Bevacizumab v první linii terapie metastatického kolorektálního karcinomu s režimy FOLFOX nebo XELOX

Přednáška zazněla v rámci bloku Systémová protinádorová léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech 2015 a představuje data z velké analýzy z českého registru CORECT, která ukazují,  že režimy XELOX a FOLFOX v kombinaci s bevacizumabem jsou ekvivalentní v první linii léčby mCRC. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové, já mám tady další prezentaci, která vychází z registru CORECT. Je to kolaborativní studie, ve které jsme srovnávali účinnost bevacizumabu v kombinaci s režimy FOLFOX a XELOX. Motivací k té studii byly výsledky práce, respektive jedné subanalýzy, která byla publikována nebo prezentována Cassidym, ve které se prokázalo, že zatímco chemoterapie XELOX a bevacizumab je signifikantně lepší ve srovnání s XELOXEM samotným, tak v té registrační studii superiority FOLFOX plus bevacizumab nad FOLFOXEM samotným dosaženo nebylo. Tento slide je skoro až bych řekl napůl ilegální, protože ta studie se víceméně nikde neprezentuje, na internetu se už v podstatě nedá najít, a já jsem měl problém tento slide sehnat, protože jsem tu svoji původní prezentaci z roku 2009 někde ztratil a teď už to fakt z toho internetu vesměs stáhli, protože nikdy tato analýza dále publikována nebyla. Co bylo publikováno, je, že v roce 2011 v nějakém dopočtu nebo finálních výsledcích té studie, bylo provedeno srovnání mezi FOLFOX bevacizumab a XELOX bevacizumab a vyšlo to stejné. Byla to retrospektivní studie založená na registru CORECT a brali jsme jenom pacienty léčené chemoterapií XELOX nebo FOLFOX v kombinaci s bevacizumabem, a to jenom v první linii. Měli jsme celkem slušný soubor 2191 pacientů, z toho zhruba 55 % léčeno FOLFOXEM, 44 % léčeno XELOXEM. Doba sledování byla 15,9 měsíce, čili celkem reprezentativní soubor. Co se týče ukazatelů vstupních, tak prokázal se statisticky významný rozdíl v procentu pacientů, kteří měli metastatické onemocnění již v době diagnózy. U pacientů léčených XELOXEM bylo to procento malinko nižší. A co se také prokázalo, ale asi klinicky to není příliš hodnotitelné, je tam trošku posun mezi PS 0 a 1. Zdá se, že ti pacienti na XELOXU by mohli být o něco "lepší". Celkové přežití a doba do progrese jsou shrnuty na tomto slidu. V podstatě se nám nepodařilo prokázat superioritu ani jedné kombinace. Vychází to stejně, a jak říkal přede mnou doktor Kiss, ty výsledky jsou poměrně velmi příznivé ve srovnání s registračními studiemi. Doba do progrese je 11,4, respektive 11,5, měsíce. Celkové přežití dosahuje kolem 30 měsíců. Dělali jsme pak poměrně rozsáhlou analýzu podskupin, zda pro některou z nich ten XELOX je lepší. V podstatě se nám nepodařilo prokázat superioritu ani v jednom tom klinicky významném parametru, tzn. stádium nemetastatické v době diagnózy, pacienti s nebo bez neoadjuvantní chemoterapie, pacienti podle mutace KRAS, celý RAS tam samozřejmě zatím ještě není. A co se týče multivariantní analýzy toho, jaká jsou data pro celkové přežití, primárně metastatické onemocnění a počet metastatických lokalizací vyšly jako signifikantní prediktory přežití. Ale režim chemoterapie ne, což je asi překvapivé podle toho, co jsem vám ukázal předtím. Závažná toxicita nebyla zaznamenána v nějakém excesu ani v jednom rameni. Gastrointestinální perforace nastala u třech pacientů, shodou okolností všech na režimu FOLFOX, ale ten počet je příliš nízký na to, aby se to dalo nějak dále analyzovat. Já se teď v diskuzi trošku zmíním o farmakoekonomice. Toto je studie myslím z roku 2009 ze tří evropských zemí, Velká Británie, Německo a Belgie. Jsou tam různé režimy. První je XELOX, ten první sloupeček. A FOLFOXY jsou světlemodrý a sytě modrý, čili poslední dva. Ve všech těch třech zemích vyplývá, že XELOX je kombinace levnější, do toho samozřejmě jsou započítány i náklady na žilní katetr. My máme farmakoekonomickou analýzu publikovanou i z České republiky, jako párové srovnání, kde vidíte, že signifikantní rozdíl v ceně těch nákladů na režim po započítání ceny žilního portu nebyl, ale trend byl ve prospěch XELOX. Otázka je, proč se ten XELOX nepoužívá více. Těžko říct, někteří onkologové nejsou úplně schopni bych řekl zvládnout potenciální toxicitu kapecitabinu. Co se týče té ceny, tak zřejmě ta bude ještě dneska nižší, protože kapecitabin už máme i generický. Samozřejmě důvodem k řešení těchto pacientů pomocí infuzního fluorouracilu může být i úvaha o použití EGFR protilátek v první linii, protože ty s kapecitabinem zdá se nejdou, nebo aspoň se věří, že nejdou. Ty důkazy nejsou úplně jednoznačné. Závěrem z naší studie vyplývá, že režimy XELOX a FOLFOX jsou ekvivalentní pro použití s monoklonální protilátkou bevacizumab. Nejvýznamnějším prediktorem, ne moc překvapivě, byl počet metastatických lokalizací, jak pro PFS, tak pro OS. A pro OS to byla ještě i přítomnost metastatického onemocnění v době diagnózy, čili synchronní metastázy mají horší prognózu než metachronní. Já vám děkuji za pozornost a podobně jako doktor Kiss bych rád poděkoval vedoucím komplexních onkologických center za zpřístupnění dat a samozřejmě lékařům, kteří ta data zadali a analytikům za chyby. Díky.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Související články

Pacienti s metastatickým kolorektálním karcinomem mohou být vyléčeni, pokud je dosaženo R0 resekce a nebo dojde k likvidaci metastázy jinou kurativní metodou. Chemoterapie může vést ke zmenšení metastáz a navození sekundární resekability původně neresekabilního či hraničně resekabilního onemocnění. Nejvíce studií je zaměřeno na pacienty s jaterními metastázami a všichni tito pacienti by měli projít mezioborovou indikační komisí. 

Přednáška se zamýšlí nad postavením cílené léčby u kolorektálního karcinomu a podává výčet situací, kdy není biologická léčba indikována. Dále přednášející seznamuje s analýzami ze studií TRIBE, PRODIGE 20, AVEX, CALGB/SWOG 8045, které byly publikovány na letošním ASCO. Data ze studií doplňují data z registru CORECT.

Kazuistika, která zazněla v závěrečném bloku Pracovního setkání onkologů a chirurgů, demonstruje, že v léčbě karcinomu rekta jde o léčbu multimodální.