Včasná diagnostika nádorů kolorekta z perspektivy primární péče: strategie a kapacity

Úvaha nad strategií včasné diagnostiky kolorektálního karcinomu v prostředí plně rozvinutého screeningu. Koncept alarmujících známek, epidemiologické zhodnocení rizika, pečlivá rodinná anamnéza a znalost pacienta umožňují praktickému lékaři do vysoké míry spolehlivě vyhodnotit riziko nádorového onemocnění a racionálně indikovat diagnostické úkony. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Moje sdělení je vlastně úvahou nad strategií včasné diagnostiky v prostředí plně rozvinutého screeningu kolorektálního karcinomu. Budu vycházet jednak z analýz, které poskytl pan docent Dušek a jeho tým. Z predikcí, které navrhnul, a možných variant řešení, které by reagovaly na to, kdyby se ty predikce naplnily. Víme, že ta epidemiologie kolorektálního karcinomu v České republice je tragická. A přestože jsme s vážností přistoupili k této situaci, existují ty strategie, existují diagnostické kapacity, je zavedený organizovaný oportunní screening, přesto jsme v tom parametru 5letého přežití na chvostu Evropy. Tento graf už jste tady viděli. Chci jen potvrdit to, co říkal pan doktor Suchánek. Že se ukazuje, že pravděpodobně v tomto režimu toho oportunního programu se ta naše aktivita, tedy praktických lékařů a gynekologů, blíží ke svému maximu. A že asi nejsme schopni už příliš ten program takto navyšovat. Když se podíváte na tuto tabulku... Ale také je dobré si uvědomit, že v České republice hovoříme o programu nad 50 let až do smrti. A jestliže srovnáváme ty odpovídající skupiny v evropských programech, to znamená hlavně 60 až 69 let, tak tady jsme na 30 procentech. A s plnou odpovědností chci říct, že takovou účast, jakou dosáhli praktičtí lékaři v České republice při oportunním programu, nedosáhla na národní úrovni žádná země na světě. To je určitě pro nás významné. Ještě jednou ukazuji ten graf toho nárůstu pozitivity. Tam si všimněte toho čísla 6,7 procent, přesně jak říkal doktor Suchánek. V těch letech 2006 až 2008, kdy byla ta pozitivita do 4 procent, tak to vlastně odpovídalo těm studiím cost-efektivity, na kterých byl spočítán screeningový program. Teď s těmi 6,7 procenty jsme někde úplně jinde. Podíváte-li se na trendy v počtu kolonoskopií, jsme na tom úctyhodném čísle 222 tisíc kolonoskopií za rok, což činí z české populace vlastně jednu z nejprokolonoskopovanějších populací v Evropě. V každém případě, když se ale podíváte na toto číslo, což je počet preventivních koloskopií, tak to Vám nemůže sedět, protože jsem hovořil o více jak půl milionu výkonů TOKS a 6,7procentní pozitivitě, takže tady by mělo být číslo 32 tisíc. A my z našich sond a studií v primární péči víme, že se nám daří poslat asi 9 z 10 pacientů s pozitivním TOKSem. Takže tady v těch datech někde těch několik tisíc kolonoskopií mezi těmi preventivními chybí. Takže ten odhad, že těch preventivních kolonoskopií jako podílu na všech kolonoskopiích je jenom 8 procent, je pravděpodobně podhodnocený. A bude jejich někde kolem 14 a 15 procent. Velice zajímavé je srovnání s Německem. My vlastně do určité míry stínujeme německý program, který začal o 24 let dříve než ten náš. A v roce 2002 oni udělali velmi podobná opatření jako my. Zvýšili ten screeningový interval na 1 rok do 55 let, zavedli primární screeningovou koloskopii. A když se podíváte, co se stalo v Německu, tam byl kladem velký důraz na tu kolonoskopii, takže v roce 2003 až 2007, to znamená po spuštění této změny, 2,8 milionů osob prodělalo screeningovou kolonoskopii, což je