Indikace neoadjuvance CA - Úloha multioborové komise

Diskuse o úloze multioborové komise v indikaci neoadjuvantní léčby kolorektálního karcinomu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Pokud jsme si řekli, že ta komise je úplně zásadní pro stanovení toho postupu, kde je úplně klíčové napřed mít toho pacienta dobře odstageovaného a na tom samozřejmě závisí volba těch dalších indikací, jak postupovat a samozřejmě pokud jsme nyní diskutovali o stagingu a restagingu, tak si myslím, že nyní budeme diskutovat. Jsem rád, že dorazil pan profesor Šlampa a myslím, že pan doktor Burkoň je také rád, že dorazil pan profesor Šlampa. (smích) Teď se něco stalo, nějak mi to nepracuje (problémy s prezentací). Tak já to zkusím. My jsme si všichni zvykli, že je nutné ten život prostě nějak simplifikovat, takže už jsme si zvykli, že metastazující kolorektální karcinom simplifikujeme na resekabilní jasně, na potenciálně resekabilní po indukční léčbě a na nikdy neresekabilní. Samozřejmě "nikdy" v uvozovkách, protože i v té skupině nikdy neresekabilních se člověk může občas dočkat dobrého překvapení. Samozřejmě ty pomůcky jsou dobré. Asi jsme všichni viděli nějaký western, myslím si, že tyto pány známe a když jsem to viděl poprvé, tak se mi to moc líbilo, tak jsem si dovolil zde, není to můj nápad. Čili řekli jsme, že existují tumory ve velmi včasném stádiu, pak tumory s dobrou prognózou a se špatnou prognózou, tumory pokročilé. Tak to nejsou ale všechny jediné faktory. Samozřejmě ta léčba je daleko složitější a vstupují tam do toho další, jeden z nových ukazatelů se ukazuje extramurální vaskulární invaze, kde je prokázáno, že to jsou tumory, pokud se ta invaze prokáže, tak jsou ti pacienti velmi ohrožení metastazováním a kde se primárně diskutuje o tom, že tito pacienti by neměli mít systémovou chemoterapii nebo dokonce někteří jsou ještě dál a doporučují v rámci neoadjuvance používat systémovou chemobioterapii. Ale jsou samozřejmě faktory: velikost nádoru, již jsme se bavili o tom, že to je pro chirurga vzhledem k další eventuální chirurgické léčbě docela důležitý faktor, lokalizace tumoru, je úplně zcela rozhodující, jestli se tumor šíří dozadu, kde je relativně volný prostor, pokud samozřejmě infiltruje presakrální fascii a sacrum. Ale je to úplně jinak samozřejmě, pokud se tumor šíří dopředu směrem do semenných váčků, do prostaty, u žen do vaginy, do rektovaginálního septa, tak je samozřejmě ta lokalizace méně šťastná. A samozřejmě, už jsem se o tom také zmínil, ta velikost mezorekta je úplně rozhodující o tom, jak se chirurgovi povede provést intaktně odstranění celého mezorekta, aniž by poničil tu mezorektální fascii a není to úplně jednoduché u pacientů, kteří jsou obézní, mají malou pánev muži a mají to mezorektum objemné, není to jednoduché. Cirkumferenční okraj, o tom jsem se zmínil, tam jen takové malé připomenutí, že se nejedná jen, jestli ten tumor se šíří do vzdálenosti k té mezorektální fascii, která je 1 mm a menší, to už je pozitivita, ale týká se to i uzlinových metastáz. Bavili jsme se o tom, že ve velmi včasném stádiu není nutné uvažovat o neoadjuvanci, ve velmi včasném stádiu je nutné zvážit chirurgický zákrok, buďto zde na resekci s totání mezorektální excizí, v ideálním případě je to ta Organ-sparing chirurgie, kdy se dělá jen ta lokální excize. Včasné stádium je takové stádium, kde stačí samotná chirurgická