Kasuistiky kolorektálního karcinomu

Přednáška představuje tři kazuistiky pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu, na kterých ukazuje důležitost správné predikce pooperačního jaterního selhání, správného načasování operace po neoadjuvantní léčbě a vhodného postupu po neradikální lokální excizi u karcinomu distálního rekta. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Takže kazuistiky. Já se pokusím rychle říct 3 kazuistiky, ale vezmu si na to mikrofon. A vždycky, aby to bylo úplně evidentní, co jsem chtěl říct, tak to tam zdůrazním. Predikce pooperačního jaterního selhání - stačí jediné vyšetření? Prosím vás, velmi stručně, my samozřejmě pracujeme s volumetrií už dlouhodobě a díky vynikající spolupráci s Radiologickou klinikou to funguje automaticky, že u těch velkých resekčních výkonů děláme volumetrii, abychom věděli, kolik zbude jater a tak dále. Nicméně velké slovo v té komisí má hepatolog a vyšetření clearance indocyaninové zeleně, které se u těch velkých resekční výkonů provádí. Někdy se provede tak, že ho třeba i zindikuje sekundář a i když ho nechceme, náhle to vyšetření se objeví. A to je trošičku případ této ženy, jak už jsme na některých jiných seminářích věnovaných neonkologické problematice říkali, hemangiomy v podstatě neoperujeme, v té době, kdy za námi tato mladá dáma přicházela, tak měla 39 roků, delší dobu už byla sledována pro hemangiom, který se postupně zvětšoval, nikdy neměla nic s játry, nikdy neměla žádnou hepatopatii, abusus alkoholu, sportovkyně vypadající výborně a začala mít opravdu vážné symptomy, pro které byla vyšetřována, měla magnetickou rezonanci po 6 měsících, postupně to narůstalo, narůstaly jí potíže a k nám přišla s tímto nádorem, který vypadal hrůzostrašně, ale v podstatě je dobře anatomicky umístěný. Takže vy, co resekujete, tak jistě víte, že to není až tak dramaticky obtížné odstranit. Nicméně samozřejmě takto to vypadá hrůzostrašně. A v podstatě nějakým samospádem se u ní udělalo ICG a to vyšlo špatně, udělalo se druhé ICG a to vyšlo také špatně, načež se objevil tedy samozřejmě jasný verdikt: paní není indikovaná k jaterní resekci. O pacientce jsme tím pádem samozřejmě přestali uvažovat jako o kandidátce operace. Samozřejmě zkusili jsme pro ni něco udělat, protože byla opravdu nešťastná, štíhlá osoba, tlačilo ji to, bolelo ji to, snížená kvalita života velmi výrazně. Naši radiologové se pokoušeli embolizovat, ale díky složité anatomii nešla embolizace provést. Takže dokonce se začala zvažovat po linii hepatolog - transplantační středisko na CKTCH a tam se naštěstí rozhodli správně a řekli, že prostě ji nezařadí na waiting list, protože jaterní funkce byly dobré a kromě toho strašného diskomfortu ona játra fungovala dobře. Nicméně chřadla a dokonce byla hospitalizována na Interní klinice ve svaté Anně a začala mít febrilie, začala neprospívat, udělalo se jí v rámci mnoha vyšetření, protože se pátralo proč, tak se udělalo PET a řeklo se, že to snad ani není žádný hemangiom, že je to suspekce na malignitu a tak dále. Takže se objevila zpátky na naší komisi a vzhledem k tomu hepatologickému vyšetření jsme dostali tedy za úkol udělat revizi, odebrat biopsii. Když jsme pacientku otevřeli, tak jsme zjistili, že má zcela zdravý parenchym a že možná je u ní složitější udělat biopsii než tu resekci. Odresekovali jsme to, naštěstí to všechno proběhlo, samozřejmě byli jsme si vědomi, že bruslíme po tenkém ledě, odresekovali jsme a vyšlo to, že to je naštěstí vícečetný kavernózní hemangiom, parciálně nekrotický, ta nekróza tam dělala ty febrilie a to chřadnutí a tak dále a dáme je na tom dobře. Čili take home message - jedno jediné vyšetření by nemělo rozhodovat o indikaci jaterní resekce nebo ne. Samozřejmě pokud jsou zdravá játra, tak volumetrie je pro nás jasným standardem a jediným vyšetřením. Pokud jsou kompromitovaná játra a jak říkal primář Kiss, k tomu patří samozřejmě i pacienti, kteří jsou dlouhodobě na konverzní terapii, tak postupujeme podle schéma Fonga. A samozřejmě to je naše poselství. Tak druhá kazuistika je o timingu operace po neoadjuvanci. To už jsem říkal, takže to bude velice stručné. Tady mám jen dva pacienty, kde se vlastně jen potvrdilo