Kurativní resekce jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Přednáška MUDr.Tomáše Büchlera, která je součástí onkologického videosatelitu natočeného pro portál MojeMedicína.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den. V mé přednášce se budu zabývat využitím Avastinu v léčbě jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Avastin neboli bevacizumab je monoklonální protilátka, která se využívá k léčbě pacientů s metastazujícím karcinomem tlustého střeva a rekta. Používá se v kombinaci s chemoterapií obsahující fluoropyrimidin. V první linii je Avastin hrazen již od roku 2005, o úhradě pro druhou linii bylo rozhodnuto v březnu 2010. Zde je klasické schéma léčby metastáz kolorektálního karcinomu do jater. Lze je rozdělit na resekovatelné metastázy, které by se měly operovat a následovat by měla adjuvantní chemoterapie, dále hraničně resekovatelné metastázy, u kterých je výhodné využít indukční nebo i neoadjuvantní chemoterapii či bioterapii, a dále neresekovatelné, u kterých přichází v úvahu paliativní biochemoterapie. V poslední době se toto schéma změnilo, protože podle některých publikací se zdá, že je s výhodou léčit i resekovatelné metastázy kolorektálního karcinomu pomocí indukční neboli neoadjuvantní chemoterapie a biochemoterapie. Základní studií, která přispěla změně našeho pohledu na léčbu jaterních metastáz kolorektálního karcinomu, je studie EORTC 40983, což byla randomizovaná studie fáze tři, do které bylo zahrnuto tři sta šedesát čtyři pacientů s jaterními metastázami, které byly resekovatelné. Tito pacienti v experimentálním rameni byli léčeni perioperativní chemoterapií. Dostali šest cyklů FOLFOX před operací a šest cyklů FOLFOX po operaci. V rameni kontrolním pacienti byli operováni a chemoterapii nedostali. Při hodnocení doby do progrese se zjistilo, že u pacientů, kteří byli léčeni chemoterapií a kteří byli operováni, došlo k signifikantnímu prodloužení doby do progrese. Reverzibilní komplikace byly častější v podskupině léčené chemoterapií, ovšem závažné komplikace nebyly zaznamenány a perioperační chemoterapie byla dobře tolerována. Problém s touto studií je ten, že v našich podmínkách využíváme spíše následující schéma, kde po operaci následuje ještě dále adjuvantní chemoterapie většinou režimem FOLFOX, v našem centru dáváme dvanáct cyklů. Srovnání režimu FOLFOX adjuvantně a FOLFOX peroperačně nebylo provedeno. Využitím Avastinu v neoadjuvantní terapii pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem a s postižením jater se zabývala studie fáze dva s názvem BOXER. Primárním cílem bylo zjištění počtu objektivních nádorových odpovědí. Zařazení zde byli pacienti s iniciálně technicky neresekovatelnými synchronními nebo metachronními metastázami, anebo se synchronními resekovatelnými metastázami. Byli léčeni kombinací XELOX a Avastin a celková četnost odpovědí byla sedmdesát osm procent, čili byla velice vysoká. Sekundární resekabilitu se podařilo dosáhnout přibližně u jedné třetiny pacientů. V programu rozšířeného přístupu k bevacizumabu, který se nazývá BEAT, se léčilo devatenáct set čtrnáct pacientů a z nich dvě stě dvacet pět prodělalo také metastazektomii, a to buď jaterní, nebo jinou, většinou plicní. Střední doba od posledního podání bevacizumabu do operace byla v této studii přibližně šedesát čtyři dní. A R0 resekce, čili kompletní resekce s negativními okraji byla dosažena u sto sedmdesáti tří ze dvou set dvaceti pěti operovaných pacientů. Resekabilita byla nejvyšší u pacientů, kteří byli léčeni bevacizumabem v kombinaci s režimem obsahujícím oxaliplatinu. Z tohoto grafu vidíme procento dosažených metastazektomií u pacientů, kteří byli léčeni jaterní metastazektomií, jedná se o sedm celých šest procent pacientů z celkové neselektované populace léčené bevacizumabem a chemoterapií. Z nich R0 resekce byla dosažena u šesti procent pacientů. V té populaci pacientů pouze s jaterními metastázami bylo dosaženo jaterní metastazektomie u patnácti procent pacientů a kompletní resekce jaterních metastáz u dvanácti procent pacientů. O něco vyšší byla procenta u pacientů léčených Avastinem v kombinaci s chemoterapií obsahující oxaliplatinu. Dvouleté přežití nemocných po jaterní metastazektomii je výrazně vyšší než u pacientů, u kterých nebyla jaterní metastazektomie