Co nového, pane kolego?

Co nového, pane kolego?

Před kamerou se sešel onkolog a chirurg. Oba se již řadu let zabývají léčbou kolorektálního karcinomu s metastázami do jater. Zamýšleli se nad chirurgickými otázkami léčby jaterních metastáz a tak se onkolog, MUDr. Jiří Tomášek z Masarykova onkologického ústavu,  ptal a chirurg, Prof. MUDr. Zdeněk Kala CSc. z Fakultní nemocnice Brno, odpovídal. 

MUDr. Tomášek položil řadu chirurgických otázek za všechny onkology - nechirurgy a za lékaře, které chirurgická problematika zajímá, ale neúčastní se pravidelně multidisciplinárních indikačních komisí. Pečujete-li o pacienty s kolorektálním karcinomem s metastázami do jater, poslechněte si, jaký postup chirurgové v jednotlivých situacích volí a proč.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Toto video je určeno pro lékaře, nechirurgy, onkology i neonkolog, kteří se podílí na péči o pacienty s metastatickým kolorektálním karcinomem s metastázami v játrech. A bude se týkat technického provedení jaterních resekcí, indikací k jaterní resekci a dalších otázek, které jsou s tímto spojeny a se kterými se lékař v běžné praxi nesetkává. Já jsem velmi rád za tuto příležitost, protože samozřejmě ve své praxi se člověk někdy setkává s určitým nepochopením, protože tak jak se jednotlivé obojí specializují, tak každý rozumíme spíše tomu svému a myslím si, že opravdu celou řadu těch věcí by mohl onkolog znát. A je mi jasné, že toho času příliš nemá, aby se s některými těmi aspekty mohl seznámit. Takže Jirko, neváhej a ptej se očima onkologa, který se na rozdíl od tebe nezabývá rutinně tady tuto praxí, a zkus mi položit prosím tě nějaké otázky, o kterých si myslíš, že by mohly být pro tvé kolegy zajímavé. Pacient s metastatickým kolorektálním karcinomem, který má postiženy metastázami játra, a uvažujeme možnost chirurgické léčby jaterních metastáz. Klinický onkolog rutinně je schopen vyloučit extrahepatální postižení tím, že provedeme CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve. Chci se zeptat, jaké vyšetření nebo jakou informaci potřebuje chirurg k tomu, aby byl schopen říct, že metastáze v játrech je, nebo není resekabilní. Jestli stačí obvykle prosté CT vyšetření břicha, pánve, případně CT směřované na játra? Na to není úplně jednoduchá odpověď. Samozřejmě my rozlišujeme operabilitu, to je schopnost pacienta podstoupit operaci, ale to asi není teď předmětem této diskuse. A pak potřebujeme vědět informaci o resekabilitě, to je o kompletním odstranění všech metastáz. K tomu někdy stačí prosté CT, které je pořád zlatým standardem, myslím CT jater s kontrastem. Ale někdy je potřeba celá řada doplňujících vyšetření, jako je magnetická rezonance nebo PET/CT. Zpravidla vystačíme s CT, někdy s magnetickou rezonancí. A to proto, protože chirurg potřebuje mít přesnou představu o umístění ložiska nebo ložisek ve vztahu k důležitým jaterní strukturám, jako jsou cévní struktury a biliární struktury. Myslím si, že tato indikace obvykle probíhá v rámci jednání multidisciplinární indikační komise. A je to přímý kontakt radiologa s chirurgem, aby si upřesnili rozsah metastáz a tu informaci, kterou chirurg potřebuje pro to, aby se správně rozhodl. Je to přesně tak. Pro chirurga je ten radiolog, zkušený radiolog v této oblasti opravdu důležitým partnerem. Nedá se provádět hepatobiliární chirurgie bez možnosti této spolupráce. Kromě posouzení té distribuce těch ložisek, vstahu k důležitým strukturám, tak je samozřejmě ještě důležitý i objem tkáně, která zůstane po jaterní resekci. A zase k tomu slouží určité sofistikované možnosti jako CT volumetrie, tak abychom se vyhnuli pooperační jaterní insuficienci, nedostatečnosti funkce jater. Já bych se chtěl zeptat, je nějak přesně definován rozsah jaterního postižení, který už není vhodný k resekci? Co se týče počtu metastáz, případně jejich rozsahu? Počet metastáz v současnosti nepatří jednoznačně