Co je nového v chirurgii rekta v roce 2015 aneb velmi subjektivní názory (jednoho) chirurga

Úvodní přednáška bloku o novinkách v léčbě kolorektálního karcinomu a metastatického kolorektálního karcinomu se věnuje především neoadjuvantní léčbě, připomíná roli totální mezorektální excize a shrnuje trendy posledních let v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu.   

 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já mám přednášku Co je nového v chirurgii rekta v roce 2015. A v podstatě když teď řeknu na začátku, že nic, tak můžeme pokračovat. Ale já tedy zklamu chirurgy trošičku a samozřejmě jsem strašně rád, že sem jeli, ale tentokrát jsme tady hlavně jako členové týmu onkologického, indikační komise a je to hlavně o našich přátelích a o problematice patologie a o té chirurgii, tady to bude spíše taková trošičku filozofie a taková možná trošičku ještě jako předehra před přednáškou pana profesora Ryšky. Teď se opravdu omlouvám, Aleši, co víme o biologii nádoru, všimni si, že jsem použil, myslím si, stejný slide, co máš ty, tak já tvrdím, že zatím toho moc nevíme. A samozřejmě co se týká stagingu, tyto zkratky všichni znáte, co to je, lépe než já. A samozřejmě je hezké, když odoperujeme T2, ale kacířsky za chirurga to vidím tak, že prostě ten dotyčný měl štěstí, že se mu zdiagnostikoval nádor, když to bude T2 a nebyla to T3 nebo T4. Jinak že by nám to řeklo něco o biologii a o tom, o jak se dále bude chovat, tak to samozřejmě nám neříká vůbec nic. Takže já bych chtěl jenom, protože jsme se hodně věnovali neoadjuvanci a hodně to bylo o neoadjuvanci a jaká a kdy a jestli 5x5 anebo long course a tak dále, přece jenom bych chtěl ještě k tomu něco říct, protože se o tom diskutuje a čím dále více se diskutuje, jestli půjde neoadjuvance bez radioterapie a co je vlastně vůbec cílem té neoadjuvance, jak si vůbec tu neoadjuvanci vydefinujeme, tak asi se shodneme na tom, že bychom chtěli od té adjuvance, aby se snížil počet lokálních recidiv, co nás trápí samozřejmě u rekta, u velkých tumorů chceme, aby se zmenšily, aby se dobře operovaly, ideálně, kdyby se zmenšily ty nádory tak, abychom mohli to rektum ponechat, protože jsme si řekli, že když to rektum dáme pryč, tak to má velký konsequens. A samozřejmě někteří se snaží, aby léčba byla úplně bez chirurgie, aby se dosáhlo complete response. Takže to si ale nejsme jisti, jestli to je ta správná cesta a tak dále a za jakou cenu. Už jsem řekl, že existuje několik studií, které probíhají, kde se zkouší tedy různé experimentální modely. Nicméně stále ta radioterapie je součástí léčby rekta, ta diskuse je samozřejmě o tom, že ten nádor je radiorezistentní a my zatím v těch našich guidelines ozařujeme jen velké tumory. Samozřejmě čím je větší nádor, tím asi bude menší efekt. Dobrý efekt, tady už zaznělo přednáškách, že je vlastně na ty uzlinové metastázy, ale samozřejmě čím je ten nádor, tím je potřeba větší dávka záření a tak dále. A vede se tedy diskuse, bohužel v České republice zatím jen diskuze, jestli neozařovat i menší nádory. Další věc je samozřejmě, že nevíme, kdo na neoadjuvanci odpoví, samozřejmě ideální by bylo, kdybychom věděli dopředu, kdo neodpoví, tak toho bychom samozřejmě vůbec neléčili neoadjuvantně. Další věc je samozřejmě, jak hodnotit efekt té neoadjuvance. Tak samozřejmě umí ten efekt zhodnotit patolog, ale to už je samozřejmě pozdě a umí ho hodnotit magnetická rezonance samozřejmě. Na tom minulém ročníku paní doktorka Bohatá vysvětlovala, proč ten restaging je méně kvalitní než vstupní staging, ale já tedy musím říct, že mám tedy