Současné možnosti zvýšení resekability jaterních metastáz kolorektálního karcinomu v České republice

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011.


TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Já přímo naváži v tom svém krátkém sdělení na pana primáře Kisse. V druhé polovině bych se věnoval některým datům, která svědčí o tom, že v současné době v České republice o tyto pacienty ne zcela dobře pečujeme. Ty výsledky resekční léčby jsou představeny na tomto diapozitivu. Vidíme, že bez léčby má šanci přežít méně než jedno procento pacientů. Pokud vezmeme data deset let stará, tak vidím, že už se docela blížila (po R0 resekci) padesáti procentům. A toto je už z této dekády, data, která dokonce těch padesát procent převyšují. Je také pravdou, že jsme měli sympózium týkající se situace v České republice a specializovaná centra se v podstatě těm padesáti procentům blíží. Nicméně je potřeba upozornit, že podmínkou je, že ten pacient se tam skutečně dostane. Výsledky chemoterapie tedy byly zřejmé z vystoupení pana primáře Kisse, nicméně vidíme, že ty terapeutické odpovědi se liší od těch jednotlivých protokolů. V poslední době tedy můžeme mluvit o slušné terapeutické odpovědi u sedmdesáti procent pacientů, pokud jsou inoperabilní a že skutečně ten medián přežívání výrazně zvýšil. Co lze konstatovat v současné době je, že jaterní resekce je jedinou léčebnou modalitou, která dává reálnou šanci na dlouhodobé přežití, dává podklad pro podávání účinné adjuvantní chemoterapie a umožňuje samozřejmě zúročit efekt té neoadjuvantní terapie. A že u řady pacientů se může stát, že z resekabilního nebo i neresekabilního profitují. To znamená, že u resekabilního se dá hovořit o benefitu třeba co se týče relapsu a u neresekabilního, že zůstane resekabilním. Největší úspěch v léčbě má tedy jaterní resekce nebo u vybraných pacientů radiofrekvenční ablace, pokud ten izolovaný uzel není větší než tři centimetry, v kombinaci s chemoterapií. Jaké jsou současné problémy léčby? Ona jich je celá řada, nicméně věnujme se jen těm červeným. Jak zvýšit nízké procento resekability, která je v současné době někde kolem patnácti, dvaceti procent? A potom: Jaký je přínos neoadjuvantní chemoterapie? Tomu bychom se chviličku věnovali. Obrazně řečeno, jde nám o to, abychom současných dvacet procent, které jsou resekabilní, dostali do jakýchsi hypotetických čtyřiceti procent. Na to máme dvě možnosti. Buď zvýšíme volum zdravého parenchymu, a nebo snížíme volum postiženého parenchymu. U toho prvního typu je řada studií provedených. Já bych je zestručnil v podstatě touto studií, publikovanou před sedmi lety ze Štrasburku, kde vidíme, že se dostávají na velmi hezké přežívání, které se pohybuje na tříleté třicet sedm a pětileté přes dvacet pět procent. Dosahují tedy v tomto pojetí u těch etapových výkonů velmi slušného přežívání a dávají šanci řadě pacientů. To znamená, že ty etapové výkony, ať se jedná o následnou resekci po embolizaci pravého jaterního laloku, a nebo potom po kombinovaných chirurgických výkonech resekce plus radiofrekvence a tak dále, tak se skutečně touto metodou dá docílit slušného přežívání. V roce 2008 byla publikována multicentrická evropská studie Nordlingera, která prokázala přínos neoadjuvantní, v podstatě tedy peroperační chemoterapie, která byla tehdy dělaná folfoxem, s následnou resekcí a zase se pokračovalo ve folfoxu. Faktum je, že se jim podařilo tříleté přežívání výrazně zvýšit, zhruba o necelých deset procent. Toto není samozřejmě první studie, těch studií byla celá řada, nicméně tato byla dobře zdokumentovaná a později bylo poukázáno i na určité nevýhody a negativní vlivy této neoadjuvantní chemoterapie. Především šlo o to, že když se toto udělá u resekabilního tumoru a nasadí se ta neoadjuvantní terapie, tak za tu dobu se může tumor stát neresekabilním. Další problém, který to vytváří, je, že dojde ke kompletní odpovědi a že se drobný tumor může ztratit a potom není co resekovat a za půl roku můžeme sledovat progresi. A potom je tady samozřejmě otázka hepatotoxicity. To znamená, že pro řadu těchto pacientů to může znamenat, že ten výkon je komplikovanější. Nicméně všechny tyto tři aspekty nesnižují význam neoadjuvantní chemoterapie a