Záznam laparoskopických operací tračníku

Záznam laparoskopických operací tračníku

Máte vzácnou možnost shlédnout 20 minutové komentované záznamy dvou laparoskopických operací v oblasti pravého tračníku.

Operace byly zaznamenány v rámci odborného semináře digestivní chirurgie, který se uskutečnil 19. listopadu ve FN Brno. Obě operace byly provedeny v oblasti pravého tračníku, hemikolektomie pro kolorektální karcinom céka u 81 leté pacientky, druhá operace byla indikována pro Crohnovu chorobu u 23 letého muže. Oba výkony se prováděly laparoskopicky, protože tato onemocnění recidivují a výhodou laparoskopické operace není jen jednodušší pooperační průběh, ale i jednodušší terén v případě reoperací.

Podívejte se, prosím, níže na obrazovku, kde najdete program záznamu a stručný popis jednotlivých kasuistik, včetně snímků nálezů.

Komentovaný videozáznam:

Pro názornější zobrazení můžete využít zvětšení videa na celou obrazovku. Stačí kliknout na symbol vpravo dole na rámu videa:

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den. Chtěl bych Vás pozval na záznam z odborného semináře digestivní chirurgie, který se uskutečnil 19. listopadu na našem pracovišti. Budete mít možnost zhlédnout dvacetiminutový komentovaný záznam dvou operací. Jedná se o laparoskopické operace. Oba výkony se dělaly v oblasti pravého tračníku. První operace bude operace pro kolorektální karcinom osmdesátijednaleté pacientky, pro karcinom céka. Druhá operace je záznam operace pro postižení třiadvacetiletého pacienta s crohnovskou chorobou v oblasti ileocekální. Oba dva tyto výkony se prováděly laparoskopicky, protože obojí onemocnění recidivuje a výhoda laparoskopické operace není jenom ta, že poskytuje jednodušší pooperační průběh při té primární operaci, ale poskytuje především jednodušší terén v případě reoperací. Což je jak u crohnovského postižení, tak u postižení kolorektálním karcinomem velice důležité. Důvod, proč se chceme podělit o tuto zkušenost, je takový, že chirurgie je do jisté míry řemeslo a některé věci jsou nesdělitelné jiným prostředkem než obrazovým materiálem. Jsem rád, že máme možnost umístit záznam z odborné akce na portál www.MojeMedicina.cz. Jako obvykle začíná laparoskopická operace observací dutiny břišní. Standardně k laparoskopickým resekcím střeva užíváme harmonický skalpel a další sofistikované nástroje. Zde je vidět, jak harmonický skalpel umožňuje uvolnění příčného tračníku od závěsů. Zde je velké omentum, žlučník, v horní části obrazovky. A postupujeme směrem doprava, to znamená k uvolnění jaterního ohbí tračníku. Zde je na spodině vidět dvanácterník. Čili uvolňujeme jaterní ohbí tračníku od duodena, zde s použitím bipolárních klíštěk, což je další nástroj, který je standardně užíván u pokročilých laparoskopických operací. Zde je příprava budoucí resekční linie na příčném tračníku. Dokončení uvolnění střeva z okolního tuku a závěsů. Tento postup usnadní budoucí cévní fázi při preparaci a uvolnění resekátu. Jedná se o nádorové onemocnění, tedy musíme být radikální a odstranit kromě střeva i jeho závěsy a spádové mízní uzliny. Zde je pohled na závěsy právě pravého a příčného tračníku, kudy probíhají cévy, které tračník vyživují. A současně jsou zde mízní uzliny, do kterých může docházet k šíření nádorového onemocnění. Začínáme uvolněním ileokolických cév, od vstupu z horní mezenterické tepny. A žilní zásobení bude uvolňováno podél horní mezenterické žíly. Zde je tedy naznačený rozsah resekce, rozsah radikálního odstranění závěsů tračníku. Z uvedeného je vidět, že laparoskopické operace skutečně mohou být onkologicky radikální, protože zatím se vůbec nemanipulovalo s nádorem nebo částí střeva, kde je nádor umístěn. V tomto případě je v oblasti slepého střeva neboli céka. Předchozí uvolňování příčného tračníku bylo v místě, kde se nevyskytuje nádorové onemocnění, čili je zachována filosofie "no-touch technique". Nyní je