resekce s totální mezorektální excizcí. Nádory rekta mají tendenci lokálně recidivovat, mají tendenci metastázovat, to tu několikrát zaznělo, a u těchto pacientů je prokázáno, že pokud se provede exaktně chirurgický zákrok, tak to procento lokální recidivy je velice nízké a není potřeba u těchto pacientů dělat neoadjuvatní léčbu. Podmínkou samozřejmě je, aby nebyla pozitivní ta mezorektální fascie, aby nebyla postižena. Samozřejmě jsme se bavili o tom, že ne vždy ten staging, i když je opravdu velice přesný, tak se můžeme někdy dočkat nepříznivého překvapení a můžeme zjistit na základě resekátu, že to tak nebylo a že tam je pozitivní resekční linie a že jsou tam i uzliny, které dříve nebyly odstageovány a v tomto případě samozřejmě výsledkem toho resekátu je, že zasedá ta komise multidisciplinární a uvažuje o případné indikaci, jakou adjuvantní léčbu, zda chemoterapii nebo radioterapii. Nyní se tedy dostáváme do stádií dvou, do toho stádia ugly a do toho stádia pokročilého, kdy tedy jednoznačně nevystačíme jen s tím chirurgickým zákrokem, respektive kdybychom prováděli jen chirurgický zákrok, tak ti pacienti by měli velmi špatné výsledky, a to nejen co se týká té lokální rekurence, ale i metastáz. A máme tedy samozřejmě k dispozici několik modalit v rámci neoadjuvance, máme určitá doporučení, kde mezi ty špatné nádory patří i T2 u nízkých rekt a samozřejmě všechna tedy stádia kromě a, to znamená T3b,c,d i u těch rekt středních a stále se snažíme chovat relativně k tomu orální rektu, to ještě nepovažujeme za takový příznak prognosticky špatný. Tady samozřejmě v rámci té komise diskutujeme o 2 modalitách, diskutujeme o short-course radioterapii s následnou chirurgickou léčbou a nebo tedy o dlouhodobé radiochemoterapii s následnou chirurgickou resekcí s totální mezorektální excizí. Pavle, prosím tě, mohl bys to okomentovat? Kolik mám času? Kolik si řekneš. (pouštění prezentace) Můžete to tam dát tedy? Prosím tě, pojďme se nyní zaměřit jen na pacienty s tím středním rizikem. Dobře. Ale tady padla otázka, zda dlouhodobá neoadjuvance čili dlouhodobá radioterapie nebo krátká radioterapie. U těch pacientů s tím středním rizikem. Se středním rizikem. Pokud je tam jasná operabilita, tak můžeme opravdu indikovat 5x5 grayů čili zkrácenou radioterapii. Pokud je tam pokročilejší nález nebo nejasný nález, tak raději dlouhodobou nebo pětitýdenní radioterapii, eventuálně i s chemoterapií. Ale u těchto středních rizik je otázkou, zda nepoužít jen i samostatnou chirurgii. Ten postup by mohl být i individuální, ale většinou se přikláníme k neoadjuvantní readioterapii. Já bych ještě, tam to bude dále shrnuto, já jako chirurg bych se klonil k tomu, aby ti pacienti měli neoadjuvatní léčbu a abychom tedy společeně v rámci komise opravdu využívali to, co jsme dříve trošičku opustili a to je k tomu 5x5 grayů s následnou chirurgickou léčbou, protože většinou u těchto pacientů nepotřebujeme k provedení R0 resekce žádný downsizing a žádný downstaging. Tady, jak říkal pan profesor Šlampa, u toho vysokého rekta opravdu někdy můžeme ve stádiích T3a, T3b i zvážit primární chirurgii, ale opravdu jen u vysokého rekta. A samozřejmě dostáváme se k těm nejhorším nádorům, kde tedy opravdu chirurg v podstatě není schopen nabídnout primárně pacientům R0 resekci, kde by opravdu chirurg neměl primárně indikovat operaci, pokud ten pacient je schopen nějaké onkologické