docela významné procento žen a mužů. Ale zároveň vlastně na polovinu dramaticky pokleslo celkové pokrytí. A je docela dobrá otázka pro epidemiologa, jestli vlastně je to dobrý výsledek pro to Německo, nebo špatný. Zatímco u nás bylo ve srovnatelném období provedeno 2 miliony testů, vzrostlo pokrytí cílové populace na 25 procent, ale těch koloskopií bylo provedeno 5krát méně v přepočtu na počet obyvatel. V Německu v současné době tvoří screeningové kolonoskopie třetinu všech kolonoskopií, zatímco u nás je to těch 8, možná 15 procent. To je určitě velmi zajímavé. Pan docent Dušek čaroval s čísly, podívejte se. My ve screeningu máme velká očekávání. Spoléháme na zavedení adresného zvaní. Navíc používáme citlivější imunochemické testy. A je trend zavádět testy, které budou mít ještě nižší cut-off, třeba 75 nanogramů na mililitr, já se k tomu ještě vrátím. To znamená, že lze očekávat vyšší počet testů, lze očekávat vyšší pozitivitu a samozřejmě také vyšší počet kolonoskopií. Na této tabulce je promítnut narůst 30 procent kolonoskopií. To je takový sen, ale může dojít k tomu, že o 30 procent těch testů budeme dělat víc. To znamená nárůst téměř 10 tisíce kolonoskopických preventivních výkonů, což při počtu 160 center je asi 60 na jedno centrum. To si myslím, že je ještě zvládnutelné. A teď se podívejme na nárůst té pozitivity, kdy dnes už jsme na 6,1 procenta, tato kalkulace. To znamená, to odpovídá asi 32 tisícům kolonoskopií. Pokud by byla nastavená ta cut-off, ta hodnota, při které je ten test pozitivní (u kvantitativního testu), na 75 nanogramů na mililitr... Jenom pro Vaši představu, ten guajakový test hodně hrubým odhadem má asi tak okolo 300 až 400 nanogramů na mililitr. Většina těch testů dnes je nastavená mezi 100 a 200 nanogramy na mililitr. Víte, že ta pestrost, jak říkal doktor Suchánek, v užívání testů je veliká. Kdyby se to nastavilo na 75, tak jsme na 13 procentech a znamená to 68 tisíc screeningových koloskopií, tedy nárůst o 36 tisíc. Což kdyby se tyto dva parametry spojili, tak jsme tady u nějakého atomového snu, a to je 90 tisíc preventivních kolonoskopií ročně. Což je mimochodem přesně ta jedna třetina všech kolonoskopií, stejně jako v tom Německu. Kdyby k tomu ale došlo, tak by to znamenalo 3 kolonoskopické výkony denně na každém centru navíc. A to už je docela významná změna v době, kdy už teď se prodlužuje čekací doba na 6 týdnů, jak tady bylo zmíněno. To nás právě vedlo k této úvaze. A ta pokračuje dál - jaká jsou vlastně řešení této situace? A to z naší perspektivy lékařů primární péče. Jaké jsou možnosti řešení? První je omezení screeningu. Konec konců mohli bychom věkově omezit screening. Ale konsensus všech odborníků zatím je, že pro českou populaci je to nevhodné řešení. Druhá možnost je navýšení kapacit. V Americe ti venkovští praktici dělají kolonoskopii a mají studie o tom, jak jí dělají kvalitně. Ale to by pan profesor Zavoral asi nevydržel a ani většina gastroenterologů z Vás, ani my si to nedokážeme představit. V Británii mají velice dobře zavedený kolonoskopický program pro sestry a zdravotní laboranty, což u nás také nepřipadá v úvahu. Takže to je řešení pro nás asi nepřijatelné. Výchova nových gastroenterologů je poměrně zdlouhavý proces a navíc nevím, jak by to snášely ostatní obory, protože by došlo k dysbalanci. Takže tudy cesta také nevede. Zvýšený počet center je na úkor kvality. Ale další možností je optimalizace indikace, u symptomatických pacientů. To znamená zvýšené riziko na naše triko anebo zvýšená kázeň u dispenzarizací na straně