Etapové operace a ALLPS

Etapové operace jsou operační zákroky na játrech u metastazujícího kolorektálního karcinomu a jedná se o vcelku novou chirurgickou metodu, jejíž přínosy přednáška představuje. V přednášce je dále diskutován zcela nový přístup, metoda ALLPS.    

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dostal jsem od kolegů v úvodu dotaz, co jsou ty etapové operace a co to je ALLPS. A jaký mám zvláště na ten ALLPS názor, protože to je metoda, která je poměrně nová. Takže musím říct, že etapové operace se týkají operačních zákroků na játrech u metastatického kolorektálního karcinomu. A jsou to operace, které se objevují v medicíně poměrně krátce, nějakých 15 let. Poprvé je použil René Adam a definoval jako operace, kde odstraňujeme metastázy, kde bychom nebyli schopni ten zákrok provést jednou operací. A to z důvodu jaterní insuficience. Takže jsou to zákroky, které jsou vždy spojeny s indukční chemo- nebo chemobioterapií. A jsou spojeny s jistou formou podvazu vena portae nebo embolizace vena portea. Jsou to zákroky, které se indikují a provádějí zase v multidisciplinárním týmu. A ta strategie je odstranit metastázy z jedné poloviny jater při té první operaci, vyčkat efektu podvazu nebo embolizace kontralaterální vena portae, vyčkat času, než dojde k takovému nárůstu toho remnant liver, tak aby se pak mohly odstranit metastázy ve druhé polovině jater, většinou odstraněním celé té druhé poloviny jater. A ta část jater, která by měla zůstat, je definována 20 procenty u pacientů, kteří zcela dobrou funkci jater. Takových pacientů řekněme není úplně mnoho. A samozřejmě i ta indukční léčba, která tam je, tak postihuje nějakým způsobem funkci těch jater. Takže těch 20 procent je úplný extrém. A většinou potřebujeme, aby toho funkčního jaterního parenchymu zůstalo více. 25 procent, u některých pacientů 30 procent. Ta strategie je taková. Když se bavíme o embolizaci porty, tak je to opravdu věc, která je úžasná. A můžeme tak nabídnout resekční léčbu pacientům, kterým z důvodu rizika té jaterní insuficience bychom ji nemohli nabídnout. Ale i tato metoda má svá úskalí, a to proto, že ihned po tom podvazu (nebo raději po embolizaci) dochází k rozvoji arterioportálních kolaterál a portoportálních kolaterál. Takže ten očekávaný efekt, to znamená hypotrofie toho vyřazeného úseku jater a naopak hypertrofie toho úseku jater, kde to chceme, není takový, jak bychom si přáli. A proto byla vyvinuta ta nová technika, kdy se v rámci té etapové operace probírá i jaterní parenchym, proto ten kostrbatý název: akcelerovaná etapová operace. Tady vidíte tu zkratku toho ALLPSu, co to znamená. V naší normální chirurgické mluvě to nepoužíváme. Používáme in situ splitting chirurgie a nebo ALLPS. Je to metoda velmi recentní. Poprvé o ní referovalo pracoviště z Regensburgu. Má celou řadu zastánců. Nejznámější je asi profesor Clavien z pracoviště Curychu. Ale má i celou řadu odpůrců a je to technika, která se vyvíjí. A v podstatě jde o to, že ty etapové operace jsou dvojí. Jednak je ta odložená etapová operace, kde se vyčkává efektu toho podvazu nebo té embolizace. A než nastane ten efekt, tak většinou se podává intervalová chemoterapie. A ta akcelerovaná vychází z myšlenky, že vlastně díky tomu, že se ty kolaterály přetnou, dojde k daleko rychlejšímu rozvoji hypertrofie do toho laloku jater, který chceme zachovat. A ten efekt už nastává někdy kolem toho 6. a 7. dne, takže chirurg už může operovat 8., 9. den v terénu bez adhezivních změn. Čili to byla ta myšlenka, která je velmi zajímavá. Ale ukážeme si, jaké jsou výsledky. Výsledky jsou takové, že ta metoda má poměrně velkou morbiditu a velkou mortalitu. Ne každý pacienta dá během necelých 2 týdnů 2 takto náročné operace. A v současnosti to není metoda, řekl bych, standardní. Standardní je naopak ta etapová operace. Ale je tu vyvíjející se technika, velice zajímavá, kterou