Epidemiologie a diagnostika kolorektalniho karcinomu,

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Hezké odpoledne, dámy a pánové. Kolorektální karcinom je druhá nejčastější malignita ve státech EU. Zaujímá zhruba třináct procent všech diagnostikovaných karcinomů, u mužů je to dvanáct celých osm procenta, u žen třináct celých jedna. Více u žen je zastoupen pouze karcinom mammy, u mužů je bronchogenní karcinom až za karcinomem tlustého střeva. Mortalita následuje incidenci, zhruba dvanáct celých dvě procenta úmrtí na malignity v EU na úkor kolorektálního karcinomu. V absolutních číslech v roce 2006 onemocnělo kolorektálním karcinomem více než čtyři sta tisíc osob ve dvaceti zemích EU a více než dvě stě tisíc osob zemřelo. Pětileté přežívání v EU je mezi padesáti a šedesáti procenty. Geografická distribuce kolorektálního karcinomu má až dvacetinásobné variace výskytu ve světě. Vysoká incidence, jak už je patrno, je ve státech s vysokou úrovní civilizace - střední a západní Evropa, Spojené státy, Austrálie, Japonsko, kde je incidence vyšší než třicet pět na sto tisíc obyvatel a rok. Naopak velice nízká incidence je v rozvojových státech, například v Nigérii je to jedna celá tři onemocnění na sto tisíc obyvatel a rok. Úmrtnost na kolorektální karcinom, jak už bylo řečeno, nejen v Evropě, ale i ve Spojených státech, Austrálii a Japonsku, má paralelní hodnoty s incidencí. V České republice je kolorektální karcinom veliký problém. Domnívám se, že to je problém nejen zdravotní, ale i socio-ekonomický. K těm ohromným číslům, které nás postihují. Vidíte, že v roce 2007 onemocnělo téměř osm tisíc našich spoluobčanů a zemřelo více než čtyři tisíce. Prevalence neustále stoupá, v roce 2010 je predikce prevalence více než padesát tisíc našich spoluobčanů - ti budou nemocní kolorektálním karcinomem. Je velice špatné, že distribuce klinických stadií je nepříznivá. Vidíte, že stadium jedna a stadium dvě jsou stále ještě v menšině oproti stadiím tři, čtyři a těm v zásadě nejpokročilejším formám. Kolorektální karcinom je velice dobře definované onemocnění. Jde o genetické onemocnění, které je jednoznačně určené morfologickými kritérii, čili známe vektor genetický změn, které podmiňují vektor morfologických změn na tlustém střevě. Zhoubné bujení vychází z epitelových buněk a proces nádorové transformace je podmíněn postupnou akumulací genetických změn. Každý ví, že ty genetické změny jsou buď aktivace onkogenů, nebo inaktivace tumor supresorových genů, nebo chromozomální dislokace. Mělo se za to, že tyto první dva typy genetických změn podmiňují sporadické tumory, kdežto chromozomální dislokace hereditární tumory. Zdá se ovšem, že v současné době ta incidence a promořenost začíná i geneticky podmiňovat genetické pozadí jak pacientů se sporadickým tumorem, tak s tumory hereditárními. Vidíme, že typická Vogelsteinova sekvence adenom - karcinom, kdy dochází nejdříve k mutaci genu APC, k mutaci K-ras, ztrátě chromozomu osmnáct a tak dále, je velice úzce spjata s takzvanou mikrosatelitní instabilitou, o které jsme se domnívali, že je typická pouze pro hereditární typ kolorektálních neoplazií. Jaké jsou rizikové faktory ke kolorektálnímu karcinomu? Nízkorizikový faktor je věk. Tam, kde je incidence vysoká, například v České republice, je věk již nízkorizikový faktor, to znamená, že každý z nás, který dosáhne padesáti let věku, má relativní riziko šest celých šest, což je vysoké, že onemocní kolorektálním karcinomem. Ty vysokorizikové faktory jsou různé hereditární stavy ke vzniku kolorektálního karcinomu. Vrozené formy kolorektálního karcinomu jsou dvě nejznámější, familiární adenomatózní polypóza, kde jde o autozomální dominantní dědičnost, je to vzácné onemocnění s incidencí jedna na osm tisíc, kdy ve střevech nacházíme stovky a tisíce polypů především tlustého střeva. Je to monogenní onemocnění, kdy zárodečná mutace je na genu APC. Je zde padesátiprocentní pravděpodobnost přenosu na potomka. Hereditární nepolypózní forma