subjektivní pocit a literatura hovoří objektivně, že se ty možnosti magnetické rezonance stále zlepšují. Je otázka, jaký přínos bude třeba mít PET-magnetická rezonance. Uvidíme. A jenom bych chtěl zdůraznit, že z mého pohledu, co v literatuře moc není, ale co je evidentní, kdo z chirurgů si vyšetřujeme pacienty před neaodjuvancí a po neoadjuvaci a vidíme třeba při tom vyšetření per rectum, že původně fixovaný nádor se stal elastičtější a pojivovější, tak to si myslím, že to je opravdu velice dobrá známka a že to klinické vyšetření stále má svoje opodstatnění a mnohdy je to úplně zásadní pro volbu té strategie. Čeho jsem si všiml já jako chirurg, když pročítám tu literaturu, že v amerických guidelines patologů se objevuje nová klasifikace, že už tam není Dworak poukazuje se na to, že ta čtyřstupňová klasifikace toho Dworaka úplně neodpovídala prognóze a v podstatě existuje již zjednodušená klasifikace, kdy pacienti se dělí do těch 3 skupin a to podstatné je, jestli jsou tedy respondéři nebo non-respondéři. Samozřejmě nejlepší prognózu mají pacienti, kteří zareagují tou kompletní remisí. Je velká shoda na tom a v podstatě to nikdo nezpochybňuje, kdy provádět restaging. Restaging má být prováděný 4 týdny po skončení long course radiochemoterapie. To je v současnosti jedna z mála jistot, které máme. Efekt neoadjuvance, pokud se opravdu bere a stále v té literatuře, i když tedy ta Americká společnost patologů už doporučuje používat tu novou klasifikaci, tak pořád se tam objevuje ten Dworak, tak těch dobrých respondérů, ta kompletní remise a ta velká odpověď je zatím u 26% respondérů. A samozřejmě bylo nějakým způsobem změřeno, že ty nádory, které tedy ozařujeme, jsou zpravidla větší než 4 cm a dnes tedy je diskuse o tom, zda neozařovat i ty menší nádory. Kdy operovat - o tom se stále diskutuje. A bude pak ještě zdůrazněn tento slide i v kazuistice, kterou jsem si připravil, kde jsme, myslím, před 2 roky tvrdili v souladu s tím, co se tehdy vědělo, že když vlastně už se vědělo tehdy na podkladě toho sledování, že čím déle se čeká s tou operací, čím je ten větší odstup, tak tím více dobíhá efekt. A myslím, že jsme před 2 lety doporučovali že tam, kde ten efekt po 4 týdnech je malý, tak abychom počkali s tím, jestli nedoběhne. Čili tam, kde efekt je takový, že stále po těch 4 týdnech se zdá, že je možný pozitivní cirkumferenční resekční okraj, je nebezpečí pozitivity, tak abychom počkali, abychom tu operaci odsunuli. Dnes je na to názor takový, že za 4 týdny se může dělat restaging a když na tom restagingu nedochází k downstagingu a k downsizingu, tak už se nedá očekávat další efekt a ten pacient by měl být co nejrychleji operován. Naopak tam, kde efekt se prokázal a kde se dá předpokládat opravdu, že třeba tím, že se ten nádor úplně zmenší, tak by se mohla dělat třeba jenom lokální excize nebo tedy sfinkter záchovná operace, tak se vyplatí počkat třeba těch 11 týdnů. A o čem se diskutuje - jak využít ten odklad. Tak někteří doporučují, že by se třeba mohla dát nějaká ta molekula na 2 týdny tak, aby se využil ještě k léčbě ten delší interval. Já v podstatě teď navážu na to, co říkal Zdeněk Eber, že ta chirurgie samozřejmě u distálních karcinomů rekta je obtížná a skutečně se ukazuje, že ta role u těch úzkých pánví, u těch obézních pacientů a u těch opravdu nízkých rekt, že ta robotika dosahuje lepší výsledků než otevřená chirurgie nebo laparoskopická chirurgie. Co stále se více diskutuje - tak o té transanální totální mezorektální excizi a o její úloze. Není to její postavení zcela jasné, ta jasná výhoda té metody je, to