu možností a těch možností proti minulým letům je mnohem více, proto mě překvapuje, že data, která ukázal doc. Dušek týkající se právě přežití u čtvrtého stádia, jsou stále tak špatná. Můj program je velmi široký, ale pokusím se ho udělat tak, abyste z něho měli několik základních informací. Především to, co přineslo ASCO, byla studie TML a je to taková studie, stejně jako u herceptinu, je to v podstatě studie, vy si zapamatujte jenom to, že je to podání nějaké látky, cílené biologické látky, v tomto případě bevacizumabu, po jakési progresi i na této látce, ale v kombinaci s něčím jiným. Design byl takový, že bevacizumab se podával v první linii, s prvoliniovou standardní cytostatickou léčbou, došlo k progresi, k randomizaci a pak se prohodila standardní léčba a buď se nepodala cílená biologická látka bevacizumab, nebo se podala. A to znamená podání bevacizumabu, cílené látky, po bevacizumabu. A nebo kontrolní skupina. Primárním cílem bylo celkové přežití. Medián je 9,8 měsíců versus 11,2 měsíce pro podání biologické látky. Řeknete si 1,5 měsíce, ale pro nás onkology, kteří vidíme tyto pacienty denně ve velmi těžkém stavu a vidíme výsledky, hlavně které jsou za poslední roky, tak každý krůček je dobrý. Přitom statisticky významný, ale nejsem oprávněn ani kvalifikován k tomu, abych hodnotil statistiku. Říkám, že statistici dokáží vše, ale taky to samozřejmě musí umět. Nicméně tady je to jasné. Když si všimnete, nejzajímavější skupinou pacientů, která je na všech těchto studiích, protože toto je takový ten fish-like efekt obou křivek, tak jsou tady ti pacienti, kteří nakonec skončí podobně. Pacienti, kteří dostávali biologickou léčbu, anebo nedostávali, tak tady je jich v přežití málo, ale neliší se. A to by mě právě zajímalo. To by byla hezká práce, která by ukazovala, proč jsou ti pacienti na tom stejně. Ale vraťme se zpátky k designu studie. Tedy celkové přežití: rozdíl 1,5 měsíce. Když se podíváme na progression free survival, rovněž důležitý parametr, myslím si, že důležitější než celkové přežití, protože na celkové přežití je navázána celá řada jiných parametrů, tak u přežití do progrese máme rozdíl rovněž přibližně 1,5 měsíce. Zase musím zdůraznit to, že každý krůček je dobrý. Z hlediska bezpečnosti to jenom proběhnu, protože každá studie to hodnocení musí mít, tak si myslíme, že nedošlo k nějakým závažným a tragickým problémům. Je to přijatelné, z hlediska nežádoucích účinků - jsou zde vypsány - je zajímavé že, zde u té skupiny, která dostává bevacizumab, nejsou ty klasické příznaky hypertenze a proteinurie. A celkově jsou tedy závěry shrnuty zde. Tedy z hlediska celkového přežití 11 měsíců versus 9,8 měsíce, rozdíl 1,5 řekněme. Z hlediska progression free survival rovněž rozdíl 1,5 měsíce a bezpečnost velmi slušná. Když se provedla analýza několika studií s bevacizumabem v první linii jeho podání, nebo ve druhé linii a všechno se to na tomto množství pacientů zanalyzovalo, tak se došlo k těmto závěrům: Z hlediska celkového přežití je rozdíl řekněme 2,5 měsíce a z hlediska doby do progrese rozdíl rovněž přibližně 2,5 měsíce. Takže ta biologická léčba bezpochyby prostě má svůj význam. Jsou jistě škarohlídové, kteří mohou napadat i takovéto výsledky, ale uvědomme si, jaká je to kohorta pacientů. A právě na tomto bych zdůraznil význam našich klinických registrů, které jsou na našich pacientech, a kde si dokážeme ohmatat látku tak, jak málokdo jinak může posoudit jenom z těchto klinických studií. A vyjde