Zobrazovací metody v léčbě nemocných s jaterními metastázami

Přednáška se věnuje skutečné praxi v používání zobrazovacích metod u nemocných s jaterními metastázami v České republice i oficiálním doporučením léčebných guidelinů v této oblasti.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Tak já jednak děkuji samozřejmě organizátorům za pozvání, a byť z donucení, že mě nechali přednášet... no nic... Těch metod je celá řada. Já bych chtěl u nich tak stručně se zmínit o některých věcech z literatury. Nedávám sem žádné přehledy a statistiky a spíš se chci bavit o reálné situaci u nás v republice. Je řada doporučení, jak provádět předoperační staging, a i když se můžeme bavit o různých metodách, pořád tím akceptovaným standardem je CT. Jestli je to konvenční, multidetektorové, spirální, šestnácti nebo jaké, je jedno. Ale CT metoda, která se dá standardizovat a prakticky ve všech guidelinech, byť na kongresech to pak je jinak, ale na všech guidelinech je CT metoda stagingu. Ne tedy rezonance. Jsou různá doporučení, po jak sledovat ty pacienty, tak ultrazvuk jednou za šest měsíců, zaznělo tady CT jednou za tři měsíce, CT pánve jedenkrát za šest měsíců a dva roky. To jsou doporučení, která se nejčastěji objevují v těch oficiálně publikovaných guidelinech, řekněme ze Spojených států, z Japonska i z některých území západní Evropy, a je potřeba si uvědomit, že ty oficiální guideliny jsou vždy hodně zpožděné s tím, co třeba je řekněme praxe, protože ty guideliny jsou konsenzus, vychází z ekonomické situace, vychází z toho, co je nebo není hrazeno. Samozřejmě, častější frekvence kontrolních vyšetření je určitě výhodná, na druhé straně tím, jak ti pacienti žijí déle a déle a větší množství je jich operovaných, tak najednou se může pak stát, že ty přístroje musí být cílené. Prakticky jenom na to existuje určitá studie, která říká, a v Americe to zkusili, že virtuální kolonoskopie by byla optimální metoda na screening. Protože kromě toho, že se s ní dá vyšetřit celé to tlusté střevo se senzitivitou a specificitou srovnatelnou s kolonoskopií, tak navíc se provede s poměrně nízkou dávkou celotělové CT, a jednak se dají zachytit incidentolomy jako časný Grawitz a další nádory, a potom se v tom vyšetření současně, když ta hepatologie na tom tlustém střevě ve smyslu tumoru nebo polypu dá udělat i staging, no. Tak, výsledek ale byl ten, že by těch CT přístrojů muselo být ve srovnání se současnou situací jenom ve Spojených státech, kde jich je obrovské množství, zhruba 600x tolik, aby pokryly požadavky na tu screeningovou kolonoskopii. V Evropě je to naprosto nereálné, tam je to spíš o tisícovkách. Takže to je taky si třeba uvědomit, prostupnost těch zařízení, a někdo samozřejmě za ta vyšetření musí platit. Když se tady bavíme o ceně operačního výkonu, je třeba si uvědomit, že reálná cena, pokud se bavíme o odpisech a vstupních nákladech CT vyšetření, se pohybuje někde mezi třemi až pěti tisíci. Samozřejmě to někdo musí zaplatit. Ve chvíli, kdy bude DRG platba za diagnózu, tak se ty guideliny zásadním způsobem posunují v tom směru, že stačí pohmat a pohled. Tady je doporučení z roku 2008, které říká, že ultrazvuk jater jedenkrát za šest měsíců, každé tři roky, jedenkrát ročně čtvrtý a pátý rok. CT hrudníku a břicha tři roky u nemocných s vysokým rizikem. Stejné určení má NCCN zase z roku 2008. Ten posun je samozřejmě k tomu, aby se častěji využívalo CT. Nicméně realita je, že ve většině těch guidelinů na sledování je ultrazvuk ta metoda, která je nejčastěji doporučená, a to je tragédie. Protože ty guideliny vznikají v zemích, kde ultrazvuk