započato uvolňování ileokolických cév, které jsou po jejich cílené preparaci přerušeny. A bude následovat uvolňování z retroperitonea, z pravé části retroperitonea. Zde jsou přerušeny větve pro pravou část příčného tračníku, která je standardně odstraňována u nádorových onemocnění v pravé polovině tračníku. A tím máme zachovánu dostatečnou radikalitu k odstranění veškerého nádorového onemocnění i spádových mízních uzlin. Nyní harmonickým skalpelem následuje dokončení takzvané skeletizace, to znamená uvolnění střeva v místě již předtím vytyčené resekční linie. Čili v místě, kde bude poté konstruováno spojení obou konců střeva k sobě, takzvaná anastomóza. Příčný tračník je slepě přerušený staplerem, takzvaným šicím aparátem, kde je několik řad titanových svorek, které slepě uzavřou obě části střeva. A mezi těmito liniemi z titanových svorek projde nůž, který střevo přeruší. Následuje příprava resekční linie na tenkém střevě, na dolní části ilea čili kyčelníku. V této fázi je nutné si uvědomit, že střevo, kde je nádor obsažen, už je odkrveno, čili už je možné manipulovat jak se střevem, tak i s jeho laterálními závěsy. Tady je fáze, kdy se opět staplerem přeruší právě terminální ileum. A dokončuje se odstranění právě toho závěsového aparátu v oblasti střeva s nádorem. Opět veškerá manipulace je taková, že vlastně operatér se nedotýká ani přímo, ani nepřímo nádorové tkáně, tak aby bylo zabráněno rozsevu rakovinných buněk. Nyní je patrná příprava budoucího spojení tenkého střeva s příčným tračníkem. To spojení bude provedeno v modifikaci stranou ke straně, protože je to pro použití staplerové techniky jednodušší v této oblasti. Ale podobné spojení se používá i v případě otevřené operace. Pro zjednodušení jsou oba konce střeva k sobě fixovány držícími stehy. Následuje otevření střeva drobnými incizemi s použitím koagulace. A tyto dva drobné otvory budou využity k zavedení stapleru do obou částí střeva. A po odpálení stapleru bude konstruována anastomóza stranou ke straně. Po kontrole staplerové linie nyní samozřejmě je nutné uzavření incize po stapleru. Je to možné jak odpálením dalšího stapleru, tak sešitím. Sešití je v tomto případě přesnější a nehrozí zde zúžení oné staplerové linie. To znamená, že zachováme průsvit anastomózy, potřebný pro průchod střevního obsahu. Je použit vstřebatelný materiál, podobně jako u otevřených operací. Tedy u laparoskopických operací používáme techniku shodnou jako u operací otevřených. Výhodné je naložit nejprve stehy na oba konce incize na střevě. Tím máme zaručeno, že linie sešívání střeva nebude končit v nepřehledné části, ale naopak že budeme končit u stehu, který jsme exaktně založili ještě v době, kdy byla celá linie otevřená. Anastomóza je dostatečně prostorná a je nutné uvědomit si, že použitý endostapler byl délky 45 milimetrů. Existují různé modifikace uzávěru těchto drobných incizí. Lze uzavírat tuto incizi jednotlivými stehy, v tomto případě se incize uzavírá pokračujícím stehem. Zde je patrné ukončení pokračujícího stehu, a tím je uzavřena incize na střevě a dokončena anastomóza. Tato technika samozřejmě vyžaduje spolupráci operatéra a asistence při vedení stehu a udržování stabilního operačního pole. Tedy, jako i v jiných částech chirurgie, je laparoskopická pokročilá operativa nezbytně týmovým dílem. Na závěr rekonstrukční fáze operace probíhá peritonealizace, což je uzávěr peritonea jako prevence vzniku vnitřní kýly, která by mohla být závažnou komplikací v pooperačním průběhu. Opět je použit pokračující steh, monofilním vláknem. A pro zjednodušení zde není použito uzlení k ukončení tohoto pokračujícího stehu, ale speciální klip. Při této peritonealizaci je třeba zachovat opatrnost, abychom do stehu nezavzali cévy, které jsou nezbytné k dobré výživě obou konců střeva užitých k anastomóze. Tím je ukončená jak fáze resekční, tak i fáze rekonstrukční. Samozřejmou součástí laparoskopické