mezi jakoukoli kontraindikaci. Trochu se v poslední době oslabila Nordlingerova prognostická kritéria, samozřejmě přihlížíme v indikovaných případech i k nim, ale jednotlivý počet metastáz není kontraindikací. Na druhou stranu je přesně definován rozsah jaterního parenchymu, který musí zůstat, tak aby jaterní funkce byly zachovány, aby pacient nebyl ohrožen jaterní insuficiencí. Je to dvacet procent tkáně u zdravých jater. A musíme si uvědomit, že málo kdy máme pacienta, který má primárně zdravá játra. O tom ty víš lépe než kdokoliv jiný. Je to proto, že celá řada těch onkologických molekul, které používáš, má negativní roli na jaterní funkci. A samozřejmě pak stoupá ta potřeba toho jaterního objemu, který musí být zachován, až někde do čtyřiceti procent. Problém je, že se poměrně dost obtížně tato funkce jater dá laboratorně nebo některými sofistikovanými vyšetřeními přesně zmapovat. A v současnosti stále to procento té jaterní tkáně, vztaženo k celkové hmotnosti pacienta, je stále nejlepším prognostickým hlediskem. Znovu se k tomu vracím. Je pravěpodobně velmi důležité, aby byl pacient s metastatickým kolorektálním karcinomem s postižení jater prezentován na indikační komisi, případně chirurgovi hned v počátku, aby ten plán další léčby byl stanoven hned na začátku, aby toto jednání proběhlo nejlépe v době diagnózy a kontrolní vyšetření třeba po nějakých sériích neoadjuvantní chemoterapie, případně s biologickou léčbou, ale aby chirurg, aby to projednání bylo hned na začátku. Já bych se za to přimlouval, aby ten chirurg byl opravdu hned od počátku vztažen do problému, protože ukazuje se, že tam, kde proběhne pět cyklů chemoterapie a ne více, to riziko té jaterní insuficience a nebo jakýkoliv problémů je daleko nižší, než pokud je to šest a více. Čili v ideálním případě, pokud je indikovaná předoperační onkologická léčba, je ideální, pokud ten pacient má pět šest sérií chemoterapie, následuje pak chirurgický výkon. Naopak ta největší mortalita a morbidita je u velkých resekčních výkonů, u hodně předléčených pacientů. Jinak samozřejmě jaterní chirurgie je v současnosti vysoce bezpečnou chirurgií, která má velmi nízkou mortalitu u těch menších jaterních výkonů, u těch menších jaterních resekcí. A tam, kde není postižená ta funkce jater, se ta mortalita pohybuje kolem jednoho procenta. U těch velkých výkonů, kde zachováváme jenom nízké procento té tkáně blízké k té maximální hranici a tam, kde se jedná o hodně předléčené pacienty, tak samozřejmě to riziko je daleko vyšší. Jak dlouho trvá příprava pacienta k takové velké operaci jako je resekce jater? Nemyslím tím nějakou jednoduchou metastazektomii, ale nějaký komplikovanější výkon. Časově od indikace, za jak dlouho je obvykle pacient připraven k tomuto výkonu a za jak dlouho dostane na našem pracovišti termín operace? Pokud ten pacient je operabilní, nemá nějaké přidružené onemocnění, které je nutné připravovat v rámci té předoperační přípravy, pokud tam není nějaká hematologická, nějaká sofistikovaná příprava, tak těch vyšetření není potřeba nějaké velké množství. Už jsme se zmínili o tom, že zlatým standardem je CT s kontrastem, samozřejmě důkladné hematologické vyšetření, u velkých výkonů hepatologické vyšetření, samozřejmě s vyšetřením funkcí jater. A v takovém případě vlastně stačí nějakých deset čtrnáct dnů, aby se pacient dostal od toho komisionálního projednávání na operační sál. Existují ale samozřejmě případy, kdy zjistíme, že ten pacient nemůže být resekován ihned. Třeba i vzhledem k tomu, že je nedostatek té jaterní tkáně, která může zůstat. A existuje celá řada možností, jak tu resekabilitu sekundárně navodit. V praxi je asi důležité, aby byl pacient prezentován na indikační komisi, aby tato resekce byla zvažována ne po šestém cyklu chemoterapie, protože potom je nutný odstup k operaci, ale aby to proběhlo nejlépe na začátku a byl stanoven určitý počet