neprovádí lékař, ale kde ho provádí sonografista, specialista, a kde popis toho ultrazvuku je na základě snímků. To znamená, je třeba si uvědomit, že v Anglii, ve Francii, ve Spojených státech, pokud se dělá ultrazvuk jater, tak je dokumentován zhruba 40 snímky, podobně jako CT. Ty snímky jsou buďto na polovičním A4 formátu, pokud nemají archiv, anebo jsou v digitálním archivu. To znamená, ultrazvuk břicha v těchto zemích znamená nějaký třeba 150, 200 snímků aktivovaných, které pak někdo ještě hodnotí. To vyšetření má svůj popis, který je ne prováděn tím, kdo prováděl vyšetření, ale pak tím někým, kdo hodnotí ty snímky. Není to samozřejmě úplně obecný standard, ale je to standard, který razí, řekněme, lídři té metodiky ve Spojených státech, v Anglii, ve Francii a v řadě dalších zemí. Pak samozřejmě je těžké takovýto standard srovnávat s tím běžným ultrazvukem, který v podstatě nemá dokumentaci, a je to o důvěře toho, kdo to prováděl. Navíc u nás i podle kalkulačních listů délka na ultrazvukové vyšetření se pohybuje kolem 12 minut. Ve Spojených státech je to kolem 40 minut, v Anglii je to kolem půl hodiny. On prostě není schopen udělat více než 2 vyšetření za hodinu. U nás běžně se dělá 6 - 10 pacientů za hodinu. Tak to jsou všechno věci, které si musíme uvědomit, když se bavíme o standardech, o doporučeních v jednotlivých zemích a realizaci u nás. Tedy ve studiích, a to si myslím, že to je, co bychom si měli uvědomit, se používá CT. V žádné studii se ani náznakem nemluví o ultrazvuku, pokud se bavíme o sledování efektu léčby, na druhé straně MR je akceptované pouze u pacientů, kteří jsou alergici, u kterých CT nelze provést, a to si myslím, že je realita. To si myslím, že je realita, která je na jedné straně dána snahou o maximální objektivitu a o maximální porovnání výsledků té studie v různých zemích a mezi různými pracovištěmi, tedy o standardizované vyšetření, což CT umožňuje, a na druhé straně rozumné využití dramaticky dražšího vyšetření CT. MR, ve srovnání, je řekněme trojnásobná až pětinásobná cena. Záleží, co budeme vyšetřovat. Tak dramaticky dražší vyšetření. To si myslím, že je realita. Není to ani vůle ve smyslu vědy - vše magnetickou rezonancí se specifickým kontrastem - není to ani taková ta snaha co nejvíc to zlevnit na úrovneň ultrazvuku. Ty cykly ve studiích se pohybují mezi 8 až 12 týdny, a to si zase myslím, že je realita. Je to to, co tady zaznělo v přednášce. Dva až tři měsíce, možná čtyři měsíce, asi záleží podle rizika, podle pacienta a řady dalších. A to, co je ale klíčové ve studiích, je... já nevím, desítky let, nebo strašně dlouhou dobu... akceptovaná RECIST kritéria. Nemá smysl se o tom bavit, jestli jsou dobrá nebo špatná, jestli jsou v době, kdy vlastně všechno hodnotíme ve třech rozměrech, a RECIST kritéria vlastně vycházejí ze dvou rovin, jestli jsou to kritéria, která jsou použitelná, ale pokud jsou ve studiích, tak je nutné trvat na tom, aby byla akceptovaná i v běžné diagnostice. Prostě pracoviště, které při popisu nehodnotí ta ložiska rutinně pomocí RECIST kritérií, tak dělá velkou chybu. Teorie je taková, že při použití kontrastního ultrazvuku, a to je teorie z literatury, je vidět více metastáz než při konvenčním ultrazvukovém vyšetření a sensitivita pro individuální metastázy je až 87 %. Pro detekci ložiska je až 98 % a specificita 88 %. A v podstatě, pokud půjdete do literatury, pro kteroukoliv zobrazovací metodu, najdete velmi podobnou sensitivitu a specificitu. Magnetická rezonance má obecně vyšší sensitivitu a specificitu, pardon, než ultrazvuk a CT. Nicméně sensitivita pro individuální