je ta metoda, kdy se vlastně provádí totální mezorektální excize zdola, obráceně než je to standardně, tedy ta velká výhoda je, že si chirurg přesně po anoskopii nebo rektoskopii najde tu distální resekční linii a odpadají ty diskuse, co říkal pan primář Drápela, jestli je distální resekční okraj free, nebo není. To je velká výhoda té metody, ty ostatní věci jsou samozřejmě diskutabilní. Přestože není nějaká převratná novinka v roce 2015, tak jenom bych chtěl říct, že prostě ten trend, co jsme zažili, když jsme dělali už tu chirurgii před 20ti lety, tak opravdu ten trend je, že díky té vizualizaci a zvětšení třeba u těch minimálních invazních metod, jak říkal Zdeněk Eber, tak opravdu dnes u tam vidíme a zvažujeme ty resekční linie, posunuli jsme se od centimetrů po milimetry. Jsme schopni v ideální případech vidět, vizualizovat nervy, uchránit je a samozřejmě to je pozitivní trend. Jinak trend trošičku, já nejsem mammární chirurg, ale samozřejmě sleduji i vývoj v těch jiných oblastech, mám takový pocit, že trošičku doháníme nebo ta situace mi připadá jako před x lety v oblasti mammárního karcinomu. Je takový trend, uvažuje se stále čím dále více o organ sparing léčbě. Existuje teď několik studií pod zkratkou OPERA, alespoň co probíhají třeba v Evropě ty stude. Ty strategie jsou 2 - buďto watch and wait, watch and see, jak se teď říká, tomu jsme se věnovali před rokem, před 2 roky poměrně detailně, ta role samozřejmě není úplně jasná, to je ta vize léčby karcinomu rekta bez chirurgů. A samozřejmě strategie té lokální excize, to je problematika, ke které bych se také chtěl někdy více vyjádřit. Ale samozřejmě rozšíření těch lokálních excizí brání zatím to, že vlastně to, co jsem říkala, že zatím neozařujeme ty malé nádory. Těch pacientů, kteří jsou ozařovaní standardně, těch T4, T3d, kteří opravdu mají takovou regresi, že tam zbude malá jizvička, kterou pak vyřízneme, takových případů je opravdu zoufale málo. Takže současnost, zbývá nám 1 možnost - ještě lépe navzájem komunikovat, neorganizovat jenom akce, kde si patologové řeknou, jaké mají problémy chirurgové, jaké mají problémy onkologové, každý si vytvoří nějaké izolované guideliny, které se třeba někdy navzájem dokonce paradoxně míjejí, ale diskutovat spolu, a to i u jednotlivých případů, myslím, že to stojí za to. Tak já si myslím, že jsem tady rozvedl všechno, o čem bychom se měli bavit, jak je důležité, abychom tyto věci diskutovali, hodnotili a já vám moc děkuji za pozornost. Ta moje přednáška krátká, bez potlesku prosím, i když si toho vážím, tak je to vlastně jen opravdu taková předehra přednášky, kterou jsem částečně slyšel od profesora Ryšky a která mě velmi zaujala a chtěl bych ten svůj dojem předat i vám.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Úvodní přednáška chirurgicko onkologického semináře, konaného v Lednici, zazněla na téma chirurgické léčby metastáz kolorektálního karcinomu, nutnosti perioperační komplexní léčby a multioborové spolupráce chirurgů, onkologů a radiologů ke zlepšení výsledků léčby.

Přednáška představuje tři kazuistiky pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu, na kterých ukazuje důležitost správné predikce pooperačního jaterního selhání, správného načasování operace po neoadjuvantní léčbě a vhodného postupu po neradikální lokální excizi u karcinomu distálního rekta. 

Přednáška o multidisciplinárním přístupu jako předpokladu optimální léčby metastatického kolorektálního karcinomu zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici. Přednáška představuje fungování indikační komise v praxi.