Kompletní neoadjuvantní terapie lokálně pokročilého karcinomu rekta. Kazuistika

Kazuistika, která zazněla v závěrečném bloku Pracovního setkání onkologů a chirurgů, demonstruje, že v léčbě karcinomu rekta jde o léčbu multimodální. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

V kazuistice bych chtěl demonstrovat, že v léčbě karcinomu rekta jde o léčbu multimodální, používáme dominantně chirurgickou a onkochirurgickou léčbu, jedinou s kurativním zásahem, a kombinace chemoterapie a radioterapie. A také je to léčba sekvenční, kde to musíme nějakým rozumným způsobem naskládat za sebou, aby ten výsledek byl co nejlepší. Obvykle používáme neoadjuvantní chemoradioterapii, operaci a následnou adjuvantní chemoterapii, abychom tou adjuvantní chemoterapií zničili nějaké zbytkové jádrové onemocnění, o kterém předpokládáme, že tam je. V našem konkrétním případě jde o ženu, čtyřicátý sedmý ročník, která byla operována pro subileosní stav, po dvou měsících bolestí pánve, občasné enterorhagie a co je zajímavé, měla píštěle na hýždi, které vedly do tumoru, který byl v pánvi, rozsáhlý. TRUS prokázal mimořádně rozsáhlý tumor, ten byl hodnocený jako T4. Totéž potom bylo na magnetické rezonanci. A byla tam popsána ta píštěl. A stáli jsme před otázkou, jak tuto pacientku léčit. Klasicky, odlehčovací stomie, neoadjuvantní chemoradioterapie (tu stomii měla pro ten subileosní stav), a nebo odlehčovací stomie, podat neoadjuvantní chemoterapii (vzhledem k tomu, že tumor byl abscedovaný, byl tam zánět, vysoké zánětlivé markery, tumor byl velmi rozsáhlý) a následně chemoradioterapii - a pak operaci. Ten druhý postup je nestandardní, nicméně byl testovaný studií druhé fáze, která byla publikována letos na jaře. Tam v podstatě Američané zahrnovali klasické tumory rekta, nemusely mít ani pozitivní uzliny, byly to T3, T4. S tím, že byla podána chemoterapie, osmkrát FOLFOX 6, což je klasická, taková agresivnější chemoterapie, kterou používáme v adjuvanci u rizikových pacientů. Následně proběhla chemoradioterapie. A primárním cílem této studie bylo zjistit, jaký bude počet kompletních remisí takto agresivní neoadjuvantní léčbou. Do té studie bylo zařazeno nějakých třicet šest pacientů, ve výsledku u třetiny pacientů bylo dosaženo patologické kompletní remise. Ne každá pohádka končí tak dobře. U té naší pacientky jsme podali chemoterapii pětkrát XELOX, s tím, že je zajímavé, že už po první chemoterapii se subjektivní pocity pacientky výrazně zlepšily, ustoupily bolesti v pánvi a zhojila se píštěl. Předpokládali jsme, že bude velká regrese. Po pátém cyklu té chemoterapie se objevila hematologická toxicita a z obavy, abychom mohli následně podat kompletní chemoradioterapii, jsme už další systémovou chemoterapii s oxaliplatinou nepodávali a pacientka byla léčena neoadjuvantní chemoradioterapií s kapecitabinem. Obvyklou dávkou záření. Výsledek byl bohužel ten, že došlo sice k regresi tumoru, ale pouze částečné a ta pacientka je stále hodnocena jako inoperabilní. Je otázka, co dál s touto pacientkou dělat. Protože je to pacientka nemetastatická, s rozsáhlým tumorem v pánvi, ale tyto pacienty vídáme. Jestli podat nějakou udržovací chemoterapii, nebo ji pouze sledovat, nebo podat nějaký další intenzivní režim chemoterapie, tentokrát s irinotekanem, a věřit, že onemocnění, které je doposud chemorezistentní, na oxaliplatinu, chemorezistentní na fluoropyrimidin a radiorezistentní, tak že přece jenom dojde k určité regresi a pacientka bude operovaná. A v tom případě, pokud podáme takto kompletně celou léčbu, tak co budeme dělat, až bude mít metastázy - to v podstatě vystřílíme veškeré střelivo už v době, kdy má pouze lokálně pokročilé onemocnění. S pacientkou se doposud domlouváme na šetrné chemoterapii s kapecitabinem, s tím, že uděláme vyšetření po nějakých třech měsících a uvidíme, jestli se efekt radioterapie ještě lépe neprojeví. Chtěl bych říct, že tato pacientka byla diskutována a projednávána na indikační komisi při I. chirurgické klinice Fakultní nemocnice u svaté Anny. Ta komise se schází každé úterý odpoledne ve dvě hodiny. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 11. března 2011 v sekci Epidemiologie, patologie, diagnostika a léčba  kolorektálního karcinomu. Hepatocelulární karcinom.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 11. března 2011 v sekci Epidemiologie, patologie, diagnostika a léčba  kolorektálního karcinomu. Hepatocelulární karcinom.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 11. března 2011 v sekci Biologická  léčba  kolorektálního karcinomu.