cyklů, přešetření a rychle stanoven termín operace. Jde o to, aby se to stihlo, aby neproběhlo šest cyklů chemoterapie, indikace, plánování několika dalších vyšetření a potom vznikne buď nepřiměřený odstup k operaci, nebo jsou vloženy další jeden až dva cykly, což může být provázeno zbytečnou jaterní toxicitou, protože tyto poslední dva cykly chemoterapie už by nebyly nutné, pokud by ten pacient byl indikován včas. Znovu se vracím k tomu, že pacienta je nutné projednat včas, tak aby ta léčba se plánovala dopředu. Je to přesně tak. Obvyklá doba jaterní resekce po ukončené onkologické léčbě je zhruba čtrnáct dnů, tři týdny. Není na to úplně jednoznačná indikace, jednoznačně stanovený termín, ale většinou tomu tak je. Samozřejmě u pacientů, u kterých probíhá chemobioterapie, pokud se používá k té biologické léčbě Avastin, tak se doporučuje, aby ten odklad byl alespoň šest týdnů. Pro pacienty, kde je plánován větší rozsah jaterní resekce a ve finále zbyde malý rozsah funkčního jaterního parenchymu, se používá výkon embolizace portální žíly. V čem ten výkon spočívá? Ten výkon spočívá v tom, že se zembolizuje větev portální žíly na straně, která bude chirurgickým zákrokem odstraněna. To navodí hypotrofii jaterní tkáně na straně, kterou budeme odstraňovat, a naopak hypertrofii tkáně na straně jaterního laloku, který by měl zůstat. Podmínkou toho je, že na straně, kde dochází k hypertrofii, by neměly být jaterní metastázy. Čili stále se v jaterní chirurgii setkáváme s tím, že to procento klientů, kterým můžeme jaterní chirurgii nabídnout, což má pro klienta naprosto klíčový význam, protože pacienti, kteří mají odresekované jaterní metastázy, mají úplně jinou prognózu a úplně jiné šance než pacienti, kteří tuto možnost nemají, tak stále se setkáváme s tím, že to procento je relativně nízké. Z mnoha důvodů. Jedním z těch důvodu je tady ten nedostatek té jaterní tkáně. Čili to je jedna z možností samozřejmě, jenom jedna z možností, jak docílit té resekability sekundárně a dát klientům tuto šanci. Já bych jen doplnil, že pacient, který je indikován k embolizaci portální žíly, tak na našem pracovišti je přijat jeden den na oddělení klinické onkologie, kde jsou mu zkontrolovány základní hematologické parametry, enzymy jaterního souboru, další den je na pracovišti radiologie provedena embolizace porty, tento výkon provádí intervenční radiolog perkutánně v místním umrtvení, v lokální anestezii, po výkonu se pacient vrací na pracoviště klinické onkologie, výkon je obvykle dobře tolerován, a zůstává observován dalších dvacet čtyři až osmačtyřicet hodin a odchází domů. Já bych to ještě doplnil. Ten pacient, který je indikován k této proceduře, tak má volumetricky změřený objem těch jaterních laloků nebo jaterních segmentů, které budeme odstraňovat a které zůstanou. Před tímto výkonem zpravidla další kontrola té CT volumetrie se provádí za tři a za čtyři týdny a zpravidla ten operační zákrok se pak provádí sekundárně asi za pět týdnů. My bychom si ale mohli na slidu ukázat, jak takové sofistikované měření toho volumu jaterní tkáně vypadá. To je sofistikovaný program, který na podkladě CT vyšetření dělá tato přesná měření. A mohli bychom si ukázat, i jak vypadá embolizace portální žíly. Takže takhle vypadá CT jater, kde odstraňujeme pravý lalok pro obrovskou metastázu pravého laloku a volumetricky je změřeno, že ten reziduální levý lalok u pacienta, který byl velmi předléčen, by nezajistil dostatečnou funkci jater. Proto u toho pacienta byla provedená embolizace pravé větve portální žíly. Ten efekt je lepší v případě, že je tam menší objem tumorózní hmoty. Pokud je ten lalok celý strávený nádorem, v podstatě ta embolizace má minimální efekt nebo žádný. Mohu se zeptat, za jak dlouho po embolizaci portální žíly se obvykle přistupuje k resekci, k resekčnímu výkonu? Znovu to zopakuji. Zhruba za tři až čtyři týdny děláme nové volumetrické měření. A pokud