je nutné mít na zřeteli. A asi nejrozumnější stanovisko se mně zdá stanovisko profesora - já si vzpomenu... - který říká, že ALLPS by měla být metoda, která by měla být nabídnutá pacientům tehdy, když selže klasická hypertrofie po embolizaci porty. A já se s tím názorem velmi ztotožňuji. A v podstatě díky vynikající spolupráci s radiologickou klinikou my jsme na tu operaci připraveni. Když se ta metoda objevila, tak jsme navštívili pracoviště, které s tou chirurgií začalo. A my jsme neměli pacienta, u kterého bychom to potřebovali. Ty výsledky odložených etapových operací jsou takové, že když se ta etapová operace provede, tak je tam velice zajímavé pětileté přežívání, za rozumné morbidity, rozumné mortality. Samozřejmě ta myšlenka je taková, že je nutné vždycky myslet na to, že je nutné odstranit všechny metastázy. Když má pacient 6 metastáz, je nutno odstranit 6 metastáz. Když jich odstraníme jenom 5, tak ten efekt operace není dobrý. A proto, když kombinujeme naše resekční výkony i etapové s radiofrekvenční ablací, což je pro nás standardní metoda, tak chceme, aby ta radiofrekvenční ablace byla první metoda a po jejím úspěchu indikujeme pak další léčbu. Čili vidíte, že pokud se opravdu využije všech těch možností, které jsou, tedy embolizace porty, etapové operace, tak ti pacienti dosahují velice zajímavých výsledků. Existuje jedna jediná prospektivní randomizovaná studie Duprého, která ukazuje, že ta morbidita a mortalita toho prvního zákroku, když se odstraní metastázy z jedné poloviny jater, je velmi nízká. Ta druhá operace už má trochu vyšší morbiditu, ale pořád přijatelnou. Mortalita je také přijatelná. A kontraindikace v té jeho sérii asi 200 pacientů byla 25 procent. A podívejme se, jaké byly příčiny. Nedostatečný volum byl jenom 4 procenta čili je vidět, že ta embolizace porty je velmi účinná metoda. A z těch 25 procent 88 procent byla progrese nádorového onemocnění, přestože většina měla intervalovou chemoterapii. Čili zase by to byli pacienti, kteří by pravděpodobně neměli benefit. A jenom tady tím jsem chtěl demonstrovat, že my jsme spokojeni se současnou úrovní té hypertrofie, která je navozena tou embolizací porty. Nešli jsme cestou aplikace kmenových buněk jako plzeňské pracoviště. A neměli jsme v podstatě potřebu provádět ALLPS. Co je velice zajímavé u těch etapových operací, tu první etapovou operaci je možné spojit s resekcí primárního nádoru. Velice stručně kazuistika. Synchronní karcinom sigmatu, T3 N1 M1. Tam byly metastázy v pravém laloku. A pak tam byla metastáza, která byla popsána ve IV. segmentu, ale peroperačně se zjistilo, že byla spíše na rozhraní IV. segmentu a III. segmentu. Proběhla multidisciplinární komise, proběhla chemoterapie, bioterapie s regresí. Proběhla CT volumetrie, která zjistila, že remnant liver by byl jenom 21 procent. Byla to dáma, která neměla játra úplně ideální. Čili etapová operace byla jasně indikovaná. V první etapě jsme provedli laparoskopickou levostrannou hemikolektomii. Provedli jsme resekci metastázy, která nebyla jen ve IV. segmentu, ale zasahovala i do té trojky. Podvázali jsme pravou větev porty, využili jsme toho zákroku. A ve 2. etapě, předtím jsme samozřejmě provedli tu intervalovou chemoterapii po dohodě s odesílajícím onkologem. Provedli jsme CT volumetrii, která ukázala zajímavý nárůst. To jsou hodnoty remnant liver v případě pravostranné hemihepatektomie a v případě rozšířené pravostranné hemihepatektomie, kdybychom brali celý IV. segment. Při té 2. etapě, kterou jsme prováděli klasickým otevřeným způsobem, jsme zjistili, že ta pravostranná hemihepatektomie je dostačující zákrok. Pacientka to naprosto zvládla, bez problémů. Takže výhoda té odložené operace pro nás je, že se často dá u synchronních metastazujících kolorektálních karcinomů spojit právě s tímto zákrokem na tom ohybu.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.