to, co jsme si řekli. Pokud je někdo respondér, tak odklad má význam, pokud je non-respondér, tak význam to nemá. Čili příklad respondéra - pacient, který měl tedy hned tumor za análním kanálem, tak jsme u něho indikovali transanální totální mezorektální excizi po předchozí neoadjuvantní léčbě. Za čtyři týdny byla krásná odpověď, takže jsme se těšili na operaci, ale když měl být přijatý za osm týdnů, tak přišla zpráva, že utrpěl tranzitorní ischemickou ataku, takže jsme museli výkon odložit a po odložení výkonu jsme zjistili, že došlo u něj ke kompletní patologické odpovědi. Příklad non-respondéra: mladý 33letý člověk, který při magnetické rezonanci, která byla jako restaging, tak se ukázalo, že v podstatě na léčbu nezareagoval. Takže jsme ho odresekovali a to se potvrdilo pozitivní CRM. Takže take home message, to, co jsme si říkali, pokud máme pacienty indikované k short cares, tak samozřejmě indikace po skončení co nejrychleji, pokud je long cares, tak za 4 týdny restaging, pokud je non-respondér, tak operace co nejdříve, pokud je respondér a měl by benefit ještě z dalšího zmenšení nádoru, je dnes podle současných názorů optimální počkat na 11.-12. týden. A poslední - jak postupovat po neradikální lokální excizi u karcinomu distálního rekta? Tam take home message je pro gastroenterology, kteří provádí endoskopickou mukózní resekci, pro chirurgy, kteří provádí lokální excize a pro patology. Kazuistika: pacient, který měl endoskopicky na gastroenterologii prováděnou endoskopickou mukózní resekci pro infiltraci za svěračem, kde vyšla nepříznivě histologie, takže se vědělo, že to není definitivní řešení pro velké riziko uzlinového postižení a i pro nepříznivý grade, takže byl poslán k nám, abychom provedli abdominoperineální amputaci. Ale jak jsem vám říkal, máme delší dobu zkušenost, už 3 roky, s transanální totální mezorektální excizí, provedli jsme rychle kompletní staging, protože gastroenterologové tyto výkony dělají často bez stagingu, jsme zjistili. Anoskopicky už tam byla vidět jenom jizva, podle které jsme se mohli orientovat pro resekční linii a provedli jsme tedy transanální totální mezorektální excizi, kdy jsme vizuovali a mohli jsme si pohodlně zvolit ten distální resekční okraj 1 cm pod jizvou. Histologie potvrdila, že ten výkon nebyl radikální a všechno proběhlo optimálně. A take home message je, že při neradikální lokální excizi je nutné, co nejrychleji provádět tedy ten záchranný výkon a je tam nutná spolupráce s patology. Když se dělá ta primární lokální excize nebo endoskopická mukózní resekce, bylo by dobré opravdu kdyby to patologie, když je přebírána patologie, kdyby to patologie opravdu vzala, jestli resekát dostaneme 10. den nebo 20. den, tak je to v podstatě jedno, ale pokud se dělá tady ta histologie z té lokální excize, tak opravdu je nutné to vyšetření udělat co nejrychleji, a to z toho důvodu, že čím později se dělá pak ta následná operace, tak už jsou tam reparační změny. A u těch distálních rekt, pokud se to stane v orálním rektu, tak samozřejmě se dělá klasická dolní resekce dle Dixona. Ale pokud je to u distálního rekta, tak ti pacienti, dříve indikování k amputační zákroku, dnes už nemusí být indikovaní a ten postup se jeví jako ideální indikace pro transanální totální mezorektální excizi, kdy se velice dobře dá kontrolovat ta distální resekční linie. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Úvodní přednáška chirurgicko onkologického semináře, konaného v Lednici, zazněla na téma chirurgické léčby metastáz kolorektálního karcinomu, nutnosti perioperační komplexní léčby a multioborové spolupráce chirurgů, onkologů a radiologů ke zlepšení výsledků léčby.

Úvodní přednáška bloku o novinkách v léčbě kolorektálního karcinomu a metastatického kolorektálního karcinomu se věnuje především neoadjuvantní léčbě, připomíná roli totální mezorektální excize a shrnuje trendy posledních let v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu.   

 

Přednáška o multidisciplinárním přístupu jako předpokladu optimální léčby metastatického kolorektálního karcinomu zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici. Přednáška představuje fungování indikační komise v praxi.