nám právě z těch klinických registrů to, kdy, za jakých okolností a která biologická léčba je vlastně nejlepší k podání. Takže závěry tak, jak jsem uvedl. Teď se podívejme na další téma, a to je liver limited diseas. A tady už se trošku dostáváme k součinnosti mezi klinickým onkologem, interním onkologem a chirurgem. To, proč jsme tady. Některé studie, které jsou známé z dřívějška, sice na malých počtech, ale podívejte se na odpověď na léčbu, která je uvedena zde. Je to řekněme něco mezi 70 až 80 %. Když se podíváme na novější studie taky na malých počtech zahrnující biologickou léčbu, rovněž něco mezi 60 a 75, takže řekněme něco mezi 60 až téměř 80 % je jasná odpověď. Nejsou to velká čísla z hlediska pacientů, to je pravda, ale prostě těch studií už je několik a ony se také nelehko provádějí. Z hlediska toho, co vlastně interní onkolog dneska může podat, funguje tzv. Modrá kniha České onkologické společnosti. Tady dneska padla už jiná modrá kniha, to je novinka, ale musíme to nějak nazvat, abychom to odlišili, aby tahleta modrá kniha byla jasně odlišitelná od skvělé práce doc. Duška. Teď mě nic nenapadá. Něco nás uričtě napadne, v průběhu večera. Modrou knihu asi většina z vás znáte jako takovou, že buď existuje, nebo s ní přímo pracujete. Zpracovává se dvakrát do roka. Jsou to jakési guideliney onkologické společnosti, ale nejsou to jenom guideliney typu NCCN nebo ESMO nebo ASCO, jsou tak nějak lidsky postaveny na naše podmínky, aby se v tom každý i praktik na menším pracovišti mohl lehce zorientovat nejenom z hlediska možnosti podání v prvé nebo druhé nebo další linii, ale i z hlediska toho, zda může v našich složitých úhradových podmínkách, které se také neustále mění, aby se v tom mohl orientovat. Pro nás onkology je důležité to, že už do iniciální léčby můžeme zařadit nejenom standardní léčbu - standardní cytostatika typu fluorouracilu, oxaliplatiny, kapecitabinu a irinotekanu, ale že tam můžeme vsunout rovněž biologickou léčbu. Je to finančně náročné, ale o tom se teď nebavme, to je jiná záležitost. Pro nás je důležité to, že je zde několik možností. A není tak úplně snadné rozhodnout a není to jedno pro toho pacienta, co dostane. Jednak s tím souvisí to, že máme zde určité prediktory u cílené léčby typu cetuximab a panitumumab. Vidíte, že léčba bude účinná z hlediska stanovení K-RAS mutace. Dříve i EGFR, teď stačí K-RAS, ale určitě k tomu budou přistupovat ještě další parametry. Ale je to i z hlediska toho, že zde máme jednak cílenou léčbu přímo na základě určení nějakých parametrů a potom bevacizumab, kde takovýto prediktor nemáme, a je tam jasný rozdíl v tom, v jakém stavu je pacient, v jakém stavu je jeho onemocnění, kdy můžeme správnou volbou rozhodnout o tom, že v současném stavu bude jeho reakce na léčbu optimální. To je na tom to, co je zajímavé. Protože dokud jsme měli fluorouracil a leukovorin, tak se nedalo nic jiného dělat, než nasadit, a to by uměla každá cvičená opice. Takto je to mnohem zajímavější i z hlediska toho, že potom navazuje další léčba. A další léčba, a dneska to už není jenom o třech liniích, je řada pacientů, kteří mají čtyři pět šest linií a jsou ve velmi dobrém stavu a přežívají jsou tím pádem v lepší kvalitě než dřív. Pochopitelně máme i pacienty, kteří nejsou v dobrém stavu, a stejně tady máme určité možnosti jejich léčby, což je rovněž dobře. Hlavní v tom rozhodovacím procesu je dneska co? Jistě, že by zkušený onkolog mohl o celé záležitosti rozhodnout sám. Slyšíme