metastázy je stejná nebo jenom o něco vyšší než u CT. A u nemocných s jednou a více metastázami zase velmi podobná jako u magnetické rezonance. Na druhé straně, specificita rezonance je vyšší právě pro použití specifických kontrastních látek, ale ten rozdíl není takový, aby zdůvodnil tu dramaticky vyšší cenu. Magnetická rezonance a PET/CT, nebo SPECT/CT, ale PET/CT mají velmi podobné výsledky v detekci lézí. Magnetická rezonance je nejlepší test na charakterizaci lézí, to znamená, co to je za lézi. Ne tedy na odlišení maligní - benigní, ale na bližší druhové určení. Na druhé straně, PET/CT je podstatně lepší metoda na odlišení benigní - maligní. Multidetektorové CT najde signifikantně více metastáz než kontrastní ultrazvuk, na druhé straně ty stejné studie tvrdí, že to pak nemá žádný vliv na léčbu. A multidetektorové CT mělo v pacient - versus - pacient analýze nesignifikantně lepší sensitivitu, ale bez statistické významnosti. To znamená, v podstatě máme čtyři metody, které mají velmi podobné specificity a sensitivity, s tím, že kontrastního ultrazvuku je to velmi... metoda velmi odvislá na tom, kdo to vyšetření provádí. Je to investigator-dependent metoda. Tím pádem se nedá univerzálně doporučit. CT má jasně definované protokoly, které většinou jsou zveřejněné jako guideliny národní, u nás v republice taky, a kdokoliv podle toho CT vyšetření je schopen zpětně rekonstruovat, jestli to vyšetření bylo provedeno správně nebo nebylo, podle správného protokolu nebo nebylo. Tedy je to i z hlediska forenzních optimální metoda. Magnetická rezonance má problém s protokoly, ale má možnost specifických kontrastních látek, tedy v těch případech, kdy CT nejde anebo je nejasné, je to metoda nad tím. A samozřejmě PET/CT má obrovský potencionál v diagnostice aktivních ložisek, na druhé straně je to metoda s velkou radiační zátěží, extrémně drahá a dostupnost té metody v žádném případě není taková, aby pokryla poptávku, a to nikde na světě. Malá ložiska jsou zásadní problém. Není problém diagnostikovat velké ložisko, bavíme se o malých ložiskách, v diagnostice se to, čemu se říká malé ložisko, dneska pohybuje někde kolem 10 milimetrů. Ložisko mezi 10 až 15 milimetry druhově zatřídit je problém, ale je to možné. Zobrazovací metody dneska to rozlišení mají někde kolem půl milimetru, když se dá druhově zatřídit ložisko. Jsou ale také studie, tato je z nich největší, které tvrdí, že pokud pacient nemá maligní diagnózu a ložisko je menší než 15 milimetrů, tak stoprocentně se jedná o benigní ložisko. Na druhé straně, pokud má maligní diagnózu, 50 % je benigní, v 50 % je maligní. To znamená, první věc je náhodné malé ložisko u zcela zdravého pacienta. Nemá smysl spouštět celý ten koloběh diagnostických metod, vyhazovat peníze, a stačí s nějakým odstupem zkontrolovat toho pacienta zvlášť. Pokud nemá maligní diagnózu, nemá vysoké markery. Pokud pacient nemá známý primární tumor, pak každá léze v necirhotickém terénu, vše to platí o necirhotickém terénu, v cirhotickém je to jinak, je benigní, a má-li primární tumor, platí totéž, plus není potvrzena jiná malignita. Takový příklad. Benigní ložisko, na CT na ultrazvuku typická cysta s dorzálním zesílením. Problém je, když ten pacient má maligní diagnózu, v tomto případě má metastázu v pravém laloku, když u takového pacienta drobné ložisko v levém laloku nepopíšeme a nezachytíme, nedetekujeme ho včas, tak výsledek je tady toto. Po pravostranné hepatektomii. To znamená - to, co je klíčové: soustředit se na ty pacienty, kteří mají primární maligní diagnózu, kteří mají známý tumor, a tam se snažit ne zachytit