operace je nutnost odstranění resekátu z dutiny břišní. Odstraňuje se resekát ve speciálním obalu, tak aby opět nedošlo ke kontaminaci rány. A rána se umísťuje nejlépe příčným řezem v podbřišku, takzvaným Pfannenstielovým řezem, který se nejčastěji v historii prováděl v gynekologické operativě. Tady je vidět ten speciální obal pro resekát. Samozřejmou součástí výkonu je dostatečný výplach operačního pole sterilním roztokem obsahujícím cytocidní látku, tak aby eventuálně došlo ke zničení jak mikrobů, tak eventuálně i rakovinných buněk. Tím je operace ukončena. Samozřejmě je možné operační pole drénovat slabým silikonovým drénem nebo jinou drénovací technikou. Někteří operatéři u kolorektální chirurgie drénu nevyužívají. Operační záznam opět začíná postupnou explorací dutiny břišní. Začíná zaváděním pracovních trokarů. Při revizi tenkého střeva je patrný zánětlivý pseudotumor v oblasti terminálního ilea, které je postiženo zánětem Crohnovou chorobou. V počáteční fázi je zánětlivý infiltrát uvolňován od retroperitonea. Tedy technika operace u zánětlivého onemocnění se liší od onemocnění nádorového. Cílem zde není odstranění veškerých mízních uzlin a "no-touch" technika, ale naopak vyvarovat se poranění důležitých struktur, které by mohly být k zánětlivému pseudotumoru fixovány. Výhodné je užití sofistikovaných přístrojů. V tomto případě nástroje LigaSure, který umožňuje bez cílené preparace přerušení srůstů, v tomto případě velkého omenta, ke střevu i závěsu střeva. Umožňuje přerušení větších cév než standardní koagulace i než harmonický skalpel. Nyní je patrné uvolnění bočních závěsů pravého tračníku od stěny břišní s použitím harmonického skalpelu. Zde je otevřeno mezenterium (tedy závěsy v oblasti terminálního ilea) v místě, kde bude vytyčena resekční linie. A tyto závěsy budou postupně nástrojem LigaSure přerušovány. Na oblast ileokolických cév je aplikován klip, protože tyto cévy jsou takového kalibru, že i nástroj LigaSure nemusí zcela bezpečně uzavřít tuto cévu a mohlo by dojít v pooperačním průběhu ke krvácení. Pokud sledujete tento záznam jako druhý v pořadí, tak vidíte rozdíl nejen v tom, že operatér manipuluje s postiženým úsekem střeva, ale i v rozsahu resekce. Resekce tady nemusí být tak radikální v celém rozsahu. Bude stačit odstranit postiženou ileocekální oblast a částečně i oblast colon ascendens, tedy vzestupný tračník. Nyní je patrno dokončení skeletizace, uvolňování střeva, přerušení závěsů směřující právě k vzestupnému tračníku a vytýčení resekční linie v této oblasti. Vpravo jsou patrny nepřerušené závěsy příčného tračníku. Je důležité zachovat neporušené krevní zásobení ponechané části střeva. Staplerem je přerušena vytyčená resekční linie na vzestupném tračníku. Spojení střeva bude v budoucnu realizováno stranou ke straně. Tedy jak resekát, tak ponechaná část střeva jsou slepě uzavřeny. Preparace postupuje směrem k terminálnímu ileu, jehož závěsy jsou přerušeny pomocí nástroje LigaSure. Tím, že preparace postupuje blízko střeva, není tak radikální jako u nádorového onemocnění, není nutné cíleně preparovat magistrální cévy, ale je možné tyto závěsy přerušit právě užitím tohoto nástroje. Opět upozorňuji na rozdíl v té první operaci a druhé operaci v kvalitě závěsů. Zatímco u nádorů, pokud nejsou v závěsech přítomny zvětšené uzliny, patologické, postižené nádorem, tak preparace závěsu je relativně příznivá a dá se použít k té preparaci harmonický skalpel. U Crohnovy choroby je závěs většinou ztluštělý a bez použití LigaSure techniky by pravděpodobně docházelo ke krvácení, které by se obtížně stavělo. Přerušením terminálního ilea je v podstatě dokončena resekční fáze operace. A nyní budeme opět směřovat k rekonstrukční fázi. Jen bych upozornil pro zájemce, že i v případě laparoskopické operace je možné operační pole vysušit použitím gázy. Samozřejmě je nutné pečlivě hlídat počet použitého materiálu a k ukončení operace