dochází k uspokojivému nárůstu té jaterní tkáně, kterou ponecháváme, tak ten operační zákrok provádíme zpravidla za čtyři až šest týdnů od té embolizace. Samozřejmě nastává problém, že u některých pacientů tato metoda selhává. V poslední době - a tento rozhovor by měl být hodně i o nových věcech - v poslední době se ukazuje taková nová perspektivní záležitost, že by mohla existovat i metoda, kdy chirurg protíná veškeré struktury, které jsou určeny pro tento lalok. Zachovává se jenom arterie a drenáž žlučová i venózní. A po takto provedené transekci, pokud dojde za deset jedenáct dní k uspokojivému nárůstu té kontralaterální tkáně, tak se může přistoupit k resekci bez rizika. Tato metoda je poměrně nová a nemáme ještě hodně medicínských dat. Poprvé byla provedena před třemi lety v březnu v Německé spolkové republice. A nemáme ještě dostatečně medicínských dat, zda toto bude metoda, která u řady pacientů přispěje k tomu, že jim budeme moci nabídnout resekční výkon. Ale je nutné vědět, že i pro část pacientů, u kterých selhává embolizace té porty, tak je možné s touto metodou počítat. Jinak samozřejmě to, že máme možnost embolizovat portu, a navodit tak hypertrofii té jaterní tkáně, to je úžasná možnost. Na druhé straně by měla být ta embolizace opravdu indikována tam, kde je nutná, a neměla by být nadužívána. Když se jenom vrátím k té nové metodě, o které jsi mluvil, to znamená, že pacient je operován dvakrát po sobě v odstupu nějakých deseti čtrnácti dnů? Přesně tak. Tato takzvaná etapová operace není ničím novým. Etapová operaci je zase jednou z možností, jak nabídnout části klientů odstranění všech metastatických ložisek. Zpravidla se používá tam, ta etapová operace, kdy jsou metastázy v obou jaterních lalocích a kdy nelze odstranit všechna ložiska v jedné době právě z důvodu jaterního selhání. Takže zpravidla se odstraňují ložiska v levém jaterním laloku, podváže se nebo dodatečně se zembolizuje ta portální žíla pro pravý lalok a v druhé době se provádí resekce toho pravého laloku. Mohu se zeptat - většinou jsou tyto resekční výkony na játrech prováděny při laparotomii - jaké jsou možnosti laparoskopického výkonu při metastazektomii? Obecně u jaterních resekcí platí to stejné, co v jiných onkochirurgických segmentech práce. Smyslem toho zákroku by mělo být co nejlepší provedení a radikální provedení operace. To znamená bez ohledu, jaký je přístup. Bez ohledu na to, jestli je to přístup laparotomický, laparoskopický nebo roboticky asistovaný. Ta výhoda těch minimálně invazivních přístupů je samozřejmě ta, že ti pacienti mají rychlejší rekonvalescenci, to znamená i možnost rychleji mít pooperační adjuvantní onkologickou léčbu. Ta laparoskopická operativa jater je zajímavá v tom, že vlastně ta se jedná většinou o operace, kde nenásleduje nějaká rekonstrukční fáze. Je to fáze resekční bez následné rekonstrukční fáze. To znamená, že technicky je možné provádět laparoskopicky veškeré výkony, které se provádějí i otevřenou cestou, s výjimkou extrémních výkonů, kde se provádějí třeba cévní rekonstrukce, nebo je nutné provádět mobilizaci těch jater u velkých tumorů, u velký metastáz. Ale v praxi využíváme té laparoskopie nejčastěji u odstraňování druhého a třetího segmentu jater a u resekcí metastáz v takzvaných laparoskopických segmentech. To je segment čtyři, pět, šest. Platí to, co jsem říkal na začátku, technicky je možné a týmy, které se na to specializují, provadí jakýkoli výkon laparoskopicky, ale v praxi se nejčastěji provádějí ty laparoskopické resekce v těchto segmentech, co jsem říkal. Ty laparoskopie mají z mého pohledu výhody kromě té časnější rekonvalescence i v tom, že u celé řady klientů, kterým resekujeme metastázy, tak dochází k recidivě metastáz. Takže máme klienty, kterým jsme resekovali metastázy jednou, dvakrát, třikrát. Máme i klienta, který žije osm let s iniciálními metastázami, které byly synchronní s