karcinomu čili Lynchův syndrom jedna je opět autozomální dominantně dědičné onemocnění, je to monogenní onemocnění, jsou chyby v DNA replikaci, které podmiňují takzvanou mikrosatelitní instabilitu. Lynchův syndrom se zdá sdružovat s ostatními karcinomy čili epitelovými tumory prsu, štítné žlázy, žaludku, ledvin a kůže. Sporadický kolorektální karcinom podmiňuje zhruba osmdesát procent všech kolorektálních nádorů. To je přesně ten tumor, na který cílí časná diagnostika a screening, hlavně pak na takzvaný pokročilý adenom. To je adenom, který je větší než deset milimetrů, z dvaceti pěti procent je tvořen vilózní složkou a má vysoký stupeň dysplázie podle Vídeňské klasifikace. Z takto charakterizovaného adenomu vzniká karcinom v osmdesáti procentech. V České republice s vysokým výskytem kolorektálního karcinomu je největší zlo takzvaný familiární kolorektální karcinom. V Evropě tvoří zhruba deset procent všech kolorektálních karcinomů, v České republice se udává, že až dvacet procent. Kdo má tento typ nádoru, to je ten, kdo má pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézu na kolorektální neoplazii, ať už na kolorektální karcinom, nebo na kolorektální adenomy. Zde ten genetický základ není tak jednoznačně definován, jde většinou o polygenní dědičnost a samozřejmě je to veliký problém, jak ty pacienty detekovat. Čili zde je základní diagnóza rodinná a osobní pozitivní anamnéza a depistážní program je o něco přísnější než program na sporadické tumory, časná kolonoskopie od čtyřiceti let věku. Problém je ten, jak už jsem říkal, že ta morfogeneze je rozdílná. Zde došlo k paradoxu. Zatímco v devadesátých letech poznatky o molekulární genetice, kdy jsme zjistili, že sekvence adenom - karcinom, ta morfogeneze, trvá řadu let, nám pomohly stanovit design screeningových programů, nyní se ukazovalo, že zvláště koloskopie nesplnila očekávání v časné diagnostice, hlavně karcinomu pravého tračníku. A proto začali zkoumat, zdali karcinomy pravého tračníku jsou rozdílné od karcinomů levého tračníku. A zjistilo se, že ano. Pravý tračník má jinou zárodečnou lištu než levý tračník a zdá se, že za prvé zde máme dva typy nádorů čili nádory, které typicky vznikají z adenomových polypů, pak jsou nádory, které vznikají z takzvaných pilovitých adenomů a mají velice silnou akceleraci, protože i do kancerogeneze těchto sporadických tumorů zasahuje mikrosatelitní instabilita. To je důvodem pro to, že nádory pravého tračníku rostou až dvakrát rychleji než nádory tračníku levého. Časná diagnostika je problém - proč? Protože klinický obraz u lidí, kteří mají časný karcinom tlustého střeva, je nulový. Pacienti nebo jedinci jsou asymptomatičtí. Fyzikální laboratorní vyšetření je v normě a máme pouze testy, které jsou vyhledávací, ať už neinvazivní, to jsou ty různé testy na testování skrytého krvácení ve stolici, nebo invazivní, což jsou testy buď na bázi endoskopie, flexibilní sigmoideoskopie, kolonoskopie, nebo CT, anebo MR kolonografie. Kolorektální karcinom, screening se v České republice zahájil v roce 2000. Prvního července roku 2000 začaly všechny zdravotní pojišťovny proplácet test na okultní krvácení u asymptomatických jedinců jednou za dva roky v rámci preventivní prohlídky u praktického lékaře. U těch, u kterých byl tento test pozitivní, mohla býti proplacena kolonoskopie, opět za úhrady zdravotních pojišťoven. Jaká je situace v EU? Z dvaceti sedmi zemí EU v osmi státech stále ještě není organizován screening kolorektálního karcinomu. A nejen u států jako je Estonsko a Lotyšsko, ale i u států jako je Belgie, Dánsko a Holandsko, což jsou rozhodně státy, kde zdravotnictví a vůbec životní úroveň není na nízkém stupni. V jedenácti státech jsou testy založené na prvotním testování stolice na okultní krvácení, kde též je Bulharsko, Finsko, Francie, ale i Velká Británie. V šesti státech je možnost vybrat si buď testování stolice na okultní krvácení a v pětapadesáti letech volit mezi kolonoskopií nebo tímto testováním. Zde je i Česká