velká ložiska, ale říct, jestli nejsou malá ložiska. Nasadit všechny páky na vyloučení malých ložisek. S tím, že ta hranice rozlišení je někde půl centimetru. Lokalizace ložisek je klíčová, není možné, aby popis končil z jakékoliv zobrazovací metody bez jasné lokalizace ložisek, s tím, že segmentální lokalizace je zase problematická z toho důvodu, že většina těch zobrazovacích metod nedokáže úplně přesně určit hraniční lokalizace, to znamená, většinou ty segmenty, kterých si řekneme, že jsou, tak jsou dva, tři, a to, co spolehlivě umí říct, tak je pravý a levý lalok, pokud to není na hranici pravého a levého laloku. Ale chtít přesnou segmentální lokalizaci v mnoha případech není možné, navíc jsou anomálie jak jaterních žil, což víte velmi dobře líp než já, jsou anomálie i portální žíly, které mění tu anatomickou lokalizaci. Nicméně, není možné, aby v popise byl závěr ložisko 8 centimetrů bez toho, aby bylo označeno 5 centimetrů, 3 centimetry, v kterých segmentech je. Každé ložisko musí být segmentálně označeno, změřeno v jedné ose dle RECIST kritérií, aby se dala sledovat efektivita léčby. Jaká je praxe. Praxe je taková, že máme řadu zobrazovacích metod. Kontrastní ultrazvuk má obrovský potencionál, je to dneska metoda, která je v republice dostupná na řadě pracoviště, je síť pracovišť, která to vyšetření provádí, a sledování těch pacientů je obrovská výhoda v tom, že ta metoda je bez radiační zátěže, cenově srovnatelná s CT nebo o něco levnější. To znamená, na střídání... pro sledování jater na střídání s CT je to optimální metoda. Magnetická rezonance je metoda pro mladé pacienty, pro pacienty, kteří jsou kontraindikováni pro CT vyšetření a standardem je stále CT vyšetření. CT má ty výhody, že můžeme standardizovat, neexistuje prakticky variabilita protokolů, ten popis je blbuvzdorný. Dá se popsat špatně, ale dá se na první pohled poznat, že je to špatně popsané. Nedá se provést to CT vyšetření tak, aby se nedalo odhalit, že je buď blbě provedené A ta nevýhoda, můžeme i říct výhoda, je široké sebevědomí stran hodnocení napříč nebo blbě popsané. obory, to znamená, ta metoda je tak už běžná, že každý klinik má pocit, že se podívá proti oknu a vidí. To, co by člověk čekal, že bude zkoušet třeba u patologů, taky si vezme to sklíčko a vidí, tak to se nikdy nestalo, ale tady to nějakým způsobem je tragédie, když pak nabyde dojmu, že v podstatě je rutinnér. To asi není dobré. To je nevýhoda určitá CT. Vede to pak k řadě soudních sporů. U magnetické rezonance je výhoda specifická kontrastní látka, která je líp chytána hepatocytem a odliší tedy zdravý hepatocyt od nemocného, tedy obecně od maligní buňky, a není radiace. Určitý potencionál má difúze, difúzní sekvence, které umí zhodnotit funkcionalitu jaterní tkáně, Ale je totální chaos v protokolech, to znamená, ani dva stejné přístroje pd stejného výrobce nemají většinou stejně nastavené protokoly na to stejné vyšetření. To znamená, vy, když máte MR mozku, tak v podstatě nevíte, co vlastně vám provedli za vyšetření. Jaké sekvence provedli, jestli s kontrastem, jakým kontrastem, jak ho aplikovali, a to může dramaticky ovlivnit výsledek toho vyšetření. Potíž je, že ty obrázky na CT, když jsou špatné, tak je to na první pohled. Když je málo kontrastu, je na první pohled. Tady to nepozná často ani ten odborník, který se rezonanci věnuje. To znamená, každý podle svého a není standard. Klinici těžce interpretují snímky a cena, dostupnost je samozřejmě dramaticky horší. To znamená, je řada nevýhod, kterou magnetická rezonance má, je hluboký omyl si myslet, že pacient má nějaký profit z