tumorem CK, a žije devět roků a čtyřikrát jsme ho resekovali již. Z mého pohledu, to co je zajímavé pro chirurga, je že po laparoskopických zákrocích by mělo být méně adhezí, to znamená ty následné rehepatektomie by se měly udávat v terénu, který je příznivější pro chirurga. Takovou běžnou součástí operačního výkonu na játrech je peroperační vyšetření jater ultrazvukem. Při laparoskopickém výkonu se provádí toto vyšetření také nebo od tohoto vyšetření ustupujeme? Pro pracoviště, která provádějí systematicky hepatobiliární chirurgii a resekční výkony na játrech, vlastně ten peroperační ultrazvuk je samozřejmou součástí jakéhokoli výkonu. A je jedno, jestli se provádí laparotomicky nebo laparoskopicky. Tady vidíme, že existují i různé možnosti laparoskopických sond. Ty důvody, proč se standardně provádí ta laparoskopie - je jich několik. Samozřejmě nejčastěji jsou uváděny důvody, že se najdou ještě další ložiska, která nebyla detekována na CT, na PET/CT. Stále samozřejmě ta peroperační ultrasonografie je opravdu nejsenzitivnější metoda, nicméně tak jak se posouvá díky možnosti zobrazovacích technik, tak neřekl bych, že význam této skutečnosti klesá, ale ta pracoviště, která dělají rutinně jaterní chirurgii, spíše vidí ještě další benefity. A to je jednak daleko přesnější anatomická lokalizace těch ložisek a daleko lepší seznámení se s těmi okolními strukturami, které jsou důležité pro provedení té resekce. Mimo jiné i proto, že ten trend je od velkých resekční zákroků k menším zákrokům, které více šetří jaterní parenchym, čili je tam menší riziko pooperační jaterní insuficience. A samozřejmě dávají větší šanci při recidivě metastáz znovu tomu pacientovi poskytnout možnost resekčního výkonu. Současné možnosti protinádorové léčby - chemoterapie, biologické léčby - jsou spojeny s relativně vysokým response ratem, s vysokou léčebnou odpovědí. Je daleko pravděpodobnější, že pacient, který má postižena pouze játra, že u něj dojde k regresi metastáz, než že se tady toto nestane. Někdy může nastat situace, že dojde k extrému, že ty metastázy po chemoterapii úplně zmizí. Co potom? To je velký problém samozřejmě tyto missing metastasis, jak se nazývají, to je velký problém. Pokud se ty metastázy vyskytují v určitém definovaném anatomickém segmentu, není to problém, pokud je konsenzus mezi klinickým onkologem, pacientem a chirurgem, je možné ten konkrétní lalok odstranit. Protože ta pravděpodobnost, že by opravdu metastáza, která vymizela na zobrazovacích metodách, skutečně vymizela i klinicky a přestal existovat na resekátu, ta pravděpodobnost je někde kolem sedmnácti procent. Takže samozřejmě, pokud ten pacient je operabilní a resekabilní, tak je lepší odstranit ten definovaný anatomický segment. Bohužel často se stává, že ty metastázy takto nejsou jasně definovány, a proto se uvažuje zase o různých možnostech, jak před tím, než se zahájí onkologická léčba, jak si třeba nějakou cílenou klipou, která obsahuje kontrastní látku nebo sama o sobě je kontrastní, jak zachovat tu lokalizaci té metastázy, která může vymizet. Takže některá pracoviště doporučují, abychom u metastáz, které jsou kolem těch dvou centimetrů a menší, aby se ještě před zahájením onkologické neoadjuvance, aby se takto ty metastázy označily. Ale není to nějaký jednoznačný trend a není na to úplně jednoznačný názor. Takže pokud u pacienta dojde k regresi těchto metastáz, pacient je následně resekován, tak je pacient otestován, že ta léčba funguje. A ta kombinace, která byla podána předoperačně, tak touto kombinací můžeme pacienta zajistit i v pooperační "adjuvantní chemoterapii", která už je časově limitovaná. Já s tímto názorem naprosto souhlasím a kromě opravdu rizika těch takzvaných vymizelých metastáz, myslím si, že pokud tento "test" je opravdu limitován na těch pět šest sérií chemoterapie a neprodlužuje se nadále, tak v případě mnohočetných ložisek má svoje medicínské