republika, protože jsme zvolili model, který už delší dobu mělo Německo. Jeden stát kombinuje testování okultního krvácení ve stolici s flexibilní sigmoideoskopií, to je Itálie, a pouze v Polsku je screeningový program založen na screeningové kolonoskopii. Od prvního první roku 2009, jak už jsem řekl, jsme v podstatě okopírovali design screeningu ve Spolkové republice Německo - čili ve věku padesát až padesát čtyři let mohou naši spoluobčané testovat stolici na okultní krvácení, ať už guajakovými nebo imunochemickými testy, v pětapadesáti letech se mohou rozhodnout, zda budou pokračovat v tomto testování, ale interval se prodlužuje na dva roky, nebo zda si vyberou screeningovou kolonoskopii. My jsme s pracovištěm docenta Duška s Masarykovy Univerzity začali v roce 2006 velice pečlivě evidovat screeningové kolonoskopie. Vznikla taková pilotní páteř našich screeningových center a vidíte, že za těch pět let máme analýzu více než padesáti tisíc screeningových koloskopií. Není to moc, ale ukazuje se, že tam kde kolonoskopujeme, tam kolonoskopujeme kvalitně. Vidíte, že z těchto padesáti tisíc zhruba šestnáct tisíc spoluobčanů má diagnózu adenomových polypů, které jim byly odstraněny. Tzv. adenoma detection rate, to znamená frekvence nálezu adenomů v populaci promořenou polypy, by měla být zhruba třicet procent. To znamená, každý třetí spoluobčan po padesáti letech, který podstoupí kolonoskopii, by měl mít nález adenomových polypů. Což se krásně splnilo, vidíte, že ve třiceti procentech jsme tyto polypy odstranili, to znamená, že jsme u šestnácti tisíc spoluobčanů provedli profylaxi kolorektálního karcinomu. Stejně tak je vysoká úroveň záchytu časného karcinomu, je to zhruba pět procent. Kontrola kvality v této zemi stále ještě není dostatečná. Za prvé nám chybí adresné zvaní, o tom budu povídat. Ta skutečnost, že pouze padesát pět tisíc z kohorty, ze dvou a půl milionu, je hrozně málo. To nemůže ovlivnit populační údaje. Pouze adresné centrální zvaní, jako to mají například ve Finsku, Franci, Velké Británii, může zvýšit nárůst, adherenci ...? naší populace, aby podstoupila cílově screeningovou kolonoskopii. Rozhodně je nutné si zvolit vhodný screeningový test. Ukazuje se, že guajakové testy jsou obsolentní a zastaralé a je nepochybně nutné s nimi skončit. Dále je nutno zvolit screeningovou koloskopii, a zároveň dbát na to, aby premaligní léze, které při screeningové kolonoskopii najdeme, byly řádně ošetřeny. V České republice, podle International Agency for Research on Cancer, máme tak zvaný organizovaný screening. Máme regionální / národní tým, který je odpovědný za realizaci, kontrolu kvality a dostupnost výsledku, nicméně nejde o populační screening, protože nemáme centrální zvaní. V současné době populační screening, jak už jsem řekl, je Francii, Velké Británii a ve Finsku. Screeningová kolonoskopie, dle recentních studií, má nízký protektivní efekt proti karcinomu pravého tračníku. Je to právě proto, že ta morfogeneze je jiná. Vyskytl se termín intervalové (post - kolonoskopické) karcinomy, to znamená, že často nacházíme kupodivu nádory pravého tračníku, které diagnostikujeme do tří let po prodělané kolonoskopii. Čili padla ta bariéra bezpečnosti deseti let pro nádory pravého tračníku. Jak už jsem řekl, hlavní dva důvody: odlišné biologické vlastnosti a kvalita kolonoskopického vyšetření. Ke kvalitě kolonoskopického vyšetření patří endoskopická léčba. Musíme si uvědomit, že pakliže odstraňujeme polypy, musíme je odstranit řádně. Odstraňujeme nejen adenomové polypy, ale i časné formy nádorů tlustého střeva, intramukózní karcinom a karcinom stadia T jedna, který infiltruje submukózu. Máme na to velice speciální metody, které by měla umět všechna centra, která provádí screeningové kolonoskopie. Morsonova kritéria jsou kritéria bezpečnosti endoskopické léčby, již karcinomu, ne adenomových polypů. Zde bych Vám rád ukázal ukázku z našeho pracoviště, kdy jsme řešili objemné polypy v konečníku. Toto byl velice rozsáhlý