celou řadu názorů, že vlastně k čemu takové komise jsou, je to zbytečné zdržování, přece od stolu vidím, jak to vypadá, vidím, znám pacienta, tak mohu rozhodnout, co s tím pacientem budu dělat. Ale není to tak úplně pravda a my klademe důraz na to, aby vznikaly a aby byly funkční multidisciplinární komise nejenom pro kolorektální karcinom, ale i pro jiné diagnózy. S tím, že tady jsme se právě ve zmiňované brožurce snažili ukazát, v čem je ten celý trik. Pokud se týká metastázy do jater, tak nemusí být úplně pro každého jednotlivce snadné rozhodnout, zda je to onemocnění resekabilní, nebo hraničně resekabilní, možná ty neresekabilní stavy je jednodušší řešit, ale i to z hlediska takových těch etapových chirurgických zákroků má také zajímavý diskusní podtext. Prostě chci tím říct jen to, že je důležité si uvědomit, v jakém stavu ta metastáza, nebo to metastatické onemocnění v játrech je, kam, do které kapitoly by zřejmě mohlo zapadat, a jaké jsou možnosti další léčby. To schéma je jednoduché a myslím si, že zatím v současné době odpovídá současným znalostem. Jistěže, jak budeme nabývat další zkušenosti, tak to může být pozměňováno, ale k současnému datu nic lepšího nemáme. A důležité je, že tady to rozhodnutí by mělo být správné. Kde jinde, než právě při součinnosti jak chirurgů, tak radiologů - to je nesmírná úloha radiologů - Také abychom se dohodli na tom, co bude optimální pro pacienta. Uvidíme to konečně i tady, potom v těch kazuistikách, kde se budeme, doufám, i dohadovat nad tím, co by každý volil za optimální řešení. Toto jsou jen schémata, která ukazují, jak proces není jednoduchý a jak je důležitý. Je důležitý pro osud pacienta a my nechceme, aby se pacient dožíval pěti šesti měsíců, ale aby každý z nich měl možnost a se v diseminovaném stavu, kdy je onemocnění jasně nevyléčitelné, dožil kvalitního života i několika let. Tady jenom, to jsou poslední dva diapozitivy, ukázka toho, jak si stojíme v Jihomoravském kraji v tomto roce. Docent Dušek ukazoval příští rok. Ale v tomto roce, co se týká pokročilých stádií a diagnostiky 18 a 19, tak se budeme zabývat 242 pacienty z hlediska rozhodnutí i toho léčebného postupu tak, jak jsem to tady ukazoval, což je v podstatě více jak jeden pacient denně z hlediska počtu pracovních dnů. Budeme řešit 636 pacientů ve všech stádiích onemocnění. Což je více jak tři pacienty v Jihomoravském kraji denně. Když se podíváme na rektum, tak je to dalších 100 pacientů, co se týká diseminovaného onemocnění. A co se týká všech stádií, tak 281 pacientů. A to je tak všechno. Děkuji vám za pozornost. Já spíše kladu důraz na to, že tady bude diskuse, že budou kazuistiky, že se pobavíme o tom, jak která odbornost může kde, v čem pomoci. A hlavně taky v tom, že se poznáme a že se dostaneme na stejnou notu, jak se o takovéto pacienty v budoucnosti postarat. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2012 - webcast.

Související články

Diseminovaný kolorektální karcinom - Strategie léčby

Důležitost multidisciplinární spolupráce při péči o onkologického pacienta je v poslední době stále hlasitěji akcentována. Tři profesoři - špičkový klinický onkolog, onkochirurg a radiolog se sešli při tvorbě brožury o strategii léčby metastatického kolorektálního karcinomu.

Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D a MUDr. Tomáš Svoboda z Radioterapeutického a onkologického oddělení FN Plzeň v rozhovoru o letošním ASCO.

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.