léčby. Jsou to všichni pacienti s pozitivní mezorektální infiltrací fascie a jsou to samozřejmě pacienti, kteří jsou ve stádiu 4a, 4b a pacienti, kteří mají na CT břicha pozitivitu laterálních uzlin. Tam samozřejmě asi je otázka na pana profesora Šlampu, protože ne všichni pacienti dají radiochemoterapii pro toxicitu. Jak postupovat tedy u některých pacientů geriatrických a zde tedy ty guidelines ESMO doporučují zvážit short-course s tím klasickým odstupem? Takže, Pavle, prosím tě, byl bych rád, kdybys okomentoval svůj pohled na věc. V současné době se vede poměrně dost široká diskuse, co je vlastně lepší a kdy použít protrahovanou radioterapii, tu pětitýdenní anebo jednotýdenní ozáření. Ty pohledy jsou různé a dnes celá ta indikace těchto 2 metod je někdy jasná. Tady padla otázka u těch starších pacientů - jakou radioterapii použít. Já se přesunu na své obrázky. Pokud u tohoto staršího člověka chceme zvýšit šanci na lokální kontrolu, tak zařadíme radioterapii. Dlouhodobá radioterapie, zvláště s chemoterapií, je pro toho starého člověka zatíženého různými komorbiditami, tak je to s rizikem poměrně závažných akutních reakcí vedlejších účinků léčby. Takže ta zkrácená 5x5 grayů radioterapie je pro tohoto člověka takovým výběrem celkem optimálního ozáření, ovšem i zde musíme zvážit, jestli to riziko perioperačních a pooperačních komplikací, akutních komplikací v důsledku radioterapie, jestli je to přínosem. U těch starých pacientů jsou 2 možnosti. Standardem je 5x5 grayů a ihned následující operace čili do 3, maximálně 5ti, dnů operovat, to je standardní metoda pro toto ozáření, které je ověřeno randomizovanými studiemi. Další metoda je 5x5 grayů a vyčkat efektu ozáření, to znamená těch 5,6 týdnů a teprve poté operovat. Tento způsob neoadjuvantní radioterapie není standardní, nepokládá se zatím za standardní metodu, neboť nejsou ukončeny ještě randomizované studie. Nicméně řada pracovišť, i naše pracoviště, toto ozáření a tuto metodu používá v individuálních případech, kdy zvažujeme zvláště s ohledem na toho člověka i tuto možnost, abychom mu nabídli tu šanci zmenšení nádoru a třeba i operačně záchovnou operaci, záchovný výkon, na switch. Takže my tento způsob ozáření provádíme, ale ne standardně, ne u všech, jen ve vybraných případech. Takže 5x5 buď okamžitá operace, ten standard. A "nestandard" v uvozovkách je 5x5 a vyčkat těch 6 týdnů, protože to je otázka efektu ozáření. Ten efekt ozáření musí doběhnout a za těch 6 týdnů dojde ke zmenšení nádoru, kdežto při 5x5 a okamžité operaci k tomu zmenšení nedochází. Já bych jenom zdůraznil tu myšlenku standard-nestandard. Aby nezapadlo toto - že máme 2 kvalitativně odlišné situace. Na jedné straně máme tedy pacienta, který je resekabilní, R0 resekce, ale kdy víme, že pokud nebude předoperačně ozářen, tak bude mít 3x větší pravděpodobnost lokální recidivy, v tom případě platí tedy 5x5 grayů s následnou operací. Ale poté máme pacienty, u kterých víme, že když je zoperujeme ve stádiu T4, tak jim prostě necháme část toho tumoru a bude velice brzy recidiva. Čili byť je to nestandardní, dosud, tak my velmi vítáme, že tedy pracoviště radiační terapie pod vedením profesora Šlampy na Masarykově onkologickém ústavu, nám umožňuje a těm klientům dělat ten výkon, který zatím není standardní, ale kde opravdu potřebujeme, aby došlo k nějakému zmenšení toho nádoru a k tomu právě potřebujeme ten 