toho, že místo na kvalitní CT ho pošlu na rezonanci. Není to pravda, je to omyl. U určitě to není tak, že negativní rezonance znamená, že tam nic není, když CT bylo pozitivní. Tak je to hluboký omyl, o čemž svědčí ty sensitivity a specificity. CT metoda bez radiace, bez rizik, dostupnost, ta cena kontrastu, to je snad problém, ale není vysoká. Ovšem není standardizace, nejsou kritéria kvality, neexistuje nic jako se screeningem karcinomu mammy, není standardizace těch ultrazvukových přístrojů, kalibrace, nic takového, a obrazová dokumentace je katastrofa. I když pojišťovna by měla kontrolovat, že existuje obrazová dokumentace, většina pracovišť žádnou nemá. Ta objektivita je v tom případě velmi diskutabilní, to znamená, Vy se musíte spolehnout, že ten pacient měl kvalitní kontrastní ultrazvuk nebo kvalitní ultrazvuk, ale je to nedokazatelné, není, co by Vám ten, co to vyšetření prováděl, ukázal. PET-CT je samozřejmě metoda vynikající, screening... snad... cena vysoká a dostupnost nízká. Na druhé straně, u vyšetření, kde si nemůžete být jisti, tady po termoablaci, jestli je nebo není toto recidiva, tak tady asi zjistíte, tak na tom CT ten obraz je... na tom PET-CT je ten obraz jednoznačný. Máme tři skupiny nemocných. Pacienti s náhodným nálezem bez ložiska, bez známého primárního tumoru, a to jsou nezajímaví pacienti, kteří, když najdeme ložisko, nemá smysl spouštět celý ten chaos. Pacienti s ložiskem v játrech se známým primárním tumorem, a tito nás zajímají. A pacienti v cirhotickém terénu, a ti nás v této chvíli nezajímají. Tedy UZ - nativně - končíme. To, pokud je to zdravý nemocný, bez ložiska, bez primárního tumoru, není třeba nic dělat. UZ nativně hůř než CT, než rezonance. Můžeme charakterizovat ložisko, lokalizovat ho, říct benigní versus maligní, a to s vysokou specificitou. Můžeme jasně říct, že je to cysta, můžeme velmi pravděpodobně říct, že je to hemangiom, a můžeme velmi pravděpodobně říct, že je to fokární nodulární hyperplazie. Co se cysty týče, je to rozhodně nejlepší. Nemusíme dělat nic dál nebo pacienta sledovat. Pokud jsme nejistí, bez problémů můžeme za měsíc, za dva udělat kontrolní vyšetření. Počet ložisek v tomto případě není důležitý, protože není známá malignita, a segment, velikost a dokumentace jsou podmínkou. Kontrast můžeme dát, když jsme si nejistí, a výjimečně korelovat s další metodou. Přesný počet ložisek je velmi důležitý, změření těch ložisek a od toho odvisí pak léčba, a pak některá z těch metod slouží ke sledování. Kombinace CT s kontrastním ultrazvukem, sem tam MR, je asi optimální kombinace. To je všechno a já děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2010.

Související články

Přednáška shrnuje zkušenosti s kvalitou a možnostmi vyšetřování totální mezorektální excize získané na Fingerlandově ústavu patologie LF UK a FN v Hradci Králové. Odovídá na otázky, jaký je význam TME, jaké podmínky patolog potřebuje a co patologové požadují od chirurgů, jaký je postup zpracování resekátu, k čemu slouží fotodokumentace, jak probíhá hodnocení kvality TME a CRM (cirkulární resekční okraje) a jaká jsou úskalí při vyšetřování resekátu. 

Cílem zobrazovacích metod je včas zachytit metastázy kolorektálního karcinomu a pomoci k tomu, aby se u pacientů, kteří nejsou operabilní, dosáhlo jejich operability. Se zobrazovacími metodami a jejich možnostmi a úskalími seznamuje ve své přednášce, která zazněla na satelitním sympóziu společnosti Roche 13. října 2011 v Českém Krumlově, prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.,MBA.

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011.