opodstatnění téměř vždycky. A pokud opravdu se ta chemoterapie a ta biologická léčba podává v tomto krátkém intervalu, já jako chirurg musím říct, že nevidím žádný rozdíl oproti tomu, když operujeme nepředléčené pacienty. Pacient se synchronními metastázami. Nemyslím nádor rekta, ale někde v průběhu tračníku, dobře resekabilní nádor tračníku a dvě tři dobře resekabilní metastázy v játrech. Jak se k tomuto pacientovi postavit z chirurgického hlediska? Resekovat nejdříve origo, potom jaterní metastázy? To je velký problém medicínský. Těch přístupů je několik. V případě, pokud je to technicky jednoduché a možné, tak je samozřejmě možné udělat simultánní zákrok. To znamená odstranit primární nádor a odstranit metastázy. To je jednoznačné. Má to celou řadu pozitiv, v tomto je určitě souhlas. Ne vždycky máme ten primární nádor vhodně uložený, ne vždy ty metastázy jsou jednoduše odstranitelné a pak nastává tedy situace, co napřed zresekovat. Ten nejklasičtější přístup je samozřejmě napřed odresekovat primární nádor, samozřejmě s vložením nějaké onkologické léčby v mezidobí, následně játra. Ale ukazuje se, že když se paradoxně ta celá situace obrátí, napřed se odstraňují dceřiná ložiska na prvním místě a pak až matka, což před deseti patnácti lety bylo naprosto nepředstavitelné, tak ty výsledky jsou téměř shodné, té léčby. A v současnosti je názor takový, že pokud se neprovádí simultánní odstranění matky i dceřiných ložisek a plánuje se operace dvoudobá, tak se zvýhodňuje nebo měla by se s urychlit resekce tam, kde dříve hrozí (po selhání eventuální onkologické léčby nebo při čekání) přechod v neresekabilitu. To znamená pokud jsou hraničně resekabilní jaterní metastázy, doporučuje se nejdříve zresekovat ty jaterní metastázy, až následně se doporučuje zresekovat primum. Což je z mého pohledu velmi zajímavá možnost a dokladem toho, jak je ta tvoje léčba onkologická mnohdy učinná. Máme pacienty, kterým jsme prováděli ten přístup liver first, třeba se jednalo i o etapové výkony, do toho byla vložena samozřejmě onkologická léčba, chemobioterapie a následně my jsme resekovali primární nádor, který jsme si označili pro jistotu na základě zkušeností jiných pracovišť tetováží. A když se pak resekát vyhodnocoval, tak máme u nemála pacientů complete response. Já bych se ještě vratil k jedné otázce. Mám pacienta z metachronními metastázami, to znamená origo, primární nádor byl resekován někdy před rokem, před dvěma lety a nyní přichází, má v játrech dobře resekabilní metastázu a v plicích metastázu, která vypadá také resekabilní. Jak se stavět k takovému pacientovi? Možná, že to z toho našeho rozhovoru nevyplynulo, že samozřejmě je důležité nejen zmapovat, jestli se kromě ložisek v játrech vyskytují metastázy někde jinde, ale jestli jsme schopni ty metastázy extrahepatální odstranit. Čili dneska nepohlížíme na to, jako na kontraindikaci výkonu. Ale samozřejmě o čem se vede diskuse, je pokud jsou metastázy v obou dvou orgánech resekabilní, co resekovat nejdřív. Jedno hledisko je anesteziologické samozřejmě, druhé hledisko je onkologické, chirurgické. V ideálním případě, pokud se třeba vyskytne ta metastáza v plicním laloku někde v bazálních segmentech pravé plíce, tak je možné zákrok provádět simultánně dokonce po protětí bránice. To jsou ale raritní výkony. U nás vycházíme ze všeobecného konsenzu, že napřed resekujeme játra, z těch především anesteziologických důvodů. Já bych se vrátil k úplně banální otázce, ale která může být zajímavá. Jak a čím se játra operují? Tím chci říct, jaký je rozdíl mezi skalpelem a harmonickým skalpelem? Myslím si, že spousta lidí toto vůbec netuší. Bylo by to zajímavé vědět. Harmonický skalpel samozřejmě to je technický termín, který je známý. Je to jenom jedna z celé řady velmi sofistikovaných nástrojů a přístrojů, které v současnosti máme. Musím říct, že díky tomu technickému pokroku se jaterní chirurgie velmi