vilozní adenom, který zasahoval od svěrače až v podstatě do deseti centimetrů rekta. Pacientka je dva roky po výkonu a je zcela v pořádku. Čili i když to je benigní léze, v případě, že by tento výkon nebyl dostupný, stejně by musela býti řešena amputací rekta, protože vidíte, že tam ta resekce byla prováděna až od svěračů. Zde je vyšetření endoskopickou submukózní disekcí, to je metoda, kterou lze použít na časné karcinomy, kdy takovým specielním nožem se odřezává nádor od submukózy. Je to stejné jako v operativě, pakliže se pokusíme tímto způsobem řešit nádory, je nutné tyto nádory řešit in toto, v jednom celku, kvůli bezpečnosti histologického vyšetření. Čili musí být splněna samozřejmě bezpečná linie řezu od resekčních ploch. Je to hluboká disekce, která odstraňuje celou submukózu až do muscularis propria. Zde došlo k porušení muscularis propria, což bylo velice rychle ošetřeno. Jaké máme aktuální otázky programu? Je naprosto nutné zahájit adresné zvaní. K tomuto účelu bylo deklarováno Ministerstvem zdravotnictví, že budou využity Evropské fondy. Zpočátku to vypadalo tak, že Evropské fondy pokryjí celý tento problém, nyní se ukázalo, že zbyl zbyteček několika málo milionů, provede se jednorázová kampaň, která nebude mít žádný větší význam, než utratit evropské peníze a říct občanům, že nějaký screening je. Dále je nutno, jak už jsem zopakoval, vyloučit guajakové testy z našeho programu. Guajakové testy jsou obsolentní s velmi nízkou sensitivitou. Dále je nutno se rozhodnout, jaké testy imunochemické budeme používat. Zda kvalitativní nebo kvantitativní. Rozhodně v současné době je na pořadu dne rozšířit kvantitativní imunochemické testy, které jsou prováděny v laboratořích, kde je zaručena nejen externí, ale i interní kontrola kvality. Tímto vším se zabývá pracovní skupina Komise pro screening kolorektálního karcinomu. Screeningová kolonoskopie, je nutno dbát na kontrolu kvality. Je zajímavé, že zatímco jedna komise Ministerstva zdravotnictví doporučí, aby kolorektální screening byl organizován jako jiné screeningy (mamární, cervikální), druhá komise - ekonomická - toto zamítne. Centra pro screeningovou kolonoskopii je tedy nutno více kontrolovat co se týče kontroly kvality. Máme k tomu pomocníka, protože Evropská komise v letošním roce vydala European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and Diagnosis - evidence based medicine. Je to bichle, která nám říká vše o časné diagnóze a screeningu, jak by se v Evropě měl provádět. Dámy a pánové, dovolte mi ještě krátký závěr. Kolorektální karcinom patří mezi nejčastější nádorová onemocnění, jen v České republice je v současné době padesát tisíc pacientů s touto malignitou a tento počet se bude nepochybně do budoucna ještě zvyšovat. Proto je nutná multioborová péče o tyto pacienty, a to jak v oblasti primární a sekundární prevence, tak i diagnostiky a terapie, jak o tom bude hovořeno. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Přednáška se věnuje skutečné praxi v používání zobrazovacích metod u nemocných s jaterními metastázami v České republice i oficiálním doporučením léčebných guidelinů v této oblasti.

Přednáška shrnuje zkušenosti s kvalitou a možnostmi vyšetřování totální mezorektální excize získané na Fingerlandově ústavu patologie LF UK a FN v Hradci Králové. Odovídá na otázky, jaký je význam TME, jaké podmínky patolog potřebuje a co patologové požadují od chirurgů, jaký je postup zpracování resekátu, k čemu slouží fotodokumentace, jak probíhá hodnocení kvality TME a CRM (cirkulární resekční okraje) a jaká jsou úskalí při vyšetřování resekátu. 

Cílem zobrazovacích metod je včas zachytit metastázy kolorektálního karcinomu a pomoci k tomu, aby se u pacientů, kteří nejsou operabilní, dosáhlo jejich operability. Se zobrazovacími metodami a jejich možnostmi a úskalími seznamuje ve své přednášce, která zazněla na satelitním sympóziu společnosti Roche 13. října 2011 v Českém Krumlově, prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.,MBA.