provedena. Co je zde dále zajímavé a co odpovídá i našim zkušenostem je to, že R0 resekce není nutně lepší než R jedna resekce. A obojí přináší zřejmě benefit, co se týče přežití celkového i přežití do progrese. Samozřejmě je prokázáno, že léčba Avastinem i bez jaterní metastazektomie prodlužuje přežití. Zde je to vidět na grafu, který ukazuje neselektovanou populaci, v tomto případě pacienty s KRAS wild-type, který ovšem v odpovědi na bevacizumab nehraje žádnou roli. Podobné zkušenosti byly zaznamenány i v českém registru pacientů léčených bevacizumabem, kde bylo dosaženo vynikajícího celkového přežití téměř třiceti měsíců. Léčba bevacizumabem má celkově velice nízký počet komplikací a komplikace se ani nezvyšují, pokud se dodrží doporučený odstup od léčby bevacizumabem k operaci. Poruchy hojení ran se vyskytují jen u pěti procent pacientů, významnější krvácení u méně než jednoho procenta pacientů. Bevacizumab je velmi dobře tolerován. Nejčastějším nežádoucím účinkem je hypertenze, která je ovšem medikamentózně velmi dobře zvládnutelná a vyskytuje se přibližně u pěti procent pacientů. Podobné výsledky byly opět zaznamenány i v českém registru pacientů s Avastinem. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla hypertenze a druhým nejčastějším byly tromboembolické příhody, které jsou známým rizikem léčby touto monoklonální protilátkou. V některých studiích, které byly provedeny, jedná se zatím o menší studie, se zdá, že léčba Avastinem by mohla mít i hepatoprotektivní účinek. Při operaci pacientů léčených chemoterapií se často setkáváme s poškozením sinusů jaterních, ale toto procento se zdá býti nižší u pacientů léčených kombinací FOLFOX plus bevacizumab. Může se jednat o příznivý antiangiogenní účinek bevacizumabu i v této indikaci. Který nemocný je tedy vhodný k léčbě Avastinem? U pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem, u kterých je metastáza primárně resekabilní, by asi měla být provedena operace. Přínos biologické léčby nebyl dostatečně ověřen. Pokud jde o hraničně resekabilní či neresekabilní metastázy a nevyskytují se kontraindikace Avastinu (jako je těhotenství nebo přecitlivělost na bevacizumab či jeho složky), všichni ostatní pacienti jsou vhodní k léčbě Avastinem. Výhoda v léčbě není vyšší a nezávisí na věku, pohlaví, stavu biomarkerů, výkonnostnímu stavu, ani dalších charakteristikách, které byly dosud prozkoumány. Závěrem, definice resekability se velice různí podle pracoviště. Současná doporučení hovoří pro použití systémové léčby bez ohledu na stav resekability, ale důkaz pro toto tvrzení zatím jednoznačně nebyl podán. Léčba bevacizumabem přináší vysokou četnost resekcí, protože také přináší vysoké procento nádorových odpovědí. Sekundární resekabilita může dosáhnout až třiatřiceti procent. Bevacizumab signifikantně nezvyšuje četnost peroperační komplikací. Nezasahuje do regenerační procesů jater a dokonce může chránit parenchym před poškozením chemoterapií. Po sekundární resekcí s kurativním záměrem u pacientů léčených bevacizumabem bylo prokázáno prodloužení přežití. A i u pacientů, u nichž kurativní resekce dosáhnout nelze, Avastin významně prodlužuje přežití celkové a také přežití do progrese, a to za dobré tolerance léčby. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologický videoseminář.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Nemocní s metastazujícím kolorektálním karcinomem nemají ve většině případů naději na trvalé vyléčení. Výjimkou jsou nemocní s izolovaným jaterním postižením, kde je vyléčení možné. V řadě případů lze i iniciálně obtížně operovatelné léze vhodnou předoperační léčbou konvertovat v resekabilní. Předoperační léčba bevacizumabem (v kombinaci s chemoterapií) může přinést tuto možnost a těm nemocných, u nichž se kurativní resekce dosáhnout nepodaří může nabídnout prodloužení celkového přežití a dobrou toleranci léčby.

MUDr. Zbyšek Bořuta z Kliniky onkologické FN Ostrava - Poruba přináší kazuistiky pacientů, kterým byl dlouhodobě podáván bavacizumab v léčbě nemocných s metastatickým kolorektálním karcinomem.

Metastazující kolorektální karcinom je považován za velmi závažné onemocnění a tvoří asi jednu třetinu nově diagnostikovaných onemocnění kolorektálním karcinomem. Za posledních 15 let jsme svědky nebývalého rozvoje léčby této malignity.