pravděpodobně by mělo být cílem i v České republice, aby se tato studie provedla. Co to znamená u primárně neresekovaných? Toto bylo u primárně resekovaných, teď se podívejme na primárně neresekovatelné. V současné době se za primárně neresekovatelné berou ti pacienti, kde není možné při operaci zachovat jednu jaterní žílu, kdy není možno zachovat jaterní pedikl a kdy není možné zachovat dostatečný objem jaterního parenchymu, který by neměl u zdravých jater podkročit dvacet, dvacet pět procent a u fibrotických a nebo jinak postižených dlouhodobým jaterním onemocněním čtyřicet procent. Čili cílem neoadjuvantní terapie u těchto pacientů je docílit konverze k resekabilitě. Toto je práce, která byla publikována 2004 a navázala na tu Henri Bismuthovu studii z minulého desetiletí. Vidíme, že část nemocných, a není to malá část, se v podstatě dostala z těch původně primárně neresekovatelných do té skupiny resekovatelných. Výsledek byl velmi dobrý, protože ti good responders, ti s dobrou odpovědí, tam bylo možno provést v sedmdesáti pěti procentech velkou resekci jater a vidíme, že to pětileté přežívání bylo velmi slušné. Toto jsou studie z přelomu devadesátých let a potom už z prvního desetiletí tohoto století. Vidíme, že u většiny z nich se docílilo velmi dobrého downstagingu a i to celkové přežití bylo vcelku slušné. Ty novější studie, které jsou recentní, tak vidíme, že mají různé protokoly. Tady už hovoříme o kombinované i biologické léčbě a vidíme, že téměř čtvrtina až třetina pacientů se dostala downsizingem nebo downstagingem (to je jedno, jak to nazveme) na tu resekci a opět došlo k celkem slušnému přežívání. Ten počet cyklů, to tady bylo vzpomenuto také v minulé přednášce. Pokud hovoříme o velké jaterní resekci následně po té neoadjuvantní terapii, tak samozřejmě vidíme, že pokud těch cyklů je zhruba více než šest až devět, tak už máme možnost očekávat poměrně vysoké procento morbidity, nicméně ne mortality. Takže je celkem prokázáno, že ten interval mezi ukončením neoadjuvantní chemoterapie a resekce jater by v současné době neměl být kratší než čtyři týdny. Někdo dokonce doporučuje i o něco déle. Nicméně vede to k tomu, že můžeme očekávat komplikace typu infekcí, eventuelně krvácení, ale nemělo by to mít vliv na výslednou mortalitu. Indikace k resekci bez neoadjuvantní chemoterapie, vychází to, co jsem řekl před chvilkou. Pokud je tam malé ložisko nebo obtížně detekovatelné, tak by neměl ten pacient dostat neoadjuvantní chemoterapii právě proto, že by mohl vymizet. A samozřejmě potom jsou to primárně resekovatelná malá ložiska, která by znamenala určité protažení toho terapeutického procesu. Tady to vidíme zhruba, na tomto grafu, jak asi postupovat. Resekovatelní by tedy měli mít předoperačně chemoterapii a potom většinou jednoetapový nebo víceetapový výkon. Následně pooperační, tedy adjuvantní terapii. Primárně neresekovatelní by mohli takto postupovat s tím, že by se vyčerpaly první, druhá, třetí linie, pokud by se samozřejmě nestal ten nález resekovatelným. Čili pokud bych mohl tuto kapitolu uzavřít, tak vidíme, že radikální resekce R0 je metodou volby, vede k signifikantnímu prodloužení života. To pětileté přežívání dnes můžeme očekávat u více než padesáti procent. A ta neoadjuvance může znamenat skutečně zvýšení procenta resekability a zlepšení přežívání. Když se podíváme na situaci v České republice, protože v tomto Národní onkologický registr mnohdy nerozlišuje - on rozlišuje, ale tak, jak se tam ta data zadávají a většinou to je zadávání od chirurgů, tak oni nerozliší primární nádor od sekundárního (jinými slovy C 220 a C 787), udělali jsme dotazníkovou akci v roce 2000 a potom v roce 2008. Tady vidíme, že v roce 2000 bylo tři sta padesát čtyři pacientů v České republice, kteří byli chirurgicky ošetřeni pro metastatický proces kolorektálního karcinomu, myšleno tedy metastázy jater. V roce 2008 už se to zvýšilo a dostali jsme se na číslo pět set čtyři. To je počet resekcí, radiofrekvenční ablací a tak dále. Zajímavé také bylo, a to bylo z roku 2008, že ten počet pracovišť, které se tomu věnují, a toto jsou velká pracoviště fakultní, krajská, která mají k tomu možnosti, tak vidíte, že pouze v podstatě deset těchto pracovišť překročilo deset