odstranit veškerý použitý materiál z dutiny břišní. Nyní následuje příprava obou konců střeva ke spojení, k anastomóze. Obě části střeva jsou k sobě fixovány držícími stehy. U obou operací, ačkoliv se jednalo o rozdílná onemocnění, je rekonstrukční fáze stejná. To znamená, i u Crohnovi choroby se provádí izoperistaltická anastomóza stranou ke straně. Opět monopolární koagulací provádíme velmi krátké incize na tračníku. Předtím byla provedena (a dokončuje se znovu teď) incize na tenkém střevě. Těmito incizemi se vpravuje endostapler. Ten endostapler samozřejmě můžeme použít různých délek. Naprosto dostačující je délka 45 milimetrů. Je patrné lehké krvácení z míst incize, což sice lehce znepřehledňuje operační pole, ale je známkou dobrého prokrvení resekčních linií střeva, což je podmínkou dobrého zhojení anastomózy. Po mírné dilataci obou incizí je zavedený endostapler a následuje konstrukce ileokolické anastomózy stranou ke straně. Po odpálení stapleru zbývá otevřená incize, kterou uzavřeme pokračujícím stehem vstřebatelným materiálem. Tato technika anastomózy je užívána i u otevřené chirurgie v oblasti pravého tračníku. Vstřebatelným stehem nejprve uzavřeme oba konce incize, aby v případě užití pokračujícího stehu nebyl konec tohoto stehu v místě nepřehledném. Je možné použít techniku jednotlivých nebo pokračujících stehů. V tomto případě je volena technika stehu pokračujícího. Technika intrakorporálního uzlení nemusí být vždy jednoduchá. Manipulace s nástroji je v tomto případě modifikována kachektickým habitem pacienta, kdy paradoxně u velmi hubených pacientů je malý prostor v dutině břišní u laparoskopických operací, a tím pádem manipulace s nástroji nemusí být jednoduchá. Je patrné pokračování uzávěru incize na střevě stehem vstřebatelným materiálem, čímž je dokončena anastomóza mezi terminálním ileem a tračníkem. Já bych chtěl využít této příležitosti a chtěl bych říct, že toto je jedna z možností, jak udělat spojení. Existují možnosti. Tato se nazývá čistě intraabdominální anastomóza, existují i techniky, kdy se po resekční fázi nebo po částečně resekční fázi udělá v loco optimo dutiny břišní malá incize, kdy se vyvede buď resekát, nebo zbylé části, které chceme rekonstruovat, touto incizí ven. A můžeme tuto anastomózu udělat ve fázi otevřené chirurgie. Takový výkon ale není ideálně přehledný, tyto minilaparotomie se nemusí vždy ideálně hojit, takže v poslední době je dávána přednost právě těmto intraabdominálním technikám. Po dokončení anastomózy následuje uzávěr defektu v závěsech střeva jako prevence vnitřní kýly. Čili je sešito mezenterium terminálního ilea k mezokolon tračníku. Je potřeba se vyvarovat poranění cév probíhajících v závěsech střeva, což by mohlo ohrozit jeho výživu. Pro zjednodušení je možné využít speciální klip jako alternativu uzlení pokračujícího stehu. Výkon je ukončen proplachem dutiny břišní a odsátím. Následuje umístění resekátu do ochranného vaku, dokončení proplachu a toalety dutiny břišní. To je podjaterní prostor, prostor pod pravými játry, kde může být zateklá tekutina. Opět je volena k extrakci minilaparotomie cíleně umístěná v suprapubické oblasti. Laparotomie příčná, která je daleko lépe tolerována. Jsou rozhrnuty přímé svaly břišní a otevřena pobřišnice, peritoneum. Do této minilaparotomie je nyní zavedena ochranná fólie, která brání kontaminaci stěny břišní při extrakci resekátu. A to jak patogeny mikrobiálními, tak samozřejmě i rakovinnými buňkami u onkologických onemocnění (což není tento případ). Tady je vidět extrakce, což nemusí být vždy úplně snadná fáze, zvláště pokud se jedná o rozměrné resekáty. Tady je dobře vidět, že u Crohnovy choroby není postiženo jenom samotné střevo, tenké a tračník, ale i závěsy. Po výměně rukavic následuje poslední fáze, to je uzávěr minilaparotomie. Tím je celá operace ukončena.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Program záznamu:

obsah

čas na videu

casuistika, snímky

1. operace

01:52 - 19:43
  • Kolorektální karcinom céka
  • žena 81 let
  • OA: Chron. pankreatitida
  • NO: Došetřována pro anémii (HGB 88g/l). GFS negativní. Kolonoskopicky adenoca céka
  • Staging:
    • RTG s+p
    • CT
    • CEA 22, Ca72-4 71, Ca 19-9 170, Ca 15-3 24, Ca 125 5,4
  • Dle předoperačního stagingu adenoca céko-ascendens T2-3N1M0, G
  • Indikována l.dx. hemikolektomie
  • prohlédněte si snímky: snímek 1, snímek 2
2. operace 19:43 - 39:54
  • Morbus Crohn
  • muž 23 let
  • OA: stp. tonsilektomii pro recidivující anginy, stp. plastice inq. hernie
  • NO: bolesti břicha a dva roky trvající průjmy (1-5krát denně) bez příměsí
  • Diagnostika:
    • UZ
    • CT
    • Kolonoskopie
    • Enteroklýza
  • Zánětlivé postižení céka a 30 cm term. ilea. Zánětlivý pseudotumor s
    drobnými mezikličkovými abscesy
  • Terapie:
    • Záhájení léčby GCS ve schematu dle Malchowa 1mg / kg / den
    • Totální parenterální výživa
  • Indikována resekce
  • prohlédněte si snímky: snímek 1, snímek 2

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Úvodní přednáška chirurgicko onkologického semináře, konaného v Lednici, zazněla na téma chirurgické léčby metastáz kolorektálního karcinomu, nutnosti perioperační komplexní léčby a multioborové spolupráce chirurgů, onkologů a radiologů ke zlepšení výsledků léčby.

Úvodní přednáška bloku o novinkách v léčbě kolorektálního karcinomu a metastatického kolorektálního karcinomu se věnuje především neoadjuvantní léčbě, připomíná roli totální mezorektální excize a shrnuje trendy posledních let v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu.   

 

Přednáška představuje tři kazuistiky pacientů s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu, na kterých ukazuje důležitost správné predikce pooperačního jaterního selhání, správného načasování operace po neoadjuvantní léčbě a vhodného postupu po neradikální lokální excizi u karcinomu distálního rekta.