gastroenterologů. Já bych se chtěl v závěru toho sdělení věnovat právě tady těm dvěma aspektům. My, jako celá generace praktických lékařů, jsme gastroenterologií vychováváni spíše ve smyslu: "Raději pošlete." Než aby nás vedli k nějaké racionální indikaci. Přitom nám v praxi dominují hlavně funkční příznaky u mladší populace. A pozitivní diagnóza funkční poruchy je u nás vnímána spíše jako něco na pomezí lege artis. A je nám doporučována veliká opatrnost. A není divu. Například nedávno, v roce 2011 byla zveřejněna tato studie, která potvrdila to, co se všude uvádí, že ti pacienti, kteří mají dráždivý tračník, tak nemají vůbec ani trochu zvýšené riziko kolorektálního karcinomu. Ba možná naopak. Ale na druhou stranu v prvních 3 třech měsících po vyslovení této diagnózy mají 5krát vyšší riziko. Což, chápete, vyvolává docela rozporuplnou situaci. A to jak karcinomu střeva, 5krát, tak dokonce 8krát u karcinomu rekta. My víme, že nad 50 let významně stoupá riziko nádoru. A asi v případě, že budeme mít symptomatického pacienta nad 50 let, tak o této skupině nebudeme uvažovat a asi budeme spíš samozřejmě počítat s odesláním. O této skupině nechci ani tak hovořit. Ale jde spíš o to, jak vybrat správně ke kolonoskopii pacienty v menším riziku z hlediska věku. My máme v našem doporučeném postupu a obecně koncept alarmujících známek. Pacient, který má alarmující známky, je indikovaný k odeslání. V těch zemích, kde tento problém, o kterém tady hovoříme a který vlastně na předposledním slidu zmínil i pan doktor Suchánek, se řeší v celé Evropě. Takže se velmi zkoumají i ty syndromy, i ty symptomy, které my řadíme mezi alarmující známky. Třeba rodinná anamnéza má pro nás velice dramatický význam. A jestliže má pacient strýce s kolorektálním karcinomem, tak určitě on sám bude tíhnout a Vy ho radši pošlete. Nicméně není vůbec podloženo žádným důkazem, že příbuzní mimo příbuzné prvního řádu a mimo vícečetného výskytu příbuzných druhého řádu, že by měli větší riziko kolorektálního karcinomu. Jenom aby bylo jasno. Váhový úbytek je samozřejmě dramaticky alarmující příznak, ale bohužel obvykle vede k pozdní diagnóze. Palpační resistence má velmi nízkou sensitivitu i specificitu s výjimkou resistence zjištěné při palpaci konečníkem. To jsou data z velikých populačních studií dělaných v primární péči. Rektální krvácení má velký význam, když se jedná o tmavou krev. Enteroragie je samozřejmě pro nás alarmující příznak a vůbec nechci snižovat jeho význam. Nicméně má také velice nízkou senzitivitu. Jeden pacient z tisíce, kteří mají enteroragii, má kolorektální karcinom v populaci. Samozřejmě v ordinaci gastroenterologa jsou to 3 z 10, rozumíte. A my vnímáme tu populaci, která k nám přichází, my stojíme někde mezi. Vůbec nechci snižovat tu lehkost té situace. Kombinace příznaků má samozřejmě také vyšší pravděpodobnost, ale zase také ne tak velikou. A samozřejmě každého pacienta s anémií pošlete a budete vyšetřovat. V evropské literatuře se hledají testy, které by nám pomohly. A to především z hlediska té negativní předpovědní hodnoty. Jako máte CRP, tak zejména jeho hodnota, když Vám vyjde 8, tak opravdu máte dobrý podklad k tomu nepodávat antibiotika. Tak takové testy se hledají. V evropské literatuře se dnes hovoří hlavně o třech testech. Jednak o imunochemickém testu, který my známe jenom jako screeningový. Ale v té kvantitativní podobě jako test diagnostický, který má významně vysokou právě tu negativní prediktivní hodnotu. Jestliže je negativní, tak je veliká pravděpodobnost, že se nebude jednat o krvácející nádor. Dále