Kvalita TME a její význam pro další léčbu - Pohled radiologa

Přednáška uzavírající blok o hodnocení kvality totální mezorektální excize a jejím významu pro další léčbu se podívala na problematiku TME očima radiologa pohledem na kasuistiku pacientky, u které byla provedena laparoskopická resekce rekta s totální mezorektální excizí a coloanalí anastomozou (TAMIS) a chirurg provedl radikální odstranění rekta za maximálních onkochirurgických kautel, protože resekoval podél stěny pochvy a podél periostu.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych si dovolila zahájit kazuistikou, protože si myslím, že už se tady o tom hovořilo a je to právě typ pacienta, u kterého může nastat problém. Toto byla žena, ročník 1987, mladá žena, která měla tenesmy, krev ve stolici. Měla kolonoskopii a byla jí prokázána tumorózní infiltrace 11-16 cm od anu, dle vstupního magnetického rezonančního vyšetření byla stageována jako cT3b, N2, M0. Následně tedy paní dostala konkomitantní chemoradioterapii. Ta chemoterapie musela být ukončena předčasně pro toxicitu. A restaging byl, kdy jsme to hodnotili buď jako T2, nebo jako T3a, protože jsme nebyli schopni rozpoznat v těch poradiačních změnách, jestli je, nebo není infiltrovaná seróza. Uzliny jsme tam tedy už nenašli žádné a metastázy vzdálené žádné nebyly. Byla provedena laparoskopická resekce rekta s totální mezorektální excizí a koloanální anastomózou a chirurg vlastně provedl dle jeho názoru radikální odstranění rekta vlastně za úplně maximálních onkochirurgických kautel, protože resekoval podél stěny pochvy a podél periostu. Tady jenom pro ukázku, jak vypadalo to vstupní vyšetření. Toto jsou 2 obrázky z toho vstupního, 2 obrázky z restagingového. Tady byl vidět vlastně ten vlastní tumor, který dělal takový miskovitý defekt a když se podíváme, tak vlastně tady v té úrovni, toto je děloha, tak tento tenký proužek hypointenzní, ten tmavý je mezorektální fascie. Takže v podstatě tady není žádný, zejména vpředu, mezorektální tuk, což je právě problém nejen pro patology nebo pro chirurgy, je to problém i pro nás, protože říct, když to takto na sebe naléhá, jestli ten tumor prorůstá muscularis, prorůstá serózu, prorůstá tím tukem, který tam neexistuje a prorůstá do té mezorektální fascie, to je prakticky nemožné, protože to prostě při tom rozlišení, které máme k dispozici, vidíme jeden černý tenký proužek a tím to končí. Tady je restagingové vyšetření, kdy vlastně zase tady tenký proužek mezorektální fascie, která nahoře ještě trošku byla, ale tady dole zase už ne, tady prostě vpředu není vůbec nic. Pro srovnání jak to třeba vypadá u normostenických normálních jakoby pacientů, tato pacientka také nebyla nijak extrémně vyhublá, prostě byla normostenická, ale bohužel toho mezorektálního tuku měla málo. Pro srovnání - tito pacienti aspoň něco mají, tento pacient úplně super, tady má prostě vrstvu mezorektálního tuku, ve kterém my můžeme hledat, a když se podíváme do sagitální roviny, toto je vlastně sacrum, tak tady je zase miskovitý defekt tumoru a tady u tohoto pacienta je dostatečný prostor v tom mezorektálním tuku, tady vidíme fascii a jsme schopni nějaké to šíření eventuálně hodnotit. Tady u této pacientky zase vidíte, že tady je ta fascie a tady prostě to vůbec nemá kolem sebe žádný tuk, takže potom to hodnocení opravdu i pro nás je problematické. Histologicky následně patolog hodnotil jako T2,N1b a M0. Byla tam konstatována subtotální regrese tumoru po chemoradioterapii, a i ten patolog tam píše, že ten mezorektální tuk místy má fokálně až 0,6 mm, což je prakticky ani ne 1 mm a kvalita byla hodnocena jako 3 jako inkompletní, což samozřejmě rozčílilo chirurga, protože měl pocit, že tu resekci dělal úplně nejvíce, jak to šlo. A co si myslím, že třeba vadí nám všem dohromady, je právě tady ta stať, že vlastně, aby ten resekát byl hodnocen nějak slušně, tak to nesmí zasahovat více než 5 mm do mezorektálního tuku, ale když tam je 0,6 mm mezorektálního tuku, tak vlastně ať už to zasahuje kamkoli mimo muscularis, tak už to vlastně jakoby prorůstá a to že vlastně nemá být vidět muscularis propria, zase když tam není tento tuk, tak logicky to tam už vidět je. Co tedy s těmito pacienty ale máme dělat? Protože takoví pacienti jsou a existují. Já jsem našla nějaké články, které souvisí právě tady s tím, jak třeba bychom my radiologové mohli zkusit napovědět chirurgovi, ale nevím tedy potom, jaký by to mělo samozřejmě výstup, že tedy ta resekce, kterou bude dělat, tak asi se bude jednak dělat špatně a jednak je tam vysoké riziko, že tedy ten resekát nebude hodnocen jako R0. A jednak jsou studie a v podstatě to tak i logicky odpovídá, kdy vlastně jednak pacienti problematičtí jsou pacienti s úzkou pánví, protože