6ti týdenní odstup. Já ještě dodám, my tento postup děláme i u mladších nemocných, třeba u nemocných, kteří mají výborný nebo výbornou odpověď na systémovou léčbu pro diseminaci třeba do jater, kdy třeba zareaguje tak perfektně, že vymizí i jaterní metastázy, ale je nutno tedy pokračovat dále, třeba v biologické léčbě nebo chemoterapii, tak tam se rozhodujeme pro tento způsob ozáření také čili 5x5 a počkat těch 6 týdnů a operovat s tím odstupem. To je takový zvláštní případ, to jsme měli v poslední době jednoho pacienta takto řešeného a velice úspěšně. Já bych jen před další pauzou, kterou všichni nutně potřebujeme, aby se tu dalo dýchat, tak bych udělat jen shrnutí a poprosím pana profesora Šlampu, jestli on tedy jako odborník nejvíce povolaný, tady s tímto postupem souhlasil. Čili Take home message. Velmi včasné stádium je nutné zvážit tedy, jestli provedeme standardní resekční zákrok a nebo zda u některých velmi včasných, u těch opravdu s tou nejlepší prognózou, je možné udělat lokální excizi jako Organ-sparing chirurgie. Pak máme včasné stádium, to jsou ty dobré nádory, většinou T1, T2 u středního a orálního rekta, nepatří tam distální rektum, kde tedy podle všech dostupných informací a dat stačí samotná chirurgie bez pomoci neoadjuvance. Pak máme tedy, tam kde jsou ti pacienti opravdu, kteří by bez neoadjuvance dosáhli mnohem horších výsledků, to jsou ti pacienti se středním rizikem, to je většina distálních rekt, opravdu těch distálních, byť to jsou třeba N0, a samozřejmě skoro všechny T3, platí to pro střední rektum, je možné z toho vyčlenit některé pacienty s tím orálním rektem, ale kde samotná chirurgie nestačí a kde tedy pravděpodobně primárně, Pavle, nabídneme short-course 5x5 grayů s následnou operací. A u pacientů, kteří budou mít ale nějaká rizika, eventuálně pokud tam bude naléhavé podezření, že tam jsou uzliny postižené ve stádiu N2, tak je možná na zvážení, pokud jsou to mladí pacienti rizikoví, tak je možná, nevím, jestli se mnou budeš souhlasit, možná diskuse v rámci komise, zda jim nenabídnout tedy radiochemoterapii. Já bych ještě k tomuto textu, já bych zde doplnil, protože to už je poměrně pokročilejší onemocnění, tak tady, pokud bychom použili 5x5, tak raději vyčkat těch 5,6 týdnů k efektu toho ozáření. Anebo použít tedy dlouhodobou protonovou chemoradioterapii. Naprostá shoda. Je vidět, že je opravdu nutné to individuálně posuzovat, neexistuje prostě nějaká tabulka, kde by se všichni ti pacienti dostali a natlačili se do ní. A pak jsou samozřejmě pokročilí a tam je opravdu nutné si uvědomit to, že my nejsme schopni chirurgickým zákrokem nabídnout těm pacientům R0 resekci. Tam je opravdu nutné najít nějakou možnost, buďto jim tedy nabídnout tu radiochemoterapii, anebo tedy nestandardní protokol 5x5 grayů s následným odstupem 6ti týdnů. To je skupina pacientů, u kterých pokud nedojde k downsizingu, downstagingu, tak my nejsme jim schopni nabídnout R0 resekci. A, Pavle, pokud to chceš okomentovat nějak, budu rád, ale pak předáme s kazuistikou další slovo panu primáři Kissovi. Já se rychle podívám. Tady souhlasím, to znamená ta dlouhodobá chemoradioterapie, ale nyní, nevím, jestli jste to již zde diskutovali anebo to bude v tom dalším bloku, pokud je operace po neoadjuvantní chemoradioterapii a je pozitivní resekce, to už jste probírali? To přijde!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.