je to fekální M2-pyruvat kináza. To je enzym v metabolismu tumoru, který u nás, jak jsem zjistil, není (až na výjimky na některých pracovištích, kde se věnují karcinomu pankreatu) běžně dostupný. Ale je to metoda dostupná v Německu, dala by se sem jednoduše přenést. A calprotectin, který se u nás používá hlavně v diferenciální diagnostice mladých pacientů, jestli mají nespecifický střevní zánět. Kombinace zejména těchto dvou testů je doporučena jako velmi silná k té negativní predikci. Že pacient, který je negativní v těchto hodnotách, mladší 50 let, u něho je malé riziko nádoru. Uvidíme, jak se tyto metody budou u nás uplatňovat. Z hlediska té dispenzarizace u gastroenterologů. My jsme si dali tu práci a před dvěma lety jsme s paní doktorkou Vojtíškovou oslovili kolegy, praktické lékaře školitele, ale i mimopražské, aby nám vytipovali pacienty, kteří absolvovali kolonoskopii na základě pozitivního testu na okultní krvácení a k nim tím všechny podklady - to znamená histologii i ten nález. Vidíte, že se nám sešlo asi 1080 vyšetření, z nich bylo 57 pozitivních, 51 absolvovalo kolonoskopii a 32 z nich (to znamená 63 procent) mělo polypy. My jsme poctivě probrali všechnu tu dokumentaci, kterou nám lékaři poslali. A udělali jsme z ní závěry, které jsme prezentovali gastroenterologům. Nikam jinam jsme s nimi nešli, jenom jsme rozebrali, protože jsme měli ty podklady, s gastroenterology. Došli jsme k závěru, že zhruba ve třetině případů byl termín kontrolní kolonoskopie stanoven bez ohledu na výsledek histologie. Ale dnes jsme slyšeli o tom, že to má třeba nějakou logiku. Tak to bych připustil. Ale ve více jak polovině případů byl interval pro kontrolní vyšetření, to znamená následnou kolonoskopii po nějakém "polípku" (a to slovo polípek tam několikrát zaznělo), byl vlastně řádově v letech kratší, než doporučují jak naše dispenzární programy, tak to americké doporučení, podle kterého se naši gastroenterologové řídí, tak třeba gudeline Společnosti. Proto na závěr chci říci, že efekt zavádění adresného zvaní je třeba pečlivě monitorovat. A být připraven na to, že bude potřeba provádět opatření. Do budoucna je třeba volit takové testy a takovou cut-off s ohledem právě na kapacitu, kvalitu i bezpečí programu. Na stranu gastroenterologů je třeba připomenout, že musí dodržovat doporučené postupy. A my máme k nim přístup, můžeme kontrolovat. A konečně že ta edukace nás, praktických lékařů, musí vést k racionální indikaci. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Přednáška se věnuje skutečné praxi v používání zobrazovacích metod u nemocných s jaterními metastázami v České republice i oficiálním doporučením léčebných guidelinů v této oblasti.

Přednáška shrnuje zkušenosti s kvalitou a možnostmi vyšetřování totální mezorektální excize získané na Fingerlandově ústavu patologie LF UK a FN v Hradci Králové. Odovídá na otázky, jaký je význam TME, jaké podmínky patolog potřebuje a co patologové požadují od chirurgů, jaký je postup zpracování resekátu, k čemu slouží fotodokumentace, jak probíhá hodnocení kvality TME a CRM (cirkulární resekční okraje) a jaká jsou úskalí při vyšetřování resekátu. 

Cílem zobrazovacích metod je včas zachytit metastázy kolorektálního karcinomu a pomoci k tomu, aby se u pacientů, kteří nejsou operabilní, dosáhlo jejich operability. Se zobrazovacími metodami a jejich možnostmi a úskalími seznamuje ve své přednášce, která zazněla na satelitním sympóziu společnosti Roche 13. října 2011 v Českém Krumlově, prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.,MBA.