výkonů za rok, což je poměrně málo. Pokud vezmeme údaje, které poskytl docent Dušek, data loňského roku 2010, tak vidíme, že nově diagnostikovaní pacienti v těch pokročilých stádiích představují určitou skupinu, toto je čtvrté stádium, a potom to jsou samozřejmě i pacienti diagnostikovaní z minulých let. Celkově se dosáhlo přes osm tisíc. Pokud jsme udělali odhad, a to je literární odhad, že padesát pět až šedesát pět procent pacientů vyvine u kolorektálního karcinomu synchronní nebo metachronní metastázu při operabilitě, a ta je také daná celkem literárně - dvacet procent, tak že bychom mohli očekávat zhruba devět set až tisíc pacientů v České republice, kteří by měli být indikováni k chirurgickému výkonu. Pokud vezmeme prevalenci za rok 2010, tak se dostáváme, a bylo to tu zmíněno panem profesorem Zavoralem v té první přednášce, nad padesát tisíc. Teď už je to více než padesát dva tisíc. Tedy odhadovaná prevalence na rok 2011. Čili pokud jsme opravili tento odhad, tak jsme se potom dostali na toto číslo: tisíc pět set až dva tisíce pacientů by mělo být každoročně indikováno k chirurgickému výkonu. My jsme se tam vlastně v roce 2008 dostali na pět set čtyři a to nebyly jenom resekce. Toto jsou údaje Národního referenčního centra za rok 2008, n rovná se tři sta. U těchto tří set pacientů byla provedená resekce, v komplexních onkologických centrech jich bylo více než osmdesát procent, ostatní zdravotnická zařízení měla něco k sedmnácti procentům. Sedmdesát procent je podíl ze všech výkonů, kdy tedy těch sedmdesát procent bylo ošetřeno v osmi nemocnicích, které provedly více jak čtrnáct hospitalizací. Je to trošku jiné dělení. To znamená, že se vyskytují někde tady a těchto osm nemocnic zvládlo sedmdesát procent pacientů. Pokud si vezmeme náklady, to už se trochu dostáváme do cost benefit studie, v České republice, opět tedy data Národního referenčního centra, tak vidíme, že pokud je ta frekvence vyšší, tak se dostáváme na určitou částku, je to v tisících, a pokud je tedy ta frekvence nižší, tak je samozřejmě ta léčba výrazně dražší. A je to signifikantní, tedy tato data. Pokud se dostáváme podle typu nemocnic, kde A je tedy nemocnice toho nejvyššího typu, B je zhruba střední a C je malá nemocnice, tak vidíme, že opět ty poměry - náklady na léčbu jedno pacienta - jsou výrazně rozdílné a je to opět signifikantní (statisticky významné). Pokud vezmeme těch tři sta pacientů, o kterých jsme hovořili, tak padesát pacientů byla zdravotnická zařízení mimo, dvě stě padesát bylo v komplexních onkologických centrech. Vidíte, že se to netýká jenom těch nákladů, ale ono se to týká v podstatě i hrubé mortality, kde vlastně tady je třikrát nižší. I kdyby se sečetla mortalita v České republice, dvě celé sedm, tak oproti tomu je to nižší. Čili ten význam specializace a určité koncentrace těch pacientů tady je zřejmý. Týká se to například i průměrné ošetřovací doby. Dovolte mi závěry. Extrémně vysoká incidence kolorektálního karcinomu v České republice vede k vysoké incidenci jaterních metastáz. V České republice je v tuto chvíli možno počítat s tím, že je indikovaných pouze dvacet pět až třicet tři procent nemocných, u který by měla být provedena resekce jater a jediné řešení, které se nabízí, je multioborová spolupráce. To znamená, aby skutečně reálně fungovaly multioborové týmy. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška chirurgicko onkologického semináře, konaného v Lednici, zazněla na téma chirurgické léčby metastáz kolorektálního karcinomu, nutnosti perioperační komplexní léčby a multioborové spolupráce chirurgů, onkologů a radiologů ke zlepšení výsledků léčby.

Úvodní přednáška bloku o novinkách v léčbě kolorektálního karcinomu a metastatického kolorektálního karcinomu se věnuje především neoadjuvantní léčbě, připomíná roli totální mezorektální excize a shrnuje trendy posledních let v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu.   

 

Přednáška představuje tři kazuistiky pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu, na kterých ukazuje důležitost správné predikce pooperačního jaterního selhání, správného načasování operace po neoadjuvantní léčbě a vhodného postupu po neradikální lokální excizi u karcinomu distálního rekta.