usnadnila. Ty možnosti, které máme v současnosti, jsou pravdu úžasné. Existuje celá řada velmi sofistikovaných nástrojů, já když je teď začnu vyjmenovávat, tak určitě na někoho zapomenu... Ale v podstatě, když to velmi zjednoduším, tak existují nástroje, které slouží k disekci té jaterní tkáně, které umožní odpreparovat hepatocyty od těch důležitých struktur, jako jsou biliární struktury a cévní struktury, které pak cíleně ošetříme, a takto můžeme při té transekci toho jaterního parenchymu postupovat. Ty principy jsou na bázi ultrazvuku, na bázi proudu vody, těch možností je celá řada. A samozřejmě když jsem řekl, že ty jednotlivé struktury můžeme ošetřovat, tak právě k ošetření těch menší cévních struktur nebo i menších biliárních struktur právě může sloužit ten harmonický skalpel. Ale může soužití i celá řada jiných nástrojů, které jsou na bázi jiných technologií. A říkám, kdybych je teď měl začít všechny vyjmenovávat... Jenom poprosím, ať se na některé ty věci podíváme. Tady je zmíněný nástroj, který je jeden z mnoha, který používáme při té transekci té tkáně. Tady ty delší nástroje jsou pro laparoskopické použití, ty kratší nástroje slouží pro otevřenou chirurgii. A tady mezi těmi branžemi probíhá ten proces toho protínání, té koagulace té tkáně. A následně samozřejmě v rámci té koagulace ty menší struktury, jako jsou žlučové struktury a nebo menší cévy jsou zkoagulovány nebo zataveny, tak aby nedocházelo k leaku té žluči nebo aby nedocházelo ke krvácení. Můžeme si samozřejmě ukázat celou řadu dalších sofistikovaných přístrojů a nástrojů, aniž bychom chtěli komukoli dělat reklamu. V případě, že je patrno, že resekcí není optimálně dosažitelné jedno jednotlivé ložisko jaterní metastázy v kontralaterálním laloku, je možné tady toto ložisko zničit nějakou ablační metodou? Děje se to rutinně? Ano, je to zase jedna z možností, jak rozšířit to procento těch resekabilních pacientů, protože ukazuje se, že ablační techniky jsou účinné téměř stejně jako resekce u malých ložisek kolem jeden a půl centimetrů, jednoho centimetru, maximálně do těch dvou centimetrů. U těch metastáz tří centimetrů a více to nepovažujeme jako alternativu resekce, považujeme to jako zákrok, který je spíše mírně paliativní, nicméně radiofrekvenční ablace u těch pacientů, u kterých metastázu nejsme schopni technicky odstranit, je velkou možností. A zvláště pokud se kombinuje s možnostmi onkologické léčby, dává pacientům daleko jinou perspektivu, než pokud by neměli mít možnost této radiofrekvenční či jiné ablace. V posledním roce, roce a půl je velký hit NanoKnife. Mohl bys stručně zmínit, o co běží a jaké jsou indikace v jaterní chirurgii, případně v jiných indikacích? Je to jenom jedna z ablačních metod, které opravdu kdybychom zase tady vyjmenovávali, tak bychom určitě na některé techniky a technologie zapomněli. Je to přístroj, který nevyužívá termické energie. Ta elektroporace je metoda, kde by mělo docházet k apoptóze té buňky na podkladě procesu, kdy zaniká buněčná membrána. A je to opravdu nová technologie. Vždycky když se objeví něco nového, tak je o to velký zájem. Já už vzhledem ke svému věku jsem mírně konzervativní, čili o tuto novou technologii mám zájem na našem pracovišti z toho důvodu, že ta radiofrekvenční ablace má také svoje limita. Jednak limita ve smyslu nonablace, protože aby nejčastější ablační technika - radiofrekvenční ablace - byla účinná, tak musíme zajistit po určitou dobu působení termické energie a dosažení působení více než šedesát stupňů v nádoru po určitou dobu. A paradoxně tam, kde jsou ty metastázy neresekabilní, to jsou nejčastěji metastázy, které jsou v blízkosti cévních struktur, kam proudí krev, která má zhruba těch třicet sedm stupňů, a ta ochlazuje to ložisko, a ta vlastně způsobuje, že ne vždy je ta ablace stoprocentní. Čili v těchto indikacích by měla sloužit ta nová technologie, která je právě založená na