byli třeba autoři, kteří měřili vlastně gynekologické rozměry, hlavně conjugata vera vlastně mezi symfysou a mezi promontoriem a intespinózní vzdálenost a zjistili, že opravdu ti pacienti, co mají ty rozměry menší, tak mají špatnou vlastně kvalitu potom toho resekátu. A samozřejmě to potom ovlivňuje i ten jejich další onkologický vývoj. Další, co třeba zkoumali, tak to ovlivňuje částečně i to, kolik ten pacient má celkově tuku, to znamená nějaké BMI zkoušeli srovnávat a zjistili, že samozřejmě i to má vliv a samozřejmě pokročilé stádium nádoru. Nicméně, co teď vycházejí nové články a co třeba my jsme schopni jako radiologové zhodnotit i po té operaci, je, že vlastně my můžeme dělat i pooperační magnetickou rezonanci a zjistit nebo tito autoři to zjišťovali, zda tam zůstal, nebo nezůstal nějaký mezorektální tuk v té pánvi. To znamená, že je to takové jakoby obrácené tomu, co vidí ten patolog. Ten patolog vidí, že tam třeba něco chybí a my zase tady vidíme, že tam něco zůstalo, co tam přibývá a je to vlastně v korelaci s tím, že jakoby ten mezorektální tuk tam zčásti zůstal. A vlastně oni zjistili, že ti pacienti, kteří měli jenom parciální mezorektální excizi, tak opravdu tam častěji zůstávalo to mezorektum nějaké reziduální, a to v 63% případů, což je docela dost. A ti, co měli totální mezorektální excizi anebo abdominoperineální resekci, tak vlastně v 36% a 13% případů tam stejně zůstal nějaký zbytek mezorektálního tuku, což mi přijde také docela jakoby dost vysoké číslo. Tady jen příklad i pana doktora Malého a pana profesora Ferka z Hradce, kteří zkoušeli měřit všelijaké nejrůznější vlastně parametry a rozměry té pánve a vyčlenit pacienty, u kterých se to bude dobře dělat a budou mít třeba jiný typ výkonu než pacienti, kteří mají úzkou pánev a u kterých by se to špatně dělalo. A zjistili, že vlastně hlavní 4 věci, které jsou statisticky významné, je vlastně ten úhel A5, což je úhel jakoby mezi tou conjugata vera gynekologickou a tou symfysou a z těch všech dalších jinak nic nevyšlo. Další, co bylo vlastně významné, byla jakoby distální a cirkumferenční resekční linie a věk. Takže všechny ty ostatní rozměry jakoby nevyšly. Co si kladu já za tu otázku, protože jsou nejenom pacienti, kteří mají celkově nízkou vrstvu mezorektální tuku a celkově vysokou, ale i ti jednotliví pacienti mají různou tu vrstvu mezorektálního tuku na různých místech, právě problém jsou ty nízké přední tumory, o tom hovoří všichni, protože tam samozřejmě ta vrstva, když se podíváte, není skoro žádná. A spíše taková otázka do budoucna, jestli tito pacienti třeba opravdu, jak jsem ukazovala tu pacientku, která má extrémně nízkou tu vrstvu mezorektálního tuku, jestli by se u nich mělo postupovat třeba nějak jinak nebo mají horší nebo odlišnou prognózu. To je otázka, kterou si kladu já, protože vlastně oni mají pravděpodobnost horší kvality resekátu související s těmi anatomickými poměry a ta zase souvisí s onkologickou prognózou. A další, co mají, tak samozřejmě tím, že mají málo toho mezorektálního tuku, tak i vlastně minimální šíření tumorů, protože my to té 73 stádium máme rozdělené jakoby T3a, když to infiltruje serózu, T3b když je to do 5 mm, T3c do 15 mm a T3d když to infiltruje fascii, ale pacient, který bude mít velkou vrstu mezorektálního tuku a ten tumor mu bude infiltrovat 5 mm do toho tuku, pořád bude T3b nebo T3a jen, když tam bude něco úplně něco minimálního, ale když tam nemá žádný tuk, tak v podstatě už to bude mít na mezorektální fascii a bude T3d. Takže bude mít horší prognózu i z toho, že tam nemá ten mezorektální tuk. A za další to samozřejmě zhorší to hodnocení těmi zobrazovacími metodami, takže bude mít také vyšší pravděpodobnost, že bude mít buď podstageováno, nebo nadstageováno, protože nebudeme schopni vlastně udělat kvalitní staging. Já vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Úvodní přednáška chirurgicko onkologického semináře, konaného v Lednici, zazněla na téma chirurgické léčby metastáz kolorektálního karcinomu, nutnosti perioperační komplexní léčby a multioborové spolupráce chirurgů, onkologů a radiologů ke zlepšení výsledků léčby.

Úvodní přednáška bloku o novinkách v léčbě kolorektálního karcinomu a metastatického kolorektálního karcinomu se věnuje především neoadjuvantní léčbě, připomíná roli totální mezorektální excize a shrnuje trendy posledních let v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu.   

 

Přednáška představuje tři kazuistiky pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu, na kterých ukazuje důležitost správné predikce pooperačního jaterního selhání, správného načasování operace po neoadjuvantní léčbě a vhodného postupu po neradikální lokální excizi u karcinomu distálního rekta.