určitém poměru látek v buňkách, kde ve stěně cévní jsou zastoupeny jiné látky a jiné struktury než v té tumorózní tkáni a jiné. A měla by zaručit nepoškození těch cévních struktur a hlavně těch stěn cévních struktur. Takže z toho pohledu toto zní velmi lákavě. A jsme jedno z mnoha pracovišť v České republice, které tuto novou technologii zkouší, ale nemáme ještě dostatek medicinských dat, protože to je metoda relativně velmi recentní, abychom věděli, jaký ten vývoj bude, jak to bude vypadat za rok, za dva, v ideálním případě za pět let. A pro nás zůstává ablační metodou číslo jedna, zlatým standardem, radiofrekvenční ablace. V rámci těchto metod je zcela zřejmé, že ta kooperace mezi klinickým onkologem podávajícím chemoterapii, protinádorovou léčbu v kombinaci s biologickou léčbou a chirurgem, že ta komunikace musí byl velmi úzká. A je zjevné, že ta protinádorová léčba musí tyto metody včetně chirurgie dobře doplňovat, že to tvoří jeden celek, aby z toho pacient profitoval nejlépe. Chci se zeptat, jaké jsou nejčastější komplikace resekčních výkonů, případně těch ablačních výkonů, se kterými se v praxi setkáváme, a jaká je doba, za kterou je průměrně pacient propuštěn po takové klasické běžné resekci jaterních metastáz? Samozřejmě vždycky u těch komplikací rozlišujeme ty akutní, peroperační a dejme tomu komplikace, které jsou až v té druhé době. Ta nejobávanější komplikace je peroperační krevní ztráta. Je naprosto jednoznačně prokázáno, že tam, kde došlo k vyšší ztrátě než dva litry krve u operačního zákroku, tak ty pooperační průběhy jsou méně příznivé. A co je ještě závažné, řekl bych úplně zásadní, kruciální, je to, že i ty onkologické průběhy jsou tím determinovány. Takže naše snaha je zamezit krevní ztráty na minimum, což se samozřejmě ve většině případů daří, ale ne úplně ve sto procentech případů. Co se týče těch dlouhodobých nebo těch komplikací dejme tomu v druhé době, tak u těch opravdu náročných výkonů, kde resekujeme několik metastáz nebo kdy děláme rozšířené jaterní resekce, tak tato chirurgie je zatížená jednak tou nejobávanější komplikací, možností jaterní insuficience. Naštěstí ji jsme schopni u velké většiny těch pacientů predikovat, takže tato nejobávanější komplikace se vyskytuje velmi raritně, ale je to ta největší obava, kterou máme, když operace se vlastně podaří, a ztratíme pacienta třeba za dva, za tři týdny po úspěšné operaci následkem vypovězení jaterních funkcí. A z těch chirurgických komplikací je nejčastější komplikace, kterou nacházíme, absces někde v blízkosti té resekční plochy. Nejčastěji je to na podkladě nějakého biliárního leaku. A nebo protrahované biliární leaky z té resekční linie. Musím říct, že se opravdu u těch velkých, u těch extrémních zákroků tady tato komplikace vyskytuje kolem nějakých šestnácti osmnácti procent. Ale mluvím opravdu o těch velkých zákrocích. To většinou se ty úniky žluče upraví samy, konzervativně s ponecháním drenů. Někdy se ale musí udělat reoperace. Zdeňku, já ti děkuji za naše milé setkání. Myslím si, že spousta otázek byla objasněna i pro lékaře, kteří se s touto problematikou detailně a pravidelně nesetkávají. Myslím si, že to snad bylo i pro diváky užitečné. Děkuji moc. Já bych tě chtěl poprosit, jestli bychom se tomu mohli příště zase věnovat v obráceném gardu, jestli bych se příště mohl ptát já, protože myslím si, že zase celá řada chirurgů se tak velmi věnuje té své úzké problematice techniky odstraňování nádorů, že třeba možná by rádi zase slyšeli některé odpovědi tvé, na některé otázky, které bych si dovolil ti příště položit.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Páni doktoři se dohodli, že příště si role vymění, ptát se bude chirug a zajímat ho budou možnosti protinádorové léčby nechirurgické.     

Jaké chirurgické